上消化道出血1
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上消化道出血
(Hemorrhage of upper digestive tract)
的诊治和护理
冠县人民医院示教室 张爱琴
上消化道出血概念
Treitz(屈氏）韧带以上的消 化道，包括食道、胃、十二指肠 及Treit韧带以上的空肠、胰腺 胆道出血以及胃肠吻合术后的吻 合口及其以上空肠出血。
上消化道出血的分类
诊断思路一
判断是否为消化道出血？
一、表现：
1、呕血、便血和失血性周围循环衰竭的表现 2、呕吐物和粪便隐血试验强阳性 3、 Hb、RBC、红细胞比容下降的证据 4、直肠肛检
二、排除： 排除各种原因所致的内出血：重症急性
出血坏死性胰腺炎或异位妊娠破裂、自发性 与创伤性脾破裂、动脉瘤破裂等引起的内出 血的鉴别。
四、全身性疾病
1.血管性疾病—过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩 张（Rendu-Qsler-Weber病）、弹性假黄 瘤（Gronblad-Strandberg Syndrom）、 动脉硬化等
2.血液病—— 血友病、血小板减少性紫癜、白血病、 DIC、尿毒症
3.结缔组织病—结节性多动脉炎、SLE、血管炎等 4.急性传染病—流行性出血热、钩体病
多曾有溃疡病, 肝,胆疾患病史 或有呕血史.
出血先兆
上腹部闷胀,疼 痛或绞痛,呕心 反胃
出血方式
呕血伴柏油样便
便血特点
柏油样便,稠或 成形,无血块.
下消化道出血
多曾有下腹部疼痛 包块及排便异常 病史或便血史.
中、下腹不适或 下坠, 欲排大便
便血,无呕血
暗红或鲜红,稀 多不成形,大量出 血时可有血块.
癌等
呕出
恶心，上腹不适或疼 痛，头晕、心悸、晕
厥
呕出物棕褐色，咖 啡渣样有时混杂食
物，常呈酸性
咯血
肺结核，支气管扩张 症，支气管肺癌，二
尖瓣狭窄等
咯出
咳嗽，喉痒，胸闷气 急等
咯出物鲜红色，有ຫໍສະໝຸດ Baidu泡沫与痰液，常呈
碱性
黑粪
痰中带血
诊断思路二
判断是上消化道出血 还是下消化道出血？
鉴别要点 上消化道出血
既往史
轻度 ＜60 无 ＜500 基本正常 正常 无变化
症状 头昏
中度
500~
＜60 无 1000 下降
＞100 70～100晕厥少、尿口渴、
重度 ＞60
有
＞1500
收缩压＜ 80
＞120
＜70
肢冷、少尿 意识模糊
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 中华内科杂志：2005.1.
病因
一、上胃肠道疾病 二、门脉高压引起的食道胃底静脉破裂
或门脉高压性胃病 三、上消化道邻近器官或组织的疾病 四、全身性疾病
一、上胃肠道疾病
1. 食管疾病 ⑴食管炎、食管癌、食管消化性溃疡 ⑵食管损伤： 物理性—食管贲门黏膜撕裂、 （Mollory-weiss）综合症、 器械、异物、放射等 化学性—强酸、强碱、其他化学剂
一、上胃肠道疾病
2.胃十二指肠疾病 ⑴酸相关：溃疡、急性胃粘膜病变、吻合口
按出血性质分为：
急性消化道出血 慢性消化道出血 小儿消化道出血
按出血量的多少可分为：
急性大量出血：短时间内出血量1000ml或循环血量的
20%，出现循环障碍的征象。
慢性显性出血：表现为呕血、黑便或粪便呈红色。 慢性隐性出血：仅粪便潜血试验阳性，每日出血量在5ml
以上。
上消化道出血严重程度的评估
分级 年龄 伴发病 失血量 血压 脉搏 血红蛋 (ml) (mmHg) (次/分) 白(g/L)
诊断思路三
1、出血量是多少
>5-10ml 粪便愈创木试验(+)(大便隐血) >60-100ml 黑粪 >250-300ml 呕血 <400ml/次 可代偿无症状 700-800ml 全身乏力、眩晕口渴、头晕、心悸、血压下
病变。
⑵肿瘤：胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋
巴瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌、 残胃癌。
一、上胃肠道疾病
➢ 2、胃十二指肠疾病
➢ ⑶炎 症： 息肉、十二指肠憩室炎、急性
➢
糜 烂性十二指肠炎
➢ ⑷血管异常：血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜
➢
下恒径动脉破裂
➢ ⑸形态异常：胃粘膜脱垂、急性胃扩张、胃
➢
扭转、膈裂孔疝
排除口鼻腔出血鼻出血，拔牙或扁桃体 切除后吞下血液相鉴别。
排除进食引起的黑便禽畜血液引起者、 口服骨炭、铁、铋剂和血丹等均出现黑色粪 便，也应和黑便区别。
警惕老人隐匿出血。
三、鉴别：
出血基本病因 出血方式 出血先兆 出血物性状 出血后情况
呕血
消化性溃疡，肝硬化 食管胃底静脉曲张， 急性胃黏膜损害，胃
压<10.7Kpa, 80mmHg）、心率〉120次/ 分、尿少、无尿
三、发 热
多不超过38.5℃，可3－5天。
四、氮质血症
1.肠道性氮质血症：血液蛋白的消化产物被吸收。 2.肾性氮质血症：在严重失水和血压降低的情况下,
由于缺血、缺氧和低血容量、肾血 流量、肾小球滤过率、肾泄功能均 降低,因而产生氮质血症引起急性 肾功能衰竭。
五、实验室检查
1、血常规检查
血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积均下 降、网织红细胞增高。
2、大便常规
大便呈黑色、暗红或鲜红色，潜血试验阳性
3、肝、肾功能检查
除原发肝病外，消化道出血时肝功能大多 正常大量出血时BUN增高。
六、伴随症状（其他症状）
肝脾肿大、黄疸、腹水、肝昏迷等 血小板减少或弥散性血管内凝血 全身出血倾向 腹部体征 皮肤改变
➢ ⑹其 他：钩虫、子宫内膜异位
Dieulafory综合征
二、食道胃底静脉破裂
门脉高压引起的食道胃底静脉破裂 门脉高压性胃病
门脉高压症
食管静脉曲张
胃底静脉曲张
门脉高压性胃病
三、上消化道邻近器官或组织的疾病
1.胆道出血—结石、脓肿、肿瘤、蛔虫、 炎症
2.胰腺疾病—炎症、脓肿、肿瘤 3.动脉瘤破入食管、胃和十二指肠 4.纵隔肿瘤或脓肿破入食管
临床表现的轻重取决于出血的速度和量
一、呕血与便血 二、失血性周围循环衰竭 三、发热 四、氮质血症 五、实验室检查（血象变化） 六、伴随症状（其他症状）
一、呕血与便血
1、病变在幽门以上，一次出血量多或出血量虽不多， 但出血速度快，或病变在幽门以下但短时间出血量 较大反流入胃。 呕血颜色：量多、停留时间短—鲜红; 量少、停留时间长—暗红咖啡渣样
2、黑便或柏油样便：停留时间长，经肠道细菌作用变 成硫化铁—黑色粘稠发亮柏油样
红色血便：出血量多则呈现红色,停留时间 较长呈暗红色
二、失血性周围循环衰竭
1、最有价值的标准：血容量的减少导致的周围循环
衰 竭。一般表现：头晕心悸、乏力 心率加快、血压偏低等。
2、休克状态：烦躁不安、神志不清、血压下降（收缩
(Hemorrhage of upper digestive tract)
的诊治和护理
冠县人民医院示教室 张爱琴
上消化道出血概念
Treitz(屈氏）韧带以上的消 化道，包括食道、胃、十二指肠 及Treit韧带以上的空肠、胰腺 胆道出血以及胃肠吻合术后的吻 合口及其以上空肠出血。
上消化道出血的分类
诊断思路一
判断是否为消化道出血？
一、表现：
1、呕血、便血和失血性周围循环衰竭的表现 2、呕吐物和粪便隐血试验强阳性 3、 Hb、RBC、红细胞比容下降的证据 4、直肠肛检
二、排除： 排除各种原因所致的内出血：重症急性
出血坏死性胰腺炎或异位妊娠破裂、自发性 与创伤性脾破裂、动脉瘤破裂等引起的内出 血的鉴别。
四、全身性疾病
1.血管性疾病—过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩 张（Rendu-Qsler-Weber病）、弹性假黄 瘤（Gronblad-Strandberg Syndrom）、 动脉硬化等
2.血液病—— 血友病、血小板减少性紫癜、白血病、 DIC、尿毒症
3.结缔组织病—结节性多动脉炎、SLE、血管炎等 4.急性传染病—流行性出血热、钩体病
多曾有溃疡病, 肝,胆疾患病史 或有呕血史.
出血先兆
上腹部闷胀,疼 痛或绞痛,呕心 反胃
出血方式
呕血伴柏油样便
便血特点
柏油样便,稠或 成形,无血块.
下消化道出血
多曾有下腹部疼痛 包块及排便异常 病史或便血史.
中、下腹不适或 下坠, 欲排大便
便血,无呕血
暗红或鲜红,稀 多不成形,大量出 血时可有血块.
癌等
呕出
恶心，上腹不适或疼 痛，头晕、心悸、晕
厥
呕出物棕褐色，咖 啡渣样有时混杂食
物，常呈酸性
咯血
肺结核，支气管扩张 症，支气管肺癌，二
尖瓣狭窄等
咯出
咳嗽，喉痒，胸闷气 急等
咯出物鲜红色，有ຫໍສະໝຸດ Baidu泡沫与痰液，常呈
碱性
黑粪
痰中带血
诊断思路二
判断是上消化道出血 还是下消化道出血？
鉴别要点 上消化道出血
既往史
轻度 ＜60 无 ＜500 基本正常 正常 无变化
症状 头昏
中度
500~
＜60 无 1000 下降
＞100 70～100晕厥少、尿口渴、
重度 ＞60
有
＞1500
收缩压＜ 80
＞120
＜70
肢冷、少尿 意识模糊
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 中华内科杂志：2005.1.
病因
一、上胃肠道疾病 二、门脉高压引起的食道胃底静脉破裂
或门脉高压性胃病 三、上消化道邻近器官或组织的疾病 四、全身性疾病
一、上胃肠道疾病
1. 食管疾病 ⑴食管炎、食管癌、食管消化性溃疡 ⑵食管损伤： 物理性—食管贲门黏膜撕裂、 （Mollory-weiss）综合症、 器械、异物、放射等 化学性—强酸、强碱、其他化学剂
一、上胃肠道疾病
2.胃十二指肠疾病 ⑴酸相关：溃疡、急性胃粘膜病变、吻合口
按出血性质分为：
急性消化道出血 慢性消化道出血 小儿消化道出血
按出血量的多少可分为：
急性大量出血：短时间内出血量1000ml或循环血量的
20%，出现循环障碍的征象。
慢性显性出血：表现为呕血、黑便或粪便呈红色。 慢性隐性出血：仅粪便潜血试验阳性，每日出血量在5ml
以上。
上消化道出血严重程度的评估
分级 年龄 伴发病 失血量 血压 脉搏 血红蛋 (ml) (mmHg) (次/分) 白(g/L)
诊断思路三
1、出血量是多少
>5-10ml 粪便愈创木试验(+)(大便隐血) >60-100ml 黑粪 >250-300ml 呕血 <400ml/次 可代偿无症状 700-800ml 全身乏力、眩晕口渴、头晕、心悸、血压下
病变。
⑵肿瘤：胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋
巴瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌、 残胃癌。
一、上胃肠道疾病
➢ 2、胃十二指肠疾病
➢ ⑶炎 症： 息肉、十二指肠憩室炎、急性
➢
糜 烂性十二指肠炎
➢ ⑷血管异常：血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜
➢
下恒径动脉破裂
➢ ⑸形态异常：胃粘膜脱垂、急性胃扩张、胃
➢
扭转、膈裂孔疝
排除口鼻腔出血鼻出血，拔牙或扁桃体 切除后吞下血液相鉴别。
排除进食引起的黑便禽畜血液引起者、 口服骨炭、铁、铋剂和血丹等均出现黑色粪 便，也应和黑便区别。
警惕老人隐匿出血。
三、鉴别：
出血基本病因 出血方式 出血先兆 出血物性状 出血后情况
呕血
消化性溃疡，肝硬化 食管胃底静脉曲张， 急性胃黏膜损害，胃
压<10.7Kpa, 80mmHg）、心率〉120次/ 分、尿少、无尿
三、发 热
多不超过38.5℃，可3－5天。
四、氮质血症
1.肠道性氮质血症：血液蛋白的消化产物被吸收。 2.肾性氮质血症：在严重失水和血压降低的情况下,
由于缺血、缺氧和低血容量、肾血 流量、肾小球滤过率、肾泄功能均 降低,因而产生氮质血症引起急性 肾功能衰竭。
五、实验室检查
1、血常规检查
血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积均下 降、网织红细胞增高。
2、大便常规
大便呈黑色、暗红或鲜红色，潜血试验阳性
3、肝、肾功能检查
除原发肝病外，消化道出血时肝功能大多 正常大量出血时BUN增高。
六、伴随症状（其他症状）
肝脾肿大、黄疸、腹水、肝昏迷等 血小板减少或弥散性血管内凝血 全身出血倾向 腹部体征 皮肤改变
➢ ⑹其 他：钩虫、子宫内膜异位
Dieulafory综合征
二、食道胃底静脉破裂
门脉高压引起的食道胃底静脉破裂 门脉高压性胃病
门脉高压症
食管静脉曲张
胃底静脉曲张
门脉高压性胃病
三、上消化道邻近器官或组织的疾病
1.胆道出血—结石、脓肿、肿瘤、蛔虫、 炎症
2.胰腺疾病—炎症、脓肿、肿瘤 3.动脉瘤破入食管、胃和十二指肠 4.纵隔肿瘤或脓肿破入食管
临床表现的轻重取决于出血的速度和量
一、呕血与便血 二、失血性周围循环衰竭 三、发热 四、氮质血症 五、实验室检查（血象变化） 六、伴随症状（其他症状）
一、呕血与便血
1、病变在幽门以上，一次出血量多或出血量虽不多， 但出血速度快，或病变在幽门以下但短时间出血量 较大反流入胃。 呕血颜色：量多、停留时间短—鲜红; 量少、停留时间长—暗红咖啡渣样
2、黑便或柏油样便：停留时间长，经肠道细菌作用变 成硫化铁—黑色粘稠发亮柏油样
红色血便：出血量多则呈现红色,停留时间 较长呈暗红色
二、失血性周围循环衰竭
1、最有价值的标准：血容量的减少导致的周围循环
衰 竭。一般表现：头晕心悸、乏力 心率加快、血压偏低等。
2、休克状态：烦躁不安、神志不清、血压下降（收缩