骨髓炎抗感染治疗

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流行病学
（四）不同类型骨髓炎的常见致病菌
骨髓炎
常见致病菌
急性血源性骨髓炎 一般人群 镰状细胞贫血 静脉吸毒或血透者
不伴有血供不足的邻近部位骨髓炎 骨折复位内固定术后 胸骨劈开术后 足底钉刺创伤后
金葡菌，链球菌 沙门菌属 金葡菌，铜绿假单胞菌
肠道杆菌，金葡菌，铜绿假单胞菌 金葡菌，表葡菌 铜绿假单胞菌
MRSA可能：万古霉素+（头孢他啶或头孢吡肟）
MRSA不太可能：（萘夫西林或苯唑西林）+（头孢 他啶或头孢吡肟）
注：出现严重过敏或毒性反应：（利奈唑胺10mg/kg或po q8h+ 氨曲南）。可用克林霉素替代利奈唑胺。若涂片见革兰阴 性杆菌则加用头孢他啶或头孢吡肟。
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（一）血行性骨髓炎
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抗菌药物治疗
治疗原则
骨髓炎：病原学诊断至关重要。若血 培养阴性，需作骨组织培养，窦道流 出液培养不能预测骨组织培养结果。
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（一）血行性骨髓炎
经验性治疗——治疗前先做骨组织及血培养 新生儿（＜4个月）
致病菌
金黄色葡萄球菌，革兰阴性杆菌， B族链球菌
治疗方案
经验性治疗——治疗前先做骨组织及血培养 新生儿（＞4个月） ：四肢骨髓炎
致病菌
金黄色葡萄球菌，A族链球菌， 革兰阴性杆菌罕见
治疗方案
MRSA可能：万古霉素+（头孢他啶或头孢吡肟） MRSA不太可能：（萘夫西林或苯唑西林）+（头孢 他啶或头孢吡肟）
注：出现严重过敏或毒性反应：克林霉素或复方新诺明或利奈唑胺 （利奈唑胺10mg/kg或po q8h+氨曲南）。可用克林霉素替代利奈 唑胺。若涂片见革兰阴性杆菌则加用头孢他啶或头孢吡肟。
临床培训
骨髓炎抗感染策略
兰州军区兰州总医院药剂科 临床药学室
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流行病学
患者男，22岁，已婚，因“右上肢外伤后20年，右上臂持续性疼痛5天” 入院。患者自述于入院前20年前不慎外伤后，致右上肢疼痛，至当地医院就 诊，经行手术治疗（具体损伤部位及手术方式不详）。于入院前4年感右肘部 疼痛，遂至当地医院再次行手术治疗（具体损伤部位及手术方式不详），术 后伤口愈合良好，无发热、寒战等症状。于入院前5天无明确诱因出现右上臂 疼痛症状，并伴全身及患肢发热症状，以晚上及早晨显著，遂至当地医院就 诊，经行X线示：右肱骨局部骨皮质欠规则，骨膜增厚。因当地治疗条件有限， 患者为求手术治疗于今日来我院门诊，以“右肱骨慢性骨髓炎”收住入院。
致病菌
金黄色葡萄球菌最常见， 其他病原体也有可能；
治疗方案
MRSA可能：万古霉素1g IV q12h ；若体重＞100kg， 1.5g IV q12h
MRSA不太可能：萘夫西林或苯唑西林2g IV q4h
注：治疗前血和骨组织培养是必须的。出现严重过敏或毒性反应：复方 新诺明 8-10mg/(kg·d)，分3次，IV q8h，或利奈唑胺 600mg IV 或 po q12h.
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内容
骨髓炎相关知识
流行病学特点
外科治疗
抗菌药物治疗
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骨髓炎
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骨髓炎是发生于骨组织的感 染，有多种分类方法。
感染途径： 血行播散（血源性骨髓炎） 开放创伤（创伤性骨髓炎） 直接蔓延（外来性骨髓炎）
病程和症状： 急性、亚急性、慢性骨髓炎
宿主反应： 化脓性、非化脓性性骨髓炎
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流行病学
（一）发病率特点
慢性骨髓炎在发达国家的发病率明显低于发展中国家。 发达国家儿童骨髓炎发病率为13/10万，其中急性骨髓
炎为8/10万，亚急性骨髓炎为5/10万，3岁以下儿童发 病率高于3岁以上儿童。 骨髓炎在发展中国家主要以慢性形式存在，男性发病 率高于女性，又以年轻患者多见。
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凝固酶阴性葡萄球菌，其他皮肤菌群
凝固酶阴性葡萄球菌，金葡菌，需氧革 兰阴性杆菌，厌氧菌
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外科治疗
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清除病灶 消灭死腔 伤口闭合 重建血供 伤口引流
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抗菌药物治疗
治疗原则
早期足量、有效、联合应用抗生素治疗，加强全身 支持治疗。对疑有骨髓炎的病例应立即开始足量抗生素治 疗，在发病5天后使用或细菌对所用抗生素不敏感时，都 会影响疗效。抗生素的使用至少应持续3周至体温下降， 局部红、肿、热、痛减轻。实验室检查必须显示血沉和C 反应蛋白水平正常或明显下降。在病人高热或应用抗生素 之前，可行血培养检查。
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（一）血行性骨髓炎
经验性治疗——治疗前先做骨组织及血培养 成人：四肢骨髓炎
致病菌
金黄色葡萄球菌，A族链球菌， 革兰阴性杆菌罕见
治疗方案
MRSA可能：万古霉素+（头孢他啶2g IV q8h 或头 孢吡肟2g IV q12h ） MRSA不太可能：（萘夫西林或苯唑西林）+（头孢 他啶或头孢吡肟）
伴有血供不足的邻近部位骨髓炎 神经系统损害和褥疮、动脉粥样硬化、 外周血管病、伴神经病变的糖尿病 慢性骨髓炎
病原菌多样：革兰阳性需氧/厌氧菌， 革兰阴性需氧/厌氧菌 金葡菌，肠道杆菌
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流行病学
（五）不同时期骨科植入物感染的常见致病菌
感染时期
早期感染 迟发感染 晚期感染
常见致病菌
金葡菌，需氧革兰阴性杆菌，凝固酶阴 性葡萄球菌
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流行病学
（二）发病原因及部位
儿 童：血源性感染。 成 人：多源于外源性感染。
诱 因：交通事故；战争创伤（爆炸伤）；骨科手术 部 位：下肢（65%）、上肢、脊柱
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流行病学
（三）危险因素
软组织损伤：开放性骨折越严重，骨感染的可能性 越大 （Ⅰ、Ⅱ型为2%，Ⅲ型为10%-50%）。 病原菌宿主：患者伴有血管功能不全（如糖尿病和 外周血管疾病。 免疫反应：免疫系统疾病患者（如多核白细胞疾 病）；免疫抑制患者（如器官移植术后、肾病晚期及 接受化疗患者）。
注：出现严重过敏或毒性反应：克林霉素或复方新诺明或利奈唑胺（利 奈唑胺10mg/kg或po q8h+氨曲南）。可用克林霉素替代利奈唑胺。 若涂片见革兰阴性杆菌则加用头孢他啶或头孢吡肟。
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（一）血行性骨髓炎
经验性治疗——治疗前先做骨组织及血培养 成人（＞21岁） 椎骨骨髓炎±硬膜外脓肿；其他部位