重症急性胰腺炎早期液体复苏

重症急性胰腺炎早期液体复苏
早期积极、合理的液体复苏是重症急性胰腺炎各项综合治疗措施发挥作用的基础。

多年的临床实践使
人们认识到，如何尽快恢复有效的组织灌注、重建体内氧供需平衡及防治重要脏器功能障碍已经成为液体复苏的首要目标，也是影响SAP 预后和转归的关键。

但“补什么?如何补?”尚未统一，使液体复苏的实际应
用仍然存在着较大的争议和分歧。

本文就液体液体的选择、液体复苏的策略及复苏的评估作一综述。

1.液体的选择
复苏液体包括晶体液、人造胶体液和天然胶体液。

虽然目前多数学者主张早期施行液体复苏，但选用
何种复苏液体? 晶体还是胶体?液体中晶体和胶体构成比例如何?针对上述问题一直存在不同观点。

没有证据支持哪一种液体复苏效果更好[1]。

理想的复苏液体应该具备什么特点? 安全、有效、价格低廉、易于保存、具有携氧及营养细胞能力并能保护机体细胞免于复苏损伤，使用方便并且不会传播疾病[ 2 - 3 ]。

目前尚
无一种液体具备以上所有优点。

下面就几种临床常见的复苏液体做一简单介绍。

1.1 高渗NaCl 溶液
虽然新开发的人工胶体制剂可能使液体复苏达到更好的效果。

但传统药物在液体复苏中仍有一定作
用，小容量高渗NaCl 溶液是近l0 年SAP 液体复苏的主要方法之一。

Machado 等[4]以7.5％高渗Nacl 溶液
和0.9％NaCl 溶液治疗实验性AP 大鼠48 h，结果显示与0.9％NaCI 溶液治疗组和治疗对照组相比．高渗
NaCl 溶液治疗组平均动脉压显著增高。

血清IL-6、IL-l0 以及肺髓过氧化物酶(MP0)活性水平显著降低，肠
道损害、细菌易位的发生率减少。

说明高渗NaCI 溶液通过改善血流动力学，减轻全身炎症反应和胰腺感染，从而降低MODS 的发生率，最终显著降低SAP 的死亡率。

因此高渗NaCI 溶液用于SAP 液体复苏具
有较好的应用前景。

目前国内已开展高渗NaCI 溶液治疗SAP 的动物研究和相关临床报道。

以高渗NaCl 溶液(7.5％NaCl)快速输注(剂量为 4 ml/kg)，其疗效较复方NaCI 溶液对照组更为显著。

Coelho[5]等以高渗Nacl 溶液治疗实验性AP 24 h 后，血浆TNF-a、IM 显著下降，但胰腺组织病理学无明显改善。

故可认为高
渗Nacl 溶液是通过减轻SIRS 而降低死亡率。

1.2 羟乙基淀粉
羟乙基淀粉是目前在临床上广泛使用的人工胶体，与晶体溶液比较，低血容量休克患者输注羟乙基淀
粉溶液后可更好地稳定患者的血流动力学、改善微循环灌注、提高组织氧供[6]并有抗炎和减轻毛细血管渗漏的作用，尤其是在腹腔高压和ACS 的防治中发挥作用，杨智勇等[7]研究表明，在重症急性胰腺炎患者早
期治疗中应关注容量治疗对腹内压的影响，使用羟乙基淀粉130/0.4 氯化钠注射液有助于减轻液体扣押、降低腹内压和APACHE 11 评分、保护脏器功能。

Freitag 等[8]通过动物实验证实羟乙基淀粉具有改善血液流变学以及增加氧输送和氧消耗的作用。

但羟乙基淀粉作为胶体液制剂究竟对人肾功能和凝血功能有无不良反应。

仍需今后大量病例的临床试验进一步验证。

1.3 低分子右旋糖酐
低分子右旋糖酐能快速提高血浆胶体渗透压，有效提高并维持血压，且同时能改善微循环。

Wang 等[9]
的临床试验对32 例SAP 患者在常规治疗的基础上联合应用低分子右旋糖酐500-1000 ml/d 静脉滴注一周和
地塞米松0.5-l mg·k-1·d-1，连续3—5 d。

结果显示治疗4～8 h 后，27 例患者的腹痛开始缓解，病变范围局
限化；5 例病情恶化，转手术治疗；4 例死亡。

说明低分子右旋糖酐和地塞米松分别通过改善微循环紊乱和抑制炎症介质阻断了SAP 的病理进程。

由此可见，低分子右旋糖酐用于液体复苏的效果肯定，值得推荐。

1.4 天然胶体溶液
如血浆、白蛋白，其在临床中有严格的应用指征。

由于SAP 病人常存在血液高凝状态，故应慎重输
血。

严重低白蛋白血症（血浆白蛋白浓度在25g/L 以下）为白蛋白的临床应用指征，故临床治疗中，白蛋白既不作为营养支持的底物，亦和新鲜冰冻血浆（FFP）同样不应作为单纯扩容剂使用［10］。

2.液体复苏策略
传统的液体治疗过程是在晶体进行血容量扩充满意后，再利用胶体调整体液分布，从而尽快达到复苏
终点。

但系统毛细血管渗漏综合征(SCLS)会使大容积晶体复苏产生“边输边漏”和“越漏越多”的尴尬局面，
进一步加重了机体氧分布、代谢障碍[11]和液体正平衡程度，从而无法保证充足的容量效应和组织持久、稳定的微循环灌注，并增加了机体严重并发症的发生率，既加大了下一步体液分布调整的难度，也降低了其效果。

目前主张应用晶体胶体联合使用行容量复苏。

王刚等[12]人研究得出结论，SAP 早期联合应用晶、胶
体液进行液体复苏可有效恢复循环血容量、减轻液体扣押量、缩短正平衡持续时间、增加组织滋注、增加组织灌注氧供、维护重要脏器功能，从而显著改善SAP 的预后。

但晶体胶体之间具体比例怎样合适，有待
进一步的研究。

1968 年，有作者提出控制性液体复苏，但绝大多数文献并不支持该观点，而主张采用快速性液体复苏
以改善胰腺血流、降低氧耗和增加尿量尽管如此，其对改善胰腺的灌注和维持功能性毛细血管密度没有等容血液稀释的疗效好，也不能完全阻断胰腺的缺血和降低氧耗并且易并发肺功能异常。

近来研究显示，控制性液体复苏可同时改善肾脏和肺脏功能。

毛恩强[13]等研究说明SAP 发病72 h 内控制性血容量扩充和防
止体液潴留可显著提高其治愈率，并且能降低胰腺炎相关的并发症。

3.液体复苏的评估
判断液体复苏的标准是以血液动力学稳定为基础，以纠正氧代谢紊乱和防止MODS(多器官功能障碍
综合征)为目的，目前尚缺乏简单、客观的方法来判断液体复苏是否达标。

液体复苏的目标评估的要点之一应当是病人能不能从扩容中获益。

Gunilla Eckerwall 等一项纳入99 例重症胰腺炎患者的回顾性液体复苏研
究中，以复苏液体量作为主要复苏指标，结果发现24 h 内接受4000ml 以上液体复苏的患者发生呼吸系统
并发症的情况显著增加，而没有发现死亡率的差异[ 14]。

经心肺相互作用的动态前负荷指标( SPV、PPV、SVV 等)、容量负荷试验、PLRT 等临床简便易行的血流动力学监测有助于我们判断患者是否能从继续扩容中获益。

国内有研究采用临床常用的心率、血压、尿量及HCT，乳酸等临床常用指标对容量复苏进行评估，具有其临床操作方便、简单的优点[ 13，15]。

目前心脏前后负荷、心肌收缩力的间接测定常作为指导
液体复苏的准确指标，从而达到氧的供需平衡[16]。

而混合静脉血氧饱和度(SVO2)、血乳酸、碱缺乏、pH 值则被认为是复苏成功的标志[17]，尤其SVO2 被认为是早期复苏治疗达到血流动力学稳态的可靠指标[18]，其
可以通过肺动脉漂浮导管采右心房血进行检测，但若病人无法下漂浮导管则可通过中心静脉导管测量中心静脉血饱和度(ScVO2)，其与SVO2 相关性甚好。

一旦临床诊断循环血容量不足，应尽快积极液体复苏，6h 内达到复苏目标：(1)CVP 8～12 cm H2O；
机械通气和腹高压可导致患者胸腔内压增高，使CVP 升高，对于这些患者，CVP12~15 cmH2 作为复苏目标[19]；(2)平均动脉压>65mmHg；(3)尿量>0.5Ml/(kg·h)；(4)ScVO 或SVO2>70％。

若液体复苏后CVP 达8～
12 cmH2O，而ScVO2 或SVO2 仍未达到70％，需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到30％以上，或输注多
巴酚丁胺，最大剂量至20ug／(kg·min)以达到上述复苏目标。

但新近有许多学者提出用恢复DO2 组织灌注
不足，在高危病人中，存活率与DO2 密切相关，高危病人中存活者DO2>600mL O2/(min·m2)，且远高于死
亡者。

现阶段研究显示，胸腔内血容量指数（intrathoracic blood volume index，ITBI）在SAP 液体复苏中较CVP 和HCT 敏感，且与CI 相关性更大［20］。

故在SAP 临床治疗中需要进一步探索包括ITBI 在内更为敏
感的液体治疗目标以指导治疗。

4.SAP 液体复苏中应注意的问题
血液浓缩是SAP 早期危险因素之一，Baillargeon 等研究显示，入院时血液浓缩(HCT≥47％)或入院后
24h HcT 不下降，此两者均与SAP 病情恶化密切相关。

SAP 早期血液浓缩持续时间越长，对微循环、胰腺
组织的损害越重，预后可能越差。

因此，对已明确诊断或疑为SAP 患者，在其治疗之初无论是否存在低血
压，均应进行积极的早期液体复苏治疗，及时纠正血液浓缩状态[21]，以维持良好的胰腺血运，改善胰腺组
织微循环，避免胰腺继发性缺血坏死，为SAP 的综合治疗打下良好基础。

SAP 是一种严重的全身性多器官损害性疾病，在其病程的早期，胰外器官的损害及其临床的重要性已
远远超出胰腺病变本身，SAP 早期，尤其是SIRS 上调期，严重的全身毛细血管渗漏综合征(SCLS)导致机体液体异常分布，出现液体正平衡，是SAP 早期多脏器功能不全和诸多并发症发生及加重的重要因素之一，液体正平衡量及持续时间与SAP 预后直接相关，反映其严重程度的重要指标[22，23]。

正平衡程度严重预示SAP 并发症发生率及病死率高，预后差。

有研究结果显示，SAP 发病的第3 天为液体正平衡的高峰点，总体正平衡持续时间为(6.1±2.4)d，其中有严重并发症组正平衡持续时间为(6.8±2.4)d，无严重并发症组为
(4.7±1.8)d，死亡组为(8.6±3.1)d。

提示液体负平衡的出现预示病情好转、预后佳，而负平衡延迟出现则意味着预后差[24]。

Alsous[25]等对36 例感染性休克病人回顾性分析发现，入院治疗3d 内出现负平衡者，其生
存率明显高于仍处在液体正平衡病例。

因此，合理的液体复苏应有效减轻第三间隙液体扣押量，缩短正平衡及复苏时间，促使负平衡尽早出现。

但目前尚无充分资料证明通过使用利尿剂、血液透析等人为的造成液体负平衡可以改善预后[26]。

综上所述，液体复苏的提出和实施将SAP 早期合理治疗推上了新的台阶。

SAP 液体复苏究竟选择晶
体还是胶体不可一概而论，应根据二者在全身的分布特点和病变特征迸行有针对性的灵活选择。

SAP 病程发展的复杂性及患者对液体治疗的个体差异使其早期容量复苏尚无较强的规律性可循，而应采取个体化的治疗原则。

如何将早期目标导向治疗(EGDT)的理念更加充分地引入到液体复苏的治疗策略当中，并将其与SAP 其他治疗手段相结会，从而有效提高SAP 的治愈率，也将是今后SAP 诊治研究的努力方向。