术后恶心呕吐

氧化亚氮
▪ 20世纪80年代的许多研究和20世纪90年代 的Meta分析中都强调了氧化亚氮有致吐作 用，但氧化亚氮的致吐作用可能没有吸入 麻醉药强。而且，氧化亚氮和吸入麻醉药 的致吐作用是独立的，即它们合用时致吐 作用相加。
麻醉持续时间
▪ 很多研究表明麻醉持续时间对 PONV存在 影响。这一时间依赖性剂量反应的强度变 化范围以OR表示，在每小时1.15 至2.53 之间。据早期文献报道，麻醉持续时间的 影响在术中使用吸入麻醉药时较大，而使 用丙泊酚时较小，且依赖于阿片类药的用 量。无论如何，长时间的、创伤大的手术 PONV发生率较高的观点通常都是正确的。
入麻醉药具有致吐特性。
▪ 此外，在一个单中心大样本的临床研究中 也证实:①吸入麻醉药和丙泊酚所致呕吐的 区别主要发生在术后2一6h;②更为重要的 是，早期的呕吐发生率不同与剂量相关，
即这种不同并非由丙泊酚所致，而是与吸
入麻醉药的使用剂量呈正相关，吸入麻醉 药异氟烷、恩氟烷和七氟烷所致的PONV没 有明显差异。
口裂开、食管破裂、皮下气肿和气胸等(由 PONY所致的实际发生率还没有具体统计)。 PONV可延长患者在PACU中的留治时间。 这也是导致门诊或院外麻醉患者意外住院 的主要原因。
PONV的独立预测因素
▪ 与患者相关的独立因素 ▪ 女性
许多采用logistic回归分析的前瞻性研究发现女性 (成年)是导致手术后恶心、呕吐、需止吐药 补救治疗以及与麻醉技术无关呕吐发生的最重要 的独立预测因素。而且女性晕动病和妊娠剧吐的 阑值比较低。至于女性为什么对恶心和呕吐更加 易感，而且这种易感性一直持续到更年期以后的 大部分时间，原因仍不清楚。
▪ 3.应用独立预测因素(经统计学校正的混杂变 量) 预测 PONV风险的简化风险评分方法是 最佳预测方法，它代替了以往评价多种相关 危险因素的方法。
▪ 4.在实施吸入全身麻醉的成年住院患者中， Apfel简化风险评分方法包括女性、非吸烟、 有 PONV史或晕动病史、术后静脉使用阿片 类药物这4个独立的预测因素。如具备以上0、 1,2, 3或4项情况，发生PONV的风险分别为
▪ 虽然某种类型的手术会导致PONV发生率的 升高，但因果关系仍未确定。除了儿童的斜 视手术，许多类型手术后的PONV的发生率 很可能与患者和麻醉的因素相关。
风险评估
▪ 简化风险评分方法包括4个独立预测因素: 女性、不吸烟、有PONV史或晕动病史、 术后使用阿片类药物;如具备以上0, 1, 2, 3,4项情况者，PONV发生率分别为10%, 21%, 39%, 61%和79%。这一简化风险评 分方法也被运用于预测住院患者术后24h以 后PONV的发生率。
▪ 9.神经激肤拮抗药在抑制术后恶心方面与其 他止吐药相当，而在抑制术后呕吐方面则效 果更佳。
▪ 10.虽然昂丹司琼预防PONV的最小有效剂 量为4mg,但其补救治疗的最小有效剂量仅 为lmg。根据此项观察，普遍认为PONV的 补救治疗所需药量为其预防剂量的1/4。
▪ 11.术中已经预防性地使用了昂丹司琼，但 在麻醉后恢复室(PACU)仍然发生PONV的 患者， 再次使用昂丹司琼或格拉司琼作为
麻醉相关的独立因素
▪ 使用阿片类药 在成人，现在还没有关于阿片类药的种类 和剂量会影响PONV发生的大样本前瞻性 队列研究。在儿童扁桃体切除术中，大剂 量使用吗啡可导致POV发生频繁。关于术 中使用阿片类药的种类是否对PONV有影 响现在还没有定论。最近有研究发现阿芬 太尼引起的PONV比芬太尼或舒芬太尼少。
▪ 儿童简化风险评分考虑以下4种因素:手术时 间≥ 30min, 年龄≥ 3岁、斜视手术、本人或 直系亲属有PONV史。如具备以上0, 1, 2, 3 或4项情况者，PONV发生率分别为9%, 10%, 30%, 55%和70% 。
止吐药
▪ 多巴胺拮抗药：甲氧氯普胺 、氟哌利多 、 氟哌啶醇、阿立必利、奋乃静和丙氯拉嗪。
术后恶心呕吐
叶功
要点
▪ 1.术后恶心呕吐(PONV)有可能通过中枢和/或周 围受体介导的 多种途径诱发，但确切的机制尚不 清楚。
▪ 2.许多与患者、麻醉和手术相关的危险因素同 PONV的高发有关，但这种相关有可能并不是因 果关系。例如，妇科手术后PONV的发生率较高， 这是由于女性对恶心、呕吐较敏感，并非手术本 身的原因所致。
吸入麻醉药和丙泊酚
▪ 丙泊酚被普遍认为具有止吐作用。在PACU中，Gan及其 合作者把丙泊酚加人到患者自控镇痛(PCA )的泵中用做 “患者自控止吐”。研究发现，丙泊酚在非镇静的血药浓 度343 ng/ml时可在50%的患者中减少恶心的发生。然而 用类似的设计，Scuderi及其同事却未能证实丙泊酚有任 何止吐效应。在另一项研究中，健康志愿者被随机分配接 受丙泊酚、咪达唑仑和安慰剂，然后输往阿朴吗啡，发现 在非镇静剂量下，丙泊酚和咪达哇仑均没有止吐作用，但 在镇静剂量下，这两种药均能提高患者呕吐的阈值。
▪ 事实上，在一项交叉效度分析得出的简化 风险评分数据中，麻醉持续时间和术后静 脉使用阿片类镇痛药的量是呈线性相关的。 因为静脉使用阿片类药物是稍微更强的预 测因素，所以静脉使用阿片类药物仍作为 预测PONV的一个独立的预测因素，而不 是麻醉持续时间。
手术相关的独立预测因素
▪ 许多手术与高PONV发生率相关。接受大 的腹部手术或妇科手术的患者PONV风险 增加，PONV发生率至少有50%左右，这 一点是肯定的。但是，在许多研究中发现 这一发生率可能受另一些潜在因素的影响， 如术中使用吸入麻醉药和/或使用了大剂量 的阿片类药物。事实上，在对志愿者的研 究中发现，即使不进行手术，吸入一段时 间的吸入麻醉药后，几乎所有的入都会发 生恶心、呕吐。
补救治疗措施则无效。因此可以推断，针 对已被阻断受体的补救治疗措施是无效的， 而应该使用作用机制不同的止吐药来替代。
▪ 据报道，PONV的发生率为20%一30%， 现已成为术后第二大常见并发症(疼痛最为 常见)。自1992年，Watcha和White作了划 时代的综述之后，PONV已经成为临床常 用的专业术语。本章中PONV这一名词用 于描述恶心和/或呕吐和/或干呕这些术后综
PONV、晕动病和偏头痛史
▪ 有PONV史、眩晕病史和偏头痛史的患者 对恶心、呕吐刺激的敏感性并不完全相同。 虽然人们想当然地认为有PONV史是患者 发生PONV的最强的预测因素，但也可能 情况并非如此。事实上，多数研究证实， 与PONV史相比，女性患者是发生PONV的 更强的预测因素。
▪ 年龄
▪ 不吸烟
人第一次吸烟的时候经常会出现恶心和腹泻，
这有可能是尼古丁的急性效应，因为恶心是 尼古丁的主要副作用。也许会有人认为吸烟 会比不吸烟的人PONV发生率高，但是 Cohen和其同事研究发现，不吸烟的人 PONV发生率是吸烟者的1.8倍，这一点已 被后来的几个研究但并非所有大样本的研究 结果所证实。吸烟为什么能够减少PONV的 发生率目前并不完全清楚，但推测是长期吸 烟的人对恶心脱敏所致。
在成人，虽然PONV的发生率随年龄的增加 而下降，但年龄并非是导致PONV的危险因 素。但在儿童，Eberhart和其合作者研究发 现年龄≥ 3岁与发生PONV的风险增长相关。
▪ 焦虑
焦虑有可能影响PONY的发生，但这并没 有在一项小样本的儿童研究中得到证实。 然而，在针对Kalkman研究团队所进行的大 样本多中心研究的二次分析中，使用两种 标准化的心理测试工具来评价焦虑，发现 稍有统计学意义。虽然焦虑可增加PONV， 但术前焦虑的评估似乎并不能显著提高对 PONV的预测水平。
▪ 因此，丙泊酚的抗呕吐作用是否由其镇静 作用所致仍不清楚。与单纯的区域麻醉相 比，全身麻醉所致PONV的发生率明显提高， 这就提出了有关全身麻醉中使用的每种药
物，比如阿片类药物、吸入麻醉药和氧化 亚氮对PONV影响大小的疑问。虽然先前的 Meta分析已证实，与吸人麻醉药相比，丙 泊酚所致的PONV的发生率更低，但在志愿 者的研究中发现，吸人七氟烷8h恶心、呕 吐的发生率超过80%，强烈提示吸
▪ 因此，恶心、呕吐的风险评估应该基于这些 潜在的独立预测因素，而不应该基于手术的 种类。此外，也有些研究支持手术的种类不 是导致恶心、呕吐或PONV的独立预测因素。 不过，在大多数的研究中许多种类的手术并 非总是被证明是PONV的独立预测因素，而 腹腔镜胆囊切除术和子宫切除术可能是个例 外。值得注意的是，斜视手术在成人并非是 预测PONV发生的独立预测因素，但在儿童 却是很明确的与临床相关的POV的独立预 测因素。
其他选择或辅助方法
▪ 生姜通常被认为有止吐效能 。 ▪ 补充大量晶体液能够减少恶心。这种做法
在术后早期的作用似乎很小，而在术后晚 些时候才起效。 ▪ 刺激P6穴 。
补救治疗
作为一个经验法则，目前认为给予一种止吐 药后，补救治疗时选择另一种类的止吐药 是最有效的。 ▪ 地塞米松用于预防PONV时被证明与昂丹 司琼同样有效。地塞米松在临床上起效很 慢，正如观察到的那样，其在操作开始时 给药的效果比在结束时要好。
▪ 大多数采用多变量分析的研究证实，术后 使用阿片类药会使PONY的风险增加一倍， 而且使用阿片类药的剂量比种类(比如吗啡 与呱替啶)影响更为明显。因此，减少阿片 类药物的使用可减少PONV的发生率。事实 上，当合用环氧合酶-2选择性的非甾体类抗 炎药(NSAIDs)时，阿片类药物的用量可减 少20%一40%，此时PONV的发生率趋于降 低。另外，区域麻醉能明显减少PONV的发 生率。
它比术后疼痛更难受。据一项精心设计的
研究显示，美国和欧洲的患者分别愿意自 己掏腰包支付56美元或65欧元来治疗 PONV。在PONV高危患者中，预防性使用 抗PONV的药物能有效地改善患者的预后和 提高患者的满意度。
▪ 虽然PONV通常是自限性的，但是POV偶 尔可导致严重的术后并发症，如误吸、切
▪ 7. PONV的预防措施应根据患者的基础风险状制 定，基础风险状态可用简化风险评分方法判定。 若PONV评分患者处于高风险状态，就应给予干 预措施使患者的风险降至最低(绝对的风险降低水 平=基础风险水平x相对风险降低率)。
▪ 8.能有效减少PONV的止吐药物有赛克力嚓、苯 海拉明、氟哌利多、地塞米松、甲氧氯普胺、昂 丹司琼、多拉司琼、托烷司琼和格拉ຫໍສະໝຸດ Baidu琼。与安 慰剂相比，使用这些止吐药后发生恶心和呕吐的 相对危险度约为0.6一0.8 。
▪ 组胺拮抗药：苯海拉明和茶苯海明 ▪ 抗胆碱能药：阿托品和东莨菪碱 。 ▪ 5-HT拮抗药：昂丹司琼 、 多拉司琼 、格
拉司琼 和托烷司琼。 ▪ 地塞米松 ▪ 神经激肽拮抗药：阿瑞吡坦
联合应用和多模式治疗
▪ 患者的基础风险是止吐措施效能的主要决 定因素。因此，低风险的患者几乎不需要 预防性用药，中等风险的患者给予单一的 止吐药是合理的，高风险的患者很有可能 需要联合治疗。
合的临床症状。但是，带上“术后”这两 个字并不代表手术是导致PONV的最重要 的直接因素，这已被人们广泛认可。
▪ 几项前瞻性的研究表明，不同类型的手术 后观察到的PONV发生率的不同在很大程度
上反映了患者自身因素及麻醉相关的危险 因素与PONV高度相关，而并非手术因素。 PONV是一种很不愉快的感受，患者常认为
10%, 20%、 40%、 60%和80% 。
▪ 5.儿童也有一个类似地用于预测发生术后呕 吐(POV)的简化风险评分方法，包括手术时 间≥30min、年龄≥ 3岁、斜视手术、POV史 或亲属有POV/PONV史这4个主要的危险因 素。
▪ 6.使用吸入麻醉药和阿片类药物是导致 PONV的主要因素，因此不用或少用这些药 物的麻醉方法(比如采用区域麻醉或者全凭 静脉麻醉)是降低PONV风险的有效措施。
▪ 有人推测超短效的瑞芬太尼可能因半衰期短 和术后蓄积致PONV少而导发生率低。然而， 芬太尼和瑞芬太尼相比，其PONV发生率并 没有显著差异，这可能是由于研究中大多选 择了大手术，术后需用大量阿片类药来镇痛， 从而掩盖了瑞芬太尼的潜在益处之故。
总之，现有的证据表明，不管是术中还是术 后使用阿片类药物，其使用的剂量而非种类 是影响PONV预测的主要因素(或原因)之一。