常用抗菌药物及临床应用中存在问题

大环内酯类抗菌特点

抗菌谱相对较窄
给药途径
_ + G 菌和G 球菌厌氧球菌
耐药率高
支原体衣原体 军团菌 幽门螺杆菌

口服或静脉

副作用多
酯类红霉素
胃肠道不良反应多见
影响肝功能,耳鸣和听觉障碍 肝损害明显 婴幼儿不宜应用 副作用减少

新药的抗菌活性增高
小剂量红霉素有抑制中性粒细胞在呼吸道的聚集作用 在前列腺中可达到有效抑菌浓度
常用抗菌药物及临床应用中 存在的问题
洛阳东方医院 药剂科临床药学室 高玉环副主任药师
常用抗菌药物的分类

按化学结构分类 β内酰胺类 氟喹诺酮类 大环内酯类 氨基糖苷类 其他
青霉素族 头孢菌素 碳青霉烯类 酶抑制剂
二按对微生物作用方式



A 繁殖期杀菌剂:β-内酰胺类、氟喹诺酮类、万古霉素、磷霉素 B 静止期杀菌剂:氨基糖苷类 、 多粘菌素、 杆菌肽 C 速效抑菌剂: 大环内酯类 、 四环素类、 林克霉素类、
抗菌药物的临床应用

抗菌药物治疗性应用
a 、 诊断为细菌感染者、方有指征应用抗菌药物 b 、 尽早查明感染病原、根据病原种类及细菌药物敏感试 验结果选用抗菌药物 c 、按照抗菌药物的作用特点及体内过程特点选择用药 d 、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌 药物特点制定
制定治疗方案应遵循原则

对支原体衣原体军团菌无效

给药途径 作用细菌细胞壁
静脉 肌注或口服 副作用少 有 过敏反应 用前需作皮试

耐药率有上升趋势
可联用酶抑制剂
青霉素族给药特点

属时间依赖性药物
需分次给药


肌内注射药量不能过大
重症感染应静脉滴注 配药浓度以1%~2%为宜 配药液体以生理盐水为佳,最好在0.5-1小时内 滴 完 药液配置后应在1~2小时内使用 以减少过敏反应和避免效价降低 不宜静脉推注

3、污染手术： 由于胃肠道、尿道、胆道体液大量溢出或开放放性创伤未 经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防 用抗菌药。 术前 已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、 脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用， 不属预防应用范畴。
外科手术预防用药的选择



Baidu Nhomakorabea
预防术后切口感染针对金黄色葡萄球菌 选药 预防手术部位或全身感染则依据手术野 污染或可能的污染菌种类选用 如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希 菌和脆弱拟杆菌有效地药

外科手术预防用药基本原则
根据手术视野有否污染或污染的可能，决定是否预防用抗菌药物 1、清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤、也不涉 及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官、手术野 无污染通常不需要预防用抗菌药物。 仅在下列情况时考虑预防用药： （1）手术范围大、时间长、污染机会增加； （2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，头 颅、心脏、 眼内手术等。 （3）异物植入手术，人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关 节置换等。 （4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。




预防一种或或两种 病原菌引起的感染可能有效 防止任何细菌入侵 则往往无效 预防在一段时间内感染 可能有效 长期预防用药达不到目的 原发疾病可治愈或缓解 可能有效 反之尽量不用或少用
外科手术预防用药目的
预防手术后切口感染 清洁-污染或污染手术后手术部位感染 术后可能发生的全身性感染。
喹诺酮类常用药物

一代 对革兰阴性菌有效 毒性较大 萘啶酸 吡哌酸 二代 对革兰阴性菌效力较强 毒性降低 氧氟沙星 环丙沙星 培氟沙星 三代 增加对抗革兰阳性菌活性 毒性减小 左氧氟沙星 司帕沙星 氟罗沙星 四代 增强对抗革兰阳性菌活性 增加对厌氧菌的抗菌活性



莫西沙星 加替沙星 曲伐沙星 吉米沙星
大环内酯类常用药物

14圆环类 红霉素 琥乙红霉素
克拉霉素 罗红霉素

15圆环类 阿奇霉素

16圆环类 交沙霉素 麦迪霉素
螺旋霉素 吉他霉素
罗他霉素
氨基糖苷类抗菌特点

抗菌谱
对肠杆菌科细菌,铜绿假单胞菌 等G 杆菌有强 大抗菌活性
_
对严重葡萄菌感染可联合用药
部分品种有抗分支杆菌活性 、 对厌氧菌无效

第四代 头孢吡肟 头孢匹罗
头霉菌素常用药物(注射剂)
第二代 头孢西丁、 头孢美唑 抗菌谱与二代头孢相似部分厌氧菌有高效 第三代 头孢米诺、 头孢拉宗
拉氧头孢 、氟氧头孢
具有三代头孢菌素的特点
头孢菌素常用药物(片剂或胶囊)

头孢菌素 第一代 头孢氨苄 头孢拉啶
第二代 头孢克洛 头孢呋辛
头孢替安 头孢丙烯

按药品说明书的要求
无要求根据病情决定
急性轻度 口服5-7天 慢性轻度 最好不超过一个月(肾盂肾炎除外) 中度以上 (多为住院病人) 一般体温正常症状消退72-96h停药 或静脉肌内改为口服、一周为宜 特殊细菌(铜绿假单胞菌、金葡菌) 疗程长 青霉素类无酶抑制剂或一代头孢类症状消失再用一个月 三代头孢、碳青霉烯类、氨基糖苷类继续用1-2周

可口服或静脉滴注给药 静脉给药不能用含氯液体溶解
含镁或铝制酸剂影响口服药吸收
可抑制茶碱及其它部分药物代谢

不宜用于 妊娠哺乳期妇女和18岁以下儿童 癫痫和中枢神经疾病患者
新喹诺酮作用改善

与环丙沙星相比 半减期延长 AUC增大 每日一次给药 副作用显著减少


药物间相互作用减弱
肝肾功能不全对药物影响小

（知识、技术、道德方面） 一技之差 一念之差 医德之差
目前应用中存在问题


Ⅰ类切口择期手术无例外地应用； 术前、术后用药时间偏长，多未考虑手术 部位，手术持续时间，是否为急诊手术， 麻醉方式等因素； 药物选择上偏乱杂（抗菌方案不一）； 联合用药偏多； 预防什么细菌感染不明确。

青霉素族常用药物

窄谱 作用于G+球菌
天然 青霉素G 青霉素V 耐酶 双氯西林 氟氯西林 氯唑西林 苯唑西林 广谱 氨基 氨苄西林 阿莫西林+克拉维酸

羧基 替卡西林+克拉维酸
脲基 呋苄西林 哌拉西林+他唑巴坦 阿洛西林 美洛西林+舒巴坦
头孢菌素抗菌特点

抗菌谱
需氧菌和厌氧菌 支原体 衣原体 军团菌无效
氯霉素


D 慢效抑菌剂:
A+B作用增强
磺胺类 C+D作用相加
B+C作用增强

A+C作用拮抗或无关
A+D作用无关或相加
三 按抗菌谱分类
G+菌 : 青霉素类、 大环内酯类 、 万古霉素、 林克霉素类、 杆菌肽、一代头孢类等 _ G 菌: 氨基糖苷类、及多粘菌素 广谱抗菌药: 二 、三、四代头孢类、 广谱青霉 素类、氟喹诺酮类、 磺胺类
外科手术预防用药的给药方法

清洁手术
术前0.5－2小时内给药 或麻醉开始是给药

可使手术暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口 细菌的药物浓度。


手术时间超过3小时 或失血量＞1500ml 可术中给予2剂 抗菌药物有效覆盖 整个手术过程和术后4h 总的预防用药时间不超过24h，个别48h 手术时间＜2h的清洁手术 术前用药一次即可
第三代 头孢克肟 头孢布烯
头孢地尼
碳青霉烯类抗菌特点

抗菌谱广
对大多数细菌有强大作用
对铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌作用稍弱 对窄嗜假单胞菌无效
对支原体衣原体和军团菌无效

对大多数β内酰胺酶稳定 过敏现象极少 给药途径 易产生二重感染
金属酶可将其灭活 不需作皮试 静脉给药 部分品种有中枢毒性
抗菌药物预防性应用

一般情况下不住张以预防为目的用药 特别是滥用广谱抗菌药物 内科无感染征象的心血管病 脑血管意外 恶性肿瘤 糖尿病 、非感染性休克 慢性肾脏疾患不应预防性应用 普通感冒、麻疹、水痘、昏迷、中毒、心力衰竭、 用肾上腺素患者不宜常规预防用抗菌药
内科及儿科预防用药
外科手术预防用药的给药方法




接受清洁－污染手术时 预防用药24h必要时48h 污染手术可依据患者情况酌量延长。 手术前已形成感染者 使用时间应按照治疗性应用 特殊情况 心血管手术 术前1－2天，术后2天 消化道手术 术前3天，术后2－3天 内脏破裂 术后≥5天
外科手术预防用药的给药方法

Ⅰ类切口

Ⅱ类切口
术前原则上不使用预防性用药 必要时术前用一次，单剂 术前单剂，术后1－3天
外科手术前后用药的局限性



不能解决严重污染 不能取代消毒与无菌技术 不能解决因清创不彻底而可能出现的感染 不能预防手术技术不良带来的问题 用药不能代替局限性脓肿的切开引流
抗菌药物不合理应用的原因

外科手术预防用药基本原则

2、清洁－污染手术：
上、下呼吸道；上、下消化道；泌尿生殖道 手术或经以上器官的手术，如经口咽部大手 术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术、 开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在 大量人体寄殖菌群手术时可能污染手术野引 起感染，故此类手术需预防用抗菌药。
外科手术预防用药基本原则
碳青霉烯类常用药物

亚安培南/西司他丁 美罗配南
喹诺酮类抗菌特点

抗菌谱
支原体衣原体 需氧革兰阴性杆菌 部分品种对分支杆菌有效

新喹诺酮 耐药率升高迅速
对阳性菌和厌氧菌作用增强


多数口服吸收良好
血药半减期较长 蛋白结合率低
血药浓度较高
通常每日用药2次 组织药浓度高于血浓度
喹诺酮类用药特点


品种选择 给药剂量 给药途径 给药次数
根据病原菌种类药敏结果
重症感染不易达到部位剂量宜较大 单纯尿路感染剂量宜小

轻症口服、重症感染或全身性感然初始 静脉、好转能口服及早改为口服 尽量避免局部用药 β-内酰胺类、红霉素、克林霉素1日多次 新氟喹诺酮、氨基糖苷类一日一次 (重症除外)

抗菌药物应用的疗程
四按作用原理分类


抑制细菌细胞壁合成:β-内酰胺类、万古霉
素、磷霉素、杆菌 肽等


抑制蛋白质合成:
大环内酯类、 氨基糖苷 类、林可霉素类、氯霉素

抑制核酸代谢类：利福平、喹诺酮类


抗代谢:磺胺类、甲氧苄啶
影响胞浆膜通透性:多粘菌素.制霉菌素.两性霉素B
青霉素族抗菌特点
抗菌谱 G+菌和 G－杆菌 部分厌氧菌

如两个三代头孢菌素 两个氟喹诺酮类 针对厌氧菌感染 用泰能+甲消唑 三代头孢+四代头孢
换药与停药的指征

对急性感染
对多数感染而言

特殊感染
用药48-72h临床疗效不限著 应考虑换药 抗菌药物应用至体温正常 症状消退3-5天可停药 (也可序贯疗法但不超过7天) 败血症、感染性心内膜炎 溶血性链球菌咽峡炎 骨髓炎、结核病等 依疗效决定停药换药
其他抗菌药物

利福霉素类 利福平 利福喷丁 多肽类 万古霉素 替考拉宁
林可霉素类 克林霉素
硝基咪唑类 甲硝唑 替硝唑 奥硝唑
四环素类
氯霉素类 磺胺类
多西环素 咪诺环素
氯霉素 合霉素 复方新诺明
抗菌药物临床应用的基本原则


有无指佂应用抗菌药物
选用的品种及给药方案是否正确合理
其它特殊病可视病情而定
抗菌药物非联合用药指征(一)

病原未查明的轻、中度感染 单一药物可以控制的感染
社区肺炎 伤寒、恙虫病 急性扁桃体炎

免疫缺陷者的一般感染 临床虽不能排除结核病
急性肠炎 但尚无客观依据者 (有关检查亦未全部结束）
抗菌药物非联合用药指征(二)

同类同代药物联合
同样抗菌谱的两药联用

给药途径 有不同程度的
静脉滴注或肌注 肾和耳毒性 大剂量有神经肌接头阻滞作用


不同品种之间
新药抗菌活性增高
有部分或完全交叉耐药
毒副作用降低
氨基糖苷类常用药物

链霉菌产生 新霉素
链霉素 巴龙霉素 核糖霉素
卡那霉素 妥布霉素
阿米卡星 (丁胺卡那霉素)

小单胞菌产生 庆大霉素 小诺霉素 异帕米星 西索米星 奈替米星 依替米星
分2~3次静脉给药 并尽快使用 有一定肾毒性 影响肠道菌群
合用强利尿剂可加重肾损害

头孢菌素常用药物(注射剂)


第一代 头孢唑啉 头孢拉啶
第二代 头孢替安 头孢呋辛 第三代 氨噻肟类(+舒巴坦)
头孢噻肟 头孢唑肟 头孢甲肟
头孢地嗪 头孢三嗪 抗绿脓杆菌类(+舒巴坦) 头孢哌酮/舒巴坦 头孢他啶 头孢匹胺

给药途径
对青霉素酶稳定
静脉或口服
随代数的增加
对β内酰胺酶的稳定性逐渐增高

副作用小 联用酶抑制剂
过敏反应较少 可降低细菌的耐药性
头孢菌素用药特点

与青霉素有部分交叉过敏反应
有青霉素过敏性休克者禁用 有皮疹或青霉素皮试阳性者

需用头孢菌素500μg/ml 作皮试

常用量每日4g 静脉给药宜用生理盐水溶解 大部分药物经肾排泄 部分药物经肝胆排泄