1肺康复,膈肌起搏器应用

适应症与禁忌症
适应症
COPD 支气管哮喘
禁忌症
气胸 胸膜粘连增厚 活动性肺结核
呼吸机诱导的膈肌功能不全
（VIDD） 呼吸衰竭 肺心病 肺动脉高压
尘肺
中枢神经系统疾病 顽固性呃逆
适用科室
呼吸科 ICU 神经内科
康复科
急诊科：急救
呼吸内科 应用举例
-COPD
急性期：改善呼吸困难 稳定期：改善呼吸困难，增强运动耐 力，减少复发
神经肌肉电刺激
为严重活动受限而无 法进行运动锻炼的患 者提供选择
股四头肌电刺激
呼吸锻炼
• 体外膈肌起搏器应用 • 缩唇呼吸
• 腹式呼吸训练
• 呼吸肌训练
膈肌 呼吸动力之源
呼吸肌是呼吸动力，其中膈肌是最重要的 呼吸肌。
膈肌移动1cm,肺通气量增加约350ml 占静息呼吸的75%-80% 但耗氧量占比＜20%
Puhan MA, Gimeno-Santos E,et al. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Oct 5;(10):CD005305.
呼吸康复的适用范围
阻塞性疾病 慢性阻塞性肺疾病 支气管哮喘 支气管扩张 囊性纤维病 限制性疾病 间质性肺病 间质性纤维化 职业性或环境性肺疾病 肉样瘤病（伯克氏病）
膈肌发生废用性萎缩的速度是其他骨骼 肌的8倍[1]
参考文献： [1] Thomason DB, Biggs RB, Booth FW. Protein metabolism and beta-myosin Heavy chain mRNA in unweighted soleus muscle. Am J Physio l. 1989, 257:300-305.
--ATS/ERS 肺康复声明2013
肺康复的时机
AECOPD住院后尽快开始肺康复
“AECOPD住院期间进行肺康复，可 减少医疗护理、再入院率和死亡率。” “肺康复对于AECOPD是一种安全有 效的治疗。” “肺康复的最佳开始时间还需验证。”
--ATS/ERS 肺康复声明2013
呼吸康复治疗的重要指南
肺心病惠性期
慢支并感染
哮喘并感染
支气管炎 支扩并感染 支气管肺炎 气胸并感染 总 计
35（34.65%） 51（50.5%） 15（14.85%）
参考文献： [25]侯秀兰．体外膈肌起搏器治疗促进排痰的临床研究[J]．医师进修杂志，1995，18(11): 28-29
EDP减少机械通气做功，提高肺 [26] 顺应性
参考文献： [25]侯秀兰．体外膈肌起搏器治疗促进排痰的临床研究[J]．医师进修杂志，1995，18(11): 28-29
EDP对支气管哮喘的效果[27]
注：EDP 30min，Qd×20
参考文献： [27]任波，蒋燕．体外膈肌起搏对20例支气管哮喘疗效观察[J]．吉林医学，1993，14(3):182
作用机理
EDP
体外电极
刺激膈神经 膈肌规律收缩、 移动↑ 通气量↑
促进CO2排出
〃改善相关呼吸道症状
〃膈肌功能改善
六增一降
膈肌移动度 膈肌血流量 膈肌肌纤维 膈肌肌力 膈肌耐力 膈肌耗氧量
肺动脉压降低
EDP可改善通气功能[23]
EDP对通气功能的影响
(n＝41，COPD缓解期)
VT
VE
VC
MVVwenku.baidu.com
电镜下COPD患者膈肌中的 正常肌节（A）和损伤肌节（B）
呼吸康复重在膈肌功能康复
膈肌功能锻炼可显著改善呼吸 功能
膈肌移动度增加 PaCO2下降
肺功能指标改善：VT、VE、VC、MVV、FEV%、
FEV1/FVC*
促进排痰
VT：潮气量 VE:每分钟通气量 VC:肺活量 MVV：最大通气量 FVC :用力肺活量 FEV1：第1秒用力肺活量
ACCP / AACVPR肺康复指南 2007
AECOPD住院后进行肺康复可降低再入院率
5项研究，合计250例患者。其中一项试验经过25周的中期随访，发现肺康 复使再入院率至少下降了42% (总OR值 0.22; 95% CI ，0.08-0.58; I2=51%)，其他试验的降低幅度低于该数据。
肺康复治疗 膈肌起搏器临床应用
自贡市中医医院 卢家泉
• 肺康复治疗定义。 • 肺康复治疗目标、时机、疗效。 • 肺康复治疗具体内容。
（体外膈肌起搏器治疗）
肺康复的定义
肺康复是一种循证的、多学科的、针对有症状和日常活动减少的慢 性呼吸疾病患者的综合干预措施。在患者个体化治疗中加入肺康复，
旨在通过稳定或逆转疾病的系统损害来减轻症状、优化功能状态、
康复治疗的内容
•运动锻炼
•呼吸锻炼
•健康教育
•营养支持
•社会心理支持
•氧疗 •无创正压通气
运动锻炼
运动锻炼是呼吸康复的重要组成部分
外周骨骼肌功能下降是COPD的主要表现之一，常始于疾病的早期，将进一步
限制患者的活动能力，使预后更差
包括强度锻炼、耐力锻炼（步行、跑台、踏车等）、上肢锻炼 和经皮神经肌肉电刺激等。
膈肌起搏器发展历程
• • • •
无创 10多万病例
体积大，应用不便
可能导致膈肌疲劳
中山大学主导研发的第一代 体外膈肌起搏器(EDP)诞生
2014年
第二代EDP问世 （戴福伦TM）
1987年
•
解决便携性及膈肌疲劳难题
1965年
美国格林教授发明植入式膈肌起搏器(IDP)
•
• • •
主要应用于瘫痪呼吸肌麻痹、顽固性呃逆及先 天性中枢性低通气综合症的患者 手术费用昂贵：10万美元/台 应用有限：美国成人1000例，儿童400例 风险：感染、膈神经损伤、瘢痕压迫、电线电 极板接连失效
增加参与度、减少卫生保健费用。全面的肺康复项目包括患者评估、 运动训练、健康教育和心理社会支持。
这个定义重点关注肺康复的3个重要特征： 多学科、个体化、关注生理和社会功能
--ATS/ERS 肺康复声明2006
临床医学 vs 康复医学
临床医学
关注焦点 疾病
康复医学
患者
解决问题
目的
死不死
去除病因，治愈疾病
参考文献： [8] Hermans G1, Agten A，et al.Increased duration of mechanical ventilation is associated with decreased diaphragmatic force: a prospective observational study.Crit Care. 2010;14(4):R127. doi: 10.1186/cc9094. Epub 2010 Jul 1.
COPD患者存在不同程度的膈 肌损伤
膈肌肌球蛋白减少30％（轻、中度）
[9]
膈肌肌纤维横截面积减少40
％～60％
（重度）[10]
膈肌肌节断裂，Z线消失，肌丝错 位和连接蛋白丢失；出现内核及 小角纤维；纤维中胶原蛋白沉积 增多、线粒体异常（巨大、大量 嵴减少、絮状、髓样及空泡样变）
（中、重度）[11,12]
好不好
残留功能的最大发挥 •提高 “三力”（肌力、耐力、自理能 力） •促进“三返”（重返家庭、生活、工作 ）
手段 评定重点
药物 手术 通过生理、生化功能的评定 以查找病因，明确诊断
运动、物理治疗、作业治疗和言语治疗 等 通过功能水平及能力的评定以明确功能 障碍部位和程度
患者的生活质量是终极目标， 仅有临床医学是不够的！ 4
用法：1天一次，30分钟/次，一般20天 可见较明显的效果。
呼吸内科 应用举例
-哮喘
急性发作期
典型病例
缓解喘促，哮鸣音明显减少 有助于激素减量
*
可作为对氨茶碱不能耐受患者的潜在替 * 体外膈肌起搏治疗，每次30分钟
代方案 缓解期 减少发作频次 用法：一天两次（建议睡前做一次），30 分钟/次
毛某，女，26岁。支气管哮喘史2 年，反复发作且时常呈哮喘持续 状态，常规治疗可短期缓解病情 ，劳动能力明显受限。于中山一 院治疗9个月后仍不能控制并时有 加重，需长期依赖皮质激素。 ，每日1～2次，共治疗41次，逐 渐将皮质激素减量以至停药，哮 喘三个月未再发作，病情稳定。
呼吸内科 应用举例
-急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
FVC(2575)%
FEV1
治疗 541±1 9305±26 1650± 23147±4 325±112 731± 35 85 125 070 72 前
治疗 623±1 10880±2 1792± 27664±4 366±115 804± 47 705 130 150 75 后
P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.05 ＜ 0.01
机械通气可导致膈肌废用 性萎缩
20%-25%机械通气患者出现撤机困难或延迟 [2]。
VIDD是导致脱机失败的一个重要原因。控制通气 后：
膈肌收缩力下降：MV12h后，下降18%;18h后， 下降48%[3] 膈肌萎缩： --MV18-69h后，慢收缩纤维和快收缩纤维的横截面 积分别下降57%和53%[4] --肌纤维蛋白合成减少，分解增加[5,6]
（2007）
（2013）
肺康复的效果
2.肺康复可改善COPD患者的呼吸困难（推荐级别1A） 3.肺康复可改善COPD患者的HRQOL（健康相关的生活质量） （推荐级别1A）
ACCP / AACVPR肺康复指南 2007
肺康复的效果
4.肺康复可减少COPD患者的住院天数及其他医疗手段的应用（推荐级别 2B） 7.COPD患者应用综合性肺康复方案可获得心理社会方面的益处（推荐级 别2B）如减压、改善认知功能、减少焦虑和抑郁症状、提高患者对疾病 的积极结果的感受。
参考文献： [23]陈家良，谢秉煦．体外膈肌起搏对慢性阻塞性肺病通气功能康复治疗观察[J]．新医学，1989，20(4):185-186
EDP可增加6分钟行走距 [24] 离
（m） COPD患者 EDP 30 min，每天一次 2周后分继、停治组
注： 两组每个时间点与上一时间点比较：p <0.05
Puhan MA, Gimeno-Santos E,et al. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Oct 5;(10):CD005305.
AECOPD住院后进行肺康复可降低死亡率
3项研究，合计110例患者。结果表明，死亡率降低至少16% (OR 0.28; 95% CI，0.10-0.84)
1. 促进CO2排出
预防低潮气量通气引起的CO2潴留
减少镇静、麻醉或肌松剂的使用
缩短机械通气使用时间
2. 产生胸腔负压，有助于中、下肺或远离 气道中心而靠近胸腔附近萎陷肺泡的复张 3. 维护患者呼吸（暂时替代手段)
呼吸康复的治疗目标
• • • • • •
•
最大程度降低症状 最大程度增加运动能力 提高自理能力 增加日常活动的参与能力 改善健康相关的生活质量 促进改善健康的长期行为改变
（AJRCCM 2013）
肺康复的时机
COPD疾病早期则应开始肺康复 “与较严重的慢阻肺相似，有症状但气流受 限较轻的慢阻肺患者中，肺康复同样可以改 善症状、运动耐力和生活质量。” “在疾病早期进行肺康复，可通过改善运动 耐力、体力活动，提高自我效能及行为改变， 减少急性加重，从而潜在至显著地改变病 程。”
通气时间延长，膈肌肌力 下降
TwPdi与机械通气总时间的回归分析 结论： 机械通气的时间与膈肌肌力的 对数性下降相关（R = 0.69; P = 0.038）
TwPdi： 颤搐跨膈压，是评估 膈肌收缩力的重要指标之一; BIPAP/ASB双气道正压通气/辅 助自主呼吸； PSV：压力支持通气 IPPV：间歇正压通气
EDP治疗对6分钟行走距离的影响
参考文献： [24]罗显荣，易鑫. 体外膈肌起搏治疗慢性阻塞性肺病呼吸衰竭的疗效.中国危重急救医学，1994，6（1）：15-16
[25] EDP促进排痰
疾病种类 慢阻肺感染 治疗后排痰量情况 例数（%） 多（例） 中（例） 少（例） 35 12 19 4 （34.65） 19 5 9 5 （18.81） 17 6 9 2 （16.83） 9（8.91） 1 7 1 9（8.91） 7（6.93） 4（3.96） 1（0.99） 101 5 5 1 0 2 2 2 1 2 0 1 0
闭塞性细支气管炎
其他疾病 肺癌 肺动脉高压
结缔组织病
过敏性肺炎 淋巴管肌瘤病 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
胸腹手术（术前/术后）
肺移植（术前/术后） 肺减容术（术前/术后） 呼吸机依赖 肥胖相关的呼吸疾病
胸壁疾病
脊柱后侧凸 强直性脊柱炎 结核后综合征