护理疑难病例讨论(1)

营养支持治疗
胃
促胃动力药
瘫
纤维胃镜治疗
的
手术治疗
治
中医治疗
疗
穴位刺激
讨论二
该病发生后如何护理？
胃瘫的护理
心理护理 精神因素通过影响迷走神经的兴奋与胃瘫的发
生与恢复有密切的关系。
1、胃瘫后，因治疗病程长，病情反复，长时间留置胃管给患者带来 痛苦，存在不同程度的担忧、紧张、焦虑，对手术与治疗产生怀疑。应 根据患者的个体差异，提供动态、连续的心理指导，护理过程中应多换 位思考，充分理解患者。
刘辉等研究认为高龄、手术时间长、术后运用镇痛剂可 能是高危因素
临床表现
患者进流食或半流食后出现上腹饱胀不适、恶心、呕吐、 顽固性呃逆，疼痛不明显，食后吐出大量胃内容物，有时含 有胆汁，吐后症状暂缓解，胃肠减压抽出大量液体，超过 800 ml/d。体格检查可见患者上腹部胀满、压痛，有胃振动 水音，中下腹平软无压痛，无肠鸣亢进及气过水声，均应考 虑存在胃瘫可能。
预防血糖升高和电解质紊乱
血糖升高对胃动力有抑制作用，并与血糖高低呈正相关， 所以禁食期间常规监测血糖水平，根据监测结果必要时经静 脉或鼻饲给予降血糖药。患者由于大量呕吐、手术和术前基 础疾病等原因，容易出现水、电解质平衡及酸碱平衡的问题， 如高血钾、低血钾均可使胃肠道平滑肌张力减退，从而加重 胃瘫，所以治疗期间准确记录 24h 出入量，监测水、电解质 及酸碱平衡，及时发现问题、及时纠正。
引起胃瘫原因很多，最常见的如胃切除术、腹 部手术、糖尿病、慢性便秘等，严重外伤及大手术 后应激反应也可导致胃瘫发生。
资料显示胃瘫原因
胃手术创伤及迷走神经的损伤。胃迷走神经切断后，胃 失去了神经的支配而抑制胃动力
精神 － 神经因素，由于手术患者精神处于高度紧张及恐 惧状态而出现排空障碍
胃解剖结构及胃内环境改变 与麻醉时过多空气或氧气吸入胃内有关，使胃过度膨胀，
药物观察
认真观察胃动力药物的疗效，首先了解每种药物的作用机 理和常见的不良反应，严格掌握各种药物的使用方法。常用 胃动力药物有甲氧氯普胺、吗叮啉、莫沙比利、红霉素及中 药等。
营养支持
胃瘫患者的营养非常重要，营养支持治疗包括肠外营养 ( TPN) 和肠内营养( EN) ，是治疗胃瘫的关键。
肠内营养( EN) :
肠内营养是更接近人生理性的营养方式，可经胃镜置入 鼻饲营养管于空肠，24 h 持续均匀经营养泵输注，既可以节 约费用又可以促进肠功能的恢复。
饮食指导
胃肠减压期间应禁食，进行肠外营养。拔除胃管后，告知 患者应遵循少食多餐、循序渐进的饮食原则，进食的顺序为 拔管后少量饮水，无不适后进全流质饮食、半流质饮食，然 后逐渐过渡到软食、普食。避免进食高脂、高蛋白、刺激性 特别是高脂食物，根据患者情况制定合理的饮食计划。
胃镜检查 可见残胃内大量潴留，残胃黏膜及吻合口水肿， 残胃蠕动差，但胃镜可顺利通过吻合口进入输出袢，经胃 镜检查可排除胃流出道机械性梗阻，对 GPS 诊断的确立 有重要意义。
胃瘫的诊断
Bar － Natan M 等的诊断标准: ①胃肠减压引流量 ＞600 ～800 ml/d; ②无胃流出道机械性梗阻; ③胃 蠕动减弱或消失;
疑难病例讨论
主持人： 赵静 汇报人： 柴永萍 马玉环
宁医大总院神经外科
患者简介
患者李XX，女，46岁，主因“外伤致意识不清， 呼之不应2天余”，于2016年5月10日以多发伤收 住ICU,于5月20日转我科监护室，6月2日转38床。
体格检查：神志呈昏迷状，双侧瞳孔等大等圆， 直径2mm，光反应迟钝，双下肢巴氏征阳性，疼 痛刺激有反应。
胃壁肌肉麻痹，术中、术后未做胃肠减压而致 麻醉药物的直接抑制作用及术后早期进食不当
资料显示胃瘫原因
除了神经系统参与胃肠动力的调节外，近来还发现许多 胃肠肽类激素如胃泌素、胰泌素、生长抑素，降钙素等 延缓胃肠排空
其他: 贫血、营养不良低蛋白血症、变态反应、腹腔严重 感染，特别是糖尿病均可致PGS。因为糖尿病可导致供 应内脏的自主神经病变，使胃张力减退，动力减弱
肠外营养( TPN) 即全静脉营养:
胃瘫初期尽早使用 TPN提供营养支持，对恢复胃壁功能、 阻断恶性循环有明显的作用。TPN 的配置应严格执行无菌操 作，输入时注意观察不良反应及并发症，穿刺口每周 2 次用 安尔碘消毒并更换 3M 敷贴，输液前后用 0． 9% 氯化钠注 射液 20ml 冲管，输液完毕用肝素帽封闭中心静脉置管
胃瘫概述
胃瘫（gastro paresis syndrome，来自百度文库PS）概念
胃瘫是非机械性梗阻因素引起的以胃排空障碍 为主要征象的胃动力紊乱综合症。胃蠕动迟缓，胃 内容物排入小肠的速度减慢，导致胃内容物潴留或 者返流，引起腹部胀满、恶心、呕吐、呃逆等症状， 是一种较严重的胃动力障碍型疾病。
胃瘫原因
至7月4日患者已间断呕吐一周，请中医科会诊给予针灸穴 位止呕治疗。患者排便困难，给予开塞露通便正常。
病情简介
7月7日经胃管给予流质饮食后患者仍感恶心、呕吐，给予胃 肠减压，可见明显黄褐色胃内容物流出，排便困难，给予通便， 仍给予中医针刺疗法，肠外静脉疗法。
7月13日再次请消化内科会诊，患者既往无消化道不适，此 次全身多发伤，以颅脑为重，出现反复呕吐，进食量少，考虑 与外伤应激，长期卧床胃肠功能障碍等因素有关，间断胃肠减 压，补充维生素制剂，检测电解质及白蛋白变化。
讨论三
留置空肠营养管的 护理注意事项都有
哪些？
胃肠减压 持续而有效的胃肠减压在胃瘫的治疗中占重
要的地位。
1、一旦确诊胃瘫要立即置入胃管，进行有效的胃肠减压，以减轻胃 平滑肌扩张，使胃得到休息。
2、胃管留置好后要妥善固定，防止脱出，告诉患者不要拔管，保持 胃管通畅，持续低负压吸引。
3、观察并详细记录引流液的量、颜色、性质以及注入胃管内胃动力 药物的剂量及治疗效果等。
病情简介
7月14日行胃镜检查示慢性萎缩性胃炎，胃镜下行 十二指肠营养管置入术。
请营养科会诊，继续行肠内联合肠外营养治疗。 肠 内营养给予短肽营养液600ml/天，按100ml/次注 入，q4h。
消化科会诊给予奥内拉唑静滴，磷酸铝凝胶bid胃 管注入。
病情简介
7月19日查电解质示血钾偏低，给予补钾治疗， 继续空肠营养管及肠外营养管联合支持患者营养。
胃瘫的诊断
首先要排除机械性梗阻因素 胃管注入食用油，观察大便 有无油排出。
X 线检查 是临床上广泛应用的方法。口服或胃管内注入 30% 泛影葡胺，X 线下动态观察胃蠕动及排空情况。胃瘫 患者表现为残胃扩张、胃蠕动减弱或无蠕动，造影剂呈线 状或漏斗状通过吻合口，但胃内造影剂残留多，有明显排 空减缓征象，动态观察 24 h 可见远端空肠显影。
2、双肺下叶片状阴影，考虑肺挫伤。 3、脾脏及左侧肾脏挫裂并腹腔内积液。
入院后诊断
多发伤：
1、急性闭合性颅脑损伤：弥漫性轴索损伤 脑梗塞 （左） 2、胸部闭合性损伤：左侧锁骨、肋骨多发骨折 左 肺挫伤 3、腹部闭合性损伤: 肾挫伤 脾挫伤 4、左手中指曲肌腱断裂
病情简介
该患者入院时全身皮肤多处擦伤，左枕部有一 3×2cm青紫硬结，有少量黄色液体渗出。 入院后行气管插管呼吸机辅助呼吸，后行气管切开 术。 留置胃管，鼻饲饮食。 右侧锁骨下中心静脉置管。 双肺炎症。左侧胸腔积液，置胸腔闭式引流管。 右下肢肌力0级，左下肢肌力2级。 右小腿肌间静脉支血栓
病情简介
呕吐量变化曲线图
800 700 600 500 400 300 200 100
0
日期
呕吐量
6/30 7/1
7/2 7/3
7/4 7/5
7/6 7/7
7/8 7/9 7/10 7/11 7/12 7/13 7/14 7/15 7/16 7/17 7/18 7/19 7/20
讨论一
针对该患者胃肠道 出现的典型症状，该 患者发生了什么疾病？
加强基础护理
由于病期长要仔细作好基础护理。胃肠减压期间，要妥善 固定胃管，防止脱出，防鼻腔黏膜压疮。要做好口腔护理， 防止口腔感染。准确记录 24 h 出入水量，注意水、电解质 平衡。卧床期间要保持床单位整洁，定时翻身、拍背，做好 皮肤护理，防止褥疮及坠积性肺炎。
功能锻炼
鼓励和指导患者床上活动和早期下床活动、微波理疗、腹 部热敷、腹部环形按摩等，促进胃肠蠕动，争取早日康复。
生命体征：T 38.5℃ P 112次/分 呼吸机辅助呼 吸 BP 129/72mmHg
既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病史。
入院后检查
• 颅脑CT示：
1、双侧顶叶及枕叶多发斑片状低密度灶； 外伤性脑梗塞，脑挫裂伤。
2、小脑幕硬膜下血肿。
• 胸部CT示：
1、胸骨下段、右侧锁骨及左侧多发肋骨骨折 并左侧胸腔积液。
病情简介
自6月26日起，患者出现消化不良，胃管进食后出现恶心、 呕吐，胃管内抽出大量宿食，色黑，胃液潜血实验阴性。禁 饮食，静脉营养。
6月28日请消化内科及胃肠外科会诊，考虑胃肠功能紊乱， 继续抑酸治疗，预防应激性溃疡，口服枸橼酸莫沙必利片和 双歧杆菌，食用油50ml鼻饲，观察便中有油排出，排除肠 梗阻可能。继续禁饮食。
2、解释胃瘫发生原因、影响因素、治疗方法、注意事项和预后指导 等，使其对胃瘫有一定了解，认识长期留置胃管的重要性。
3、良好的心理干预有利于调动其主观能动性，使其积极参与到疾病 诊疗和心身康复的活动中，形成意识与行为、心理与生理、内因与外因 的良好互动，从而使植物神经功能、内分泌调节趋于正常，胃动力得以 恢复，因而利于促进患者的康复进程。
7月22日患者恶心呕吐次数较前无明显变化，呕 吐物为胃内容物，胃管抽出胃内容物150ml。
病情简介
白蛋白变化曲线图
40 35 30 25 20 15 10 5 0
日期
白蛋白值
6/1 6/3 6/5 6/7 6/9 6/11 6/13 6/15 6/17 6/19 6/21 6/23 6/25 6/27 6/29 7/1 7/3 7/5 7/7 7/9 7/11 7/13 7/15 7/17 7/19 7/21 7/23 7/25