《护理程序》PPT课件

例如：有皮肤完整性受损的危险： 与长期卧床有关。
（E）
（P）
3.一段式 P方式，常用于健康的护理诊断的陈述，护理诊断 名称本身就对护理措施进行了提示，所以没有罗列原因。
例如：寻求健康行为
（P）
二、护理诊断
（四）书写护理诊断的注意事项 1.所列护理诊断应简明、准确、规范，用“与……有关”
作为连接词，以表达人体反应与相关因素之间的关系。 2.避免将病人的临床表现当作相关因素。如“疼痛：胸痛，
第二节 护理程序的步骤
评估
护理诊断 计划 实施
评价
护理程序的步骤
评估 -- 护理诊断
收集资料 确定护理诊断 目标分析整理 护理计划
-- 计划 -- 实施 -- 评价
排列诊断顺序 执行计划
衡量护理
确定护理目标 书写护理记录 重审
制定护理措施 构成护理计划
一、评 估
(一)收集资料 1、目的
（1）建立基础资料 （2）为护理诊断提供依据。
二、护理诊断
2．定义：对名称的一种清晰、正确的描述，并与其他诊断 做鉴别。如体温过高:个体处于体温高于正常范围的状态。
3．诊断依据：是作出护理诊断的临床判断标准，也可以是 危险因素。
(1)主要依据:诊断所必须存在的症状和体征。 (2)次要依据:可能出现的症状和体征 4．相关因素:是指影响个体健康状况，导致健康问题的直接 因素、促发因素和危险因素：病理、治疗、情境、年龄等。
第4章 序
护理程
学习目标
1.解释下列概念：护理程序、护理诊断、预期目 标
2.列出护理程序五大步骤及各阶段主要的护理工 作
3.说出收集资料的目的、来源、种类、内容及方 法
4.正确陈述护理诊断及预期目标 5.在老师指导下，书写一份病人入院护理评估单
第1节 护理程序的概念
一、护理程序的概念与理论基础 （一）定义 护理程序是以促进和恢复护理对象的健康为目标所进行的一系列有目的、有
一、 评 估
2、资料的来源 （1）.直接来源：病人 （2）.间接来源：
1）与病人有关人员。 2）其他医务人员。 3）病案、检验报告和各种记录。 4）参考资料和文献等。
一、 评 估
3、资料的种类 （1）．主观资料：指病人的主诉包括病人的经历、感 觉以及他所看到、听到或想到的，对于健康状况的反映。 （2）．客观资料：护士通过观察、护理体检以及借助 于医疗仪器检查所获得有关病人的症状和体征.
二、护理诊断 举例
名称：活动无耐力 定义：在日常活动时，生理耐受能力降低的状态。 诊断依据： 主要：1．活动后疲乏、无力。2．活动后有异常反应：心率 增快、呼吸增快或呼吸困难、血压降低或升高明显。 次要：1．面色苍白或发钳。2．眩晕、意识模糊。3．心电 图显示有心肌缺血或心律失常。 相关因素: 1．病理：供氧障碍性疾病或消耗性疾病使能量消耗增多。 2．治疗：手术、麻醉药、镇静催眠药的使用。 3．情境：工作生活负担重、角色过多、抑郁、焦虑。 4．年龄：老年人新陈代谢率低下。
与心绞痛有关”，是错误的，应纠正为“疼痛：与心肌缺 血、缺氧有关”。 3.避免与护理目标、措施、医疗诊断相混淆。 4.以收集资料作为诊断依据，能指出护理方向。 5.所列诊断应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决 的。 6.护理诊断的描述不应有易引起法律纠纷的陈述。
（五）护理诊二断医、护护合作理性诊问题断 指医生和护士共同合作才能解决的问题，如疾病所致的
二、护理诊断
（一）护理诊断的定义 护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的、潜在 的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期目标选择 护理措施的基础，而预期目标是由护士负责制订的。
二、护理诊断
（二）护理诊断的组成：名称、定义、诊断依据、相关 因素。
1．名称：是对护理对象的健康问题的概括性描述。 (1)现存的：“褥疮”：与皮肤长期受压有关。 (2)潜在的：“有皮肤完整性受损的危险”：与皮肤水肿 有关，与皮肤长期受压有关。 (3)可能的：“有腹泻的可能”，与进食不卫生有关。 (4)健康的：“母乳喂养有效” 。
（4 ）、阅读病历、各种医疗与护理记录及有关文献资料 等。
一、 评 估
6、记录 （1）．收集的资料需及时记录， （2）．记录的主观资料应用病人 自己的语言。 （3）．记录客观资料要用医学术 语，词语确切，正确反映病人的问题， 避免主观判断和结论。
一、 评 估
（二）整理分析资料 1.分类 2.复查核实 3.筛选 4.分析
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二、护理诊断
(三)护理诊断的陈述：三个要素 (PSE)
问题P+相关因素E+症状与体征S （诊断依据）。
1.三段式 PSE方式，常用于现存的护理诊断的陈述。 例如：焦虑： 烦躁不安、失眠， 与身体健康受到威胁有 关。
（E）
（P）
（S）
2.二段式 PE或SE方式，常用于潜在的护理诊断的陈述或三 段式护理诊断的简化。
一、 评 估
4、资料的内容 （1）．病人的一般情况 （2）．过去健康状况 （3）．生活状况及自理程度 （4）．护理体检 （5）．心理社会状况
一、 评 估
5、方法 （1）．观察：视觉、触觉、听觉、嗅觉 （2）．护理体检：视诊、触诊、叩诊、听诊
（3）．交谈: 1)安排合适的环境 2)说明交谈的目的及需要的时间。 3)引导病人抓住交谈主题。
计划的护理活动，是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程，对 护理对象进行主动的、全面的整体护理，使其达到最佳健康状态。
（二）理论基础
护理程序是以行为科学、人文科学、心理社会科学为理论基础的学说，系统 论、信息论和控制论等诸多的理论共同为护理程序提供理论上的支持与解释， 保证了护理程序的系统性和科学性。另一方面又分别在护理程序实践过程的 不同阶段、不同方面发挥独特的指导作用。
潜在并发症。例：胃出血潜在并发症：出血性休克。不属于
护理诊断的范畴，护理的重点在于监测并发症的发生和病情
的变化，需与医生合作共同处理，护理诊断是护士能够独立
处理。
护理诊断
医护合作
性问题
冠心病: 胸痛
潜在并发症：心
律失常
决定者: 护士
医护合作处理
预期目标: 需确定
不强调,不是护理职责
内单独解决
护理原则: 减轻、消除、 监测并发症和预防病情变化，