肾功能不全患者抗菌药物的合理应用
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FAW
• 一、《2015年抗菌药物指导原则》 肾功能减退患者抗菌药物的应用 • 二、肾功能下降时的抗菌药物调整 • 三、肾脏替代治疗的抗菌药物剂量调整 • 四、低蛋白血症对抗菌药物剂量的影响
一、2015年抗菌药物指导原则
FAW
• 肾功能减退患者抗菌药物的应用 • （一）基本原则 • 1、尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密监测 肾功能情况。 • 2、根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无 肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。 • 3、使用只要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度及抗 菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。
药物
FAW
半衰期（h）
正常时剂量
给药方式
按Ccr（ml/min）给 药（%）
＞5090 10-50 ＜10
血透 时用 药
腹透 时用 药
正常
无尿
减量
延长 期间
1.正常剂量或剂量稍减少
红霉 素 利福 平 1.4 1.5-5 5-6 1.811 0.25-0.5g q6h 0.6g/d + + 100 100 100 50100 50-70 _ 50 _ _ 0.1g/ d
多西 环素
氨苄 西林
18.5
1.0
20.9
7-20
0.2g/d
0.25-2g q6h
+
+
100Hale Waihona Puke Baidu
Q6h
100
Q612h
50
Q1224h
_
_
_
0.25g q12h
阿莫 西林
1.0
5-20
9/10
0.25-0.5g q8h
2g/1g q6h
+
+
Q8h
q6h
Q812h
Q812h
Q24h
q24h
_
_
0.25g q12h
132.6176-442 ＞442 176.8 （2.0-5.0） （＞5） （1.5-2.0）
（9-15）
7.14-12.5 12-21.4 ＞21.4 （20-35） （35-60） （＞60）
FAW
肌酐清除率估算公式：
⑴Cockcroft公式（体重公式）： 非肥胖患者： Ccr = (140-年龄)×体重(kg) /72×Scr(mg/dl)
13
肾功能衰竭者透析治疗时抗菌药物剂量的调整
FAW
• 某些抗菌药物可通过透析从体内清除，使血药浓度降 低而影响疗效，此时需补给剂量，而有些药物则不受 透析影响或影响甚小，此时剂量则不需调整。
• 氨基糖苷类、多数β—内酰胺类可通过透析清除，需补
给剂量。 • 氯唑西林、头孢克肟、红霉素、林可霉素、克林霉素 、氯霉素、酮康唑、多西环素、多粘菌素和两性霉素 B等不受影响，无需补充剂量。
FAW
• RRT包括 间断性透析（IHD） 持续性透析（CRRT） 腹膜透析 • 对药物清除能力的大小： • 持续性血液透析滤过（CVVHDF）＞持续血 液滤过（CVVH）＞IHD
FAW
透析中影响药物滤过的因素 1、药物本身的性质： 一般，分子量小、分布容积小、蛋白结合率低、水溶性的 药物易经透析清除，如果药物的透析清除率>30%，则必须 考虑在透析后给予补给剂量以保证其有效的药理学效应。 可根据透析清除的多少确定每天或每次透析后应补充的剂 量。 2、透析因素： 包括透析器（透析膜通透性、孔径、表面积、血流量）和 透析液因素（流量、溶质、浓度、PH值、温度），置换液 是前稀释还是后稀释
FAW
• （二）抗菌药物的选用及给药方案调整 • 根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物 的选用有以下几种情况。 • 1、主要经肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌 药物用于肾功能减退者，维持原治疗剂量或剂量略减。 • 2、主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的 药物，肾功能减退者可应用，可按照肾功能减退程度（以内生肌 酐清除率为准）调整给药方案。 • 3、肾毒性药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类抗 菌药物时，宜进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体 化给药，疗程中需严密监测患者肾功能。 • 4、接受肾脏替代治疗患者应根据腹膜透析、血液透析和血液滤 过对药物的清除情况调整给药方案。
FAW
（2）Durate公式：不需要体重，更适合于危重病人 Ccr(男)=109.8/血肌酐－1.8 Ccr(女)=77.65/血肌酐＋2.2
注：血肌酐单位：mg/dl
FAW
给药方案调整方式
维持原剂量
二者同时采用
适用于需要保持稳定 血药浓度的药物 间歇时间=正常时间间隔÷Df Df=正常t1/2÷肾衰时t1/2
FAW
FAW
二、肾功能下降时的抗菌药物调整
FAW
肾功能损害程度估算表
肾功能试验 正常值 轻度 肾功能损害 中度
10-50
重度
＜10
内生肌酐清除率 Ccr（ml/min）
90-120
＞50-90
血肌酐 88-132.6 Scr μmol/L（mg/dl） （1-1.5） 血尿素氮 3.2-5.35 Bun μmol/L（mg/dl）
或Ccr = (140-年龄)×体重(kg)/ 0.818×Scr(umol/L)
女性×0.85 此处体重为实际体重
FAW
肥胖患者
当患者的体重超过理想体重的20%或BMI＞30，使用下面公式 （瘦体重公式）：
Ccr（男）=［（137-年龄）×（0.285×体重（kg）+12.1× 身高2（m））］/51×Scr（mg/dl） Ccr（女）=［（146-年龄）×（0.287×体重（kg）+9.74× 身高2（m））］/60×Scr（mg/dl） 注：血肌酐：1umol/L=88.4mg/dl
2g/1g q24h
氨苄 1/1 西林/ 舒巴 坦
药物
半衰期（h）
正常时剂量
给药方式
按Ccr（ml/min）给 药（%）
＞5090 10-50 ＜10
血透 时用 药
腹透 时用 药
FAW 哌拉 西林 头孢 哌酮 头孢 曲松
正常 1.0 1.62.4 8
无尿 3.35.1 2.2 1215.7 3/4 3-4g q4-6h 1.4g q6-12h 1.2g q12-24h 3.375g q6h
FAW
方式
延长给药间隔 （I法） 减少单次剂量 （D法） 二者同时 （D&I法）
抗菌药物
指标
举例
浓度依赖型
Cmax/MIC
如：氨基糖苷类
时间依赖型
T>MIC
如：β内酰胺类
浓度伴时间依赖 型
AUC24/MIC
如：喹诺酮类
肾脏病患者的抗菌药物治疗剂量调整策略. 中华全科医师杂志.2013
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三、肾脏替代疗法治疗的抗菌药物剂量调整
• 一、《2015年抗菌药物指导原则》 肾功能减退患者抗菌药物的应用 • 二、肾功能下降时的抗菌药物调整 • 三、肾脏替代治疗的抗菌药物剂量调整 • 四、低蛋白血症对抗菌药物剂量的影响
一、2015年抗菌药物指导原则
FAW
• 肾功能减退患者抗菌药物的应用 • （一）基本原则 • 1、尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密监测 肾功能情况。 • 2、根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无 肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。 • 3、使用只要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度及抗 菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。
药物
FAW
半衰期（h）
正常时剂量
给药方式
按Ccr（ml/min）给 药（%）
＞5090 10-50 ＜10
血透 时用 药
腹透 时用 药
正常
无尿
减量
延长 期间
1.正常剂量或剂量稍减少
红霉 素 利福 平 1.4 1.5-5 5-6 1.811 0.25-0.5g q6h 0.6g/d + + 100 100 100 50100 50-70 _ 50 _ _ 0.1g/ d
多西 环素
氨苄 西林
18.5
1.0
20.9
7-20
0.2g/d
0.25-2g q6h
+
+
100Hale Waihona Puke Baidu
Q6h
100
Q612h
50
Q1224h
_
_
_
0.25g q12h
阿莫 西林
1.0
5-20
9/10
0.25-0.5g q8h
2g/1g q6h
+
+
Q8h
q6h
Q812h
Q812h
Q24h
q24h
_
_
0.25g q12h
132.6176-442 ＞442 176.8 （2.0-5.0） （＞5） （1.5-2.0）
（9-15）
7.14-12.5 12-21.4 ＞21.4 （20-35） （35-60） （＞60）
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肌酐清除率估算公式：
⑴Cockcroft公式（体重公式）： 非肥胖患者： Ccr = (140-年龄)×体重(kg) /72×Scr(mg/dl)
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肾功能衰竭者透析治疗时抗菌药物剂量的调整
FAW
• 某些抗菌药物可通过透析从体内清除，使血药浓度降 低而影响疗效，此时需补给剂量，而有些药物则不受 透析影响或影响甚小，此时剂量则不需调整。
• 氨基糖苷类、多数β—内酰胺类可通过透析清除，需补
给剂量。 • 氯唑西林、头孢克肟、红霉素、林可霉素、克林霉素 、氯霉素、酮康唑、多西环素、多粘菌素和两性霉素 B等不受影响，无需补充剂量。
FAW
• RRT包括 间断性透析（IHD） 持续性透析（CRRT） 腹膜透析 • 对药物清除能力的大小： • 持续性血液透析滤过（CVVHDF）＞持续血 液滤过（CVVH）＞IHD
FAW
透析中影响药物滤过的因素 1、药物本身的性质： 一般，分子量小、分布容积小、蛋白结合率低、水溶性的 药物易经透析清除，如果药物的透析清除率>30%，则必须 考虑在透析后给予补给剂量以保证其有效的药理学效应。 可根据透析清除的多少确定每天或每次透析后应补充的剂 量。 2、透析因素： 包括透析器（透析膜通透性、孔径、表面积、血流量）和 透析液因素（流量、溶质、浓度、PH值、温度），置换液 是前稀释还是后稀释
FAW
• （二）抗菌药物的选用及给药方案调整 • 根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物 的选用有以下几种情况。 • 1、主要经肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌 药物用于肾功能减退者，维持原治疗剂量或剂量略减。 • 2、主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的 药物，肾功能减退者可应用，可按照肾功能减退程度（以内生肌 酐清除率为准）调整给药方案。 • 3、肾毒性药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类抗 菌药物时，宜进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体 化给药，疗程中需严密监测患者肾功能。 • 4、接受肾脏替代治疗患者应根据腹膜透析、血液透析和血液滤 过对药物的清除情况调整给药方案。
FAW
（2）Durate公式：不需要体重，更适合于危重病人 Ccr(男)=109.8/血肌酐－1.8 Ccr(女)=77.65/血肌酐＋2.2
注：血肌酐单位：mg/dl
FAW
给药方案调整方式
维持原剂量
二者同时采用
适用于需要保持稳定 血药浓度的药物 间歇时间=正常时间间隔÷Df Df=正常t1/2÷肾衰时t1/2
FAW
FAW
二、肾功能下降时的抗菌药物调整
FAW
肾功能损害程度估算表
肾功能试验 正常值 轻度 肾功能损害 中度
10-50
重度
＜10
内生肌酐清除率 Ccr（ml/min）
90-120
＞50-90
血肌酐 88-132.6 Scr μmol/L（mg/dl） （1-1.5） 血尿素氮 3.2-5.35 Bun μmol/L（mg/dl）
或Ccr = (140-年龄)×体重(kg)/ 0.818×Scr(umol/L)
女性×0.85 此处体重为实际体重
FAW
肥胖患者
当患者的体重超过理想体重的20%或BMI＞30，使用下面公式 （瘦体重公式）：
Ccr（男）=［（137-年龄）×（0.285×体重（kg）+12.1× 身高2（m））］/51×Scr（mg/dl） Ccr（女）=［（146-年龄）×（0.287×体重（kg）+9.74× 身高2（m））］/60×Scr（mg/dl） 注：血肌酐：1umol/L=88.4mg/dl
2g/1g q24h
氨苄 1/1 西林/ 舒巴 坦
药物
半衰期（h）
正常时剂量
给药方式
按Ccr（ml/min）给 药（%）
＞5090 10-50 ＜10
血透 时用 药
腹透 时用 药
FAW 哌拉 西林 头孢 哌酮 头孢 曲松
正常 1.0 1.62.4 8
无尿 3.35.1 2.2 1215.7 3/4 3-4g q4-6h 1.4g q6-12h 1.2g q12-24h 3.375g q6h
FAW
方式
延长给药间隔 （I法） 减少单次剂量 （D法） 二者同时 （D&I法）
抗菌药物
指标
举例
浓度依赖型
Cmax/MIC
如：氨基糖苷类
时间依赖型
T>MIC
如：β内酰胺类
浓度伴时间依赖 型
AUC24/MIC
如：喹诺酮类
肾脏病患者的抗菌药物治疗剂量调整策略. 中华全科医师杂志.2013
11
三、肾脏替代疗法治疗的抗菌药物剂量调整