继发于实体瘤的免疫性血小板减少症----病例报告一例
继发于实体瘤的免疫性血小板减少症----病例报告一例
作者：果子哥
“免疫性血小板减少性紫癜（ITP）成人发病率大约十万分之二十四，它有血小板减少，出血等临床症状。ITP与淋巴系统增生性疾病相关，大约30%的ITP继发于淋巴系统增生。ITP继发于实体瘤虽然有报道，但是比较罕见。包括有报道继发于乳腺癌。ITP和实体瘤的关系，很少引起重视。”
本篇我们介绍来自瑞士日内瓦州立大学内科学系Sophie Hügli博士发在《Clinical Case Reports》杂志上的一篇文章，关于继发于实体瘤的免疫性血小板减少症，这以病例比较特别。我了帮助大家获得更多的临床与检验相关知识，认识这一现象，提高日常检验工作的思考深度，我们将该文主要内容编译如下。
作者报道了一例被确诊为乳腺癌的患者，随后发生ITP，类固醇治疗后好转，在乳腺癌根治术后，完全好转。
病例背景
一名63岁女性患者，因血小板计数较低，被送往急诊室治疗，皮肤未见出血点。患者十四年前有右侧乳房导管侵润性癌，已手术根治治疗。患者有二型糖尿病，生化检查有不明原因的GGT升高。
入院前十八天，患者左侧乳房X光检查有性质不明阴影（图一）。病理活检显示，ER 27%阳性，PR阴性，HER2阳性（图二）。骨扫描，腹部超声，胸部X光检查，未见转移。增强CT显示，左侧乳房代谢活跃。在腋窝，肋间和椎间区域有淋巴结肿大（图三，四）。此外，在膈肌和腹膜后出现淋巴结肿大。拟对左侧主动脉旁淋巴结进行穿刺检查。
血常规检查，意外发现血小板减少，28╳10*9/L值得注意到是，以前都是正常的。（入院前的最后一个月）。第二天，患者被送往医院观察和治疗。
全血细胞计数，血小板减少，正细胞非再生障碍性贫血。凝血功
能正常，除了已知的GGT升高，其它肝功能和肾功能正常。
蛋白电泳试验，免疫球蛋白总量，轻链，CD4/CD8均正常。HIV,乙肝，丙肝，EB病毒，和巨细胞病毒抗体均阴性。抗核抗体略升高，没有抗dsDNA抗体。
外周血流式细胞仪检测，未见淋巴细胞克隆性增生。骨髓活检，未见增殖性疾病，未见乳腺癌细胞侵润(图五)。
在血小板计数增加后，在CT扫描下获得腹主动脉外侧淋巴结组织活检，显示有正常的滤泡结构，未见恶化迹象(图六)。
鉴别诊断
ITP是诊断需要鉴别出其他单纯性血小板减少的情况。根据病史，既往患者未见有药物或者感染性相关的血小板减少情况。
通过骨髓活检，排除了血液系统疾病的原因的导致的血小板减少。
实验室免疫学指标检测结果显示，患者也排除了自身免疫性血小板减少。
基于多发性淋巴结转移的PET CT检查结果，作者最初怀疑患者患有继发性ITP淋巴瘤。然而，左腹主动脉旁淋巴结活检并不支持这一诊断。
在排除所有可能情况后，作者该例患者诊断为乳腺癌继发性的ITP.
治疗
患者在入院当天和第二天接受静脉注射免疫球蛋白治疗。为避免类固醇药物影响，直到患者完成淋巴结活检（入院4天）后才开始口服类固醇。
结果
静脉免疫球蛋白治疗两天后，患者血小板迅速增加（图7）。开始口服类固醇药物后，血小板计数继续增加，并且在入院后达到135X10*9/L，随后患者被准许出院。
在住院期间，患者还有神经性粒细胞增多症，在其口服类固醇药物后，症状完全消失。中度贫血状况保持稳定，未见溶血迹象，这主要是慢性贫血的缘故。
出院后一个月，患者复查血小板，保持在120 X10*9/L稳定。预
计患者乳腺癌手术，患者血小板会有所增加，这样有利于后续化疗治疗。
患者接受左侧乳腺癌手术根治术。切除了导管浸润性肿瘤。随即患者使用环磷酰胺，紫杉醇，曲妥珠单抗治疗辅助治疗。计划接受4周的阿霉素/环磷酰胺及12周的紫杉醇/曲妥珠单抗治疗。
在三个月后，完成治疗后患者停药。在此期间，患者血小板计数保持在正常范围内，并且在停服类固醇长达三个月时，随访到血小板仍然正常（图八）。
讨论
由于自身抗体的存在，80%的ITP血小板减少是原发性的。继发性的常见于HIV感染，幽门螺杆菌感染，淋巴瘤，偶见实体瘤。
与实体瘤相关的ITP很少见到报道。与ITP相关的是肺癌和乳腺癌。患者在确诊为乳腺导管癌后不久即发生ITP，对静脉给予免疫球蛋白和口服类固醇药物反应良好。口服类固醇停用，乳腺癌术后，ITP任然缓解，并且血小板计数正常。
该病例支持乳腺癌与免疫性疾病有相关性的关系。手术切除肿瘤，ITP缓解。事实上去除引起免疫的抗原，ITP就会消失，此类继发性IPT也表明该疾病是局部病变造成的。化疗在缓解ITP方面，也发挥着一定作用，因为环磷酰胺也是有效的免疫抑制剂。
该病例突出了治疗原发性肿瘤的重要性。目前指南没有建议在没有明确原因的情况下对诊断ITP时筛查在实体瘤。应该注意这方面的探索，以提高ITP的诊断效率。
参考文献
A rare case of immune thrombocytopenia secondary to breast
cancer[J]. Clinical Case Reports,2019, 170-174。
本文由医家小二首发，作者：果子哥转载需获授权。
本文对你有帮助
血小板减少症疾病研究报告
血小板减少症疾病研究报告 疾病别名：血小板减少症 所属部位：全身 就诊科室：血液科 病症体征：皮肤紫癜，血尿，血象异常，血小板减少 疾病介绍： 什么是血小板减少症？血小板减少症是指血小板数低于正常范围所引起的病症，血小板减少症可能源于血小板产生不足,脾脏对血小板的阻留，血小板破坏 或利用增加以及被稀释，无论何种原因所致的严重血小板减少，都可引起典型 的出血：多发性瘀斑，最常见于小腿；或在受轻微外伤的部位出现小的散在性 瘀斑；粘膜出血(鼻出血,胃肠道和泌尿生殖道和阴道出血，和手术后大量出血，胃肠道大量出血和中枢神经系统内出血可危及生命 症状体征： 血小板减少症有什么症状？血小板减少症的症状可从以下八点进行了解： 一、药物性免疫性血小板减少症出血症状发生前有潜伏期，短者可于服药后 数小时内发病，长者可以数月后发病。一般5-10天。常伴有畏寒、发热、头痛、恶心、呕吐等。 二、其他免疫性血小板减少症患教表现全身皮肤紫癜，鼻衄或女性月经过多，疲乏无力，面色苍白，尿色加深。偶尔还可见肾脏受损征象如高血压、血尿、 氮质血症等。神经系统的症状甚少见。 三、出凝血性疾病 1、再生障碍性贫血与骨髓病性疾病：各种原因引起的再生障碍性贫血，都有骨髓巨核细胞减少，血小板的生成减少等特点，血小板减少可以是再生障碍性 贫血最早出现的表现，也可能是经过治疗之后血红蛋白及粒细胞恢复正常，血 小板尚未得到恢复。骨髓病性疾病如癌肿浸润时血小板减少，大多为肿瘤细胞 损害巨核细腿，因此血小板生成减少。以上两种情况检查骨髓即可明确诊断， 前者骨髓增生低下，巨核细胞减少;后者可查到肿瘤细胞。 2、理化因素抑制骨髓：理化因素如电离辐射、烷化剂、抗代谢剂、细胞毒性制剂等在治疗恶性肿瘤时，血小板减少是常见的并发症，或者直接毒害骨髓细胞，或者发生免疫反应。此类因素大多使骨髓弥漫性损伤，患者表现为全血减少。但少数患者巨核细胞对射线的作用较敏感，因某些病入可只表现为血小板 减少，巨核细胞减少。
免疫性血小板减少症
免疫性血小板减少症 【概述】免疫性血小板减少症”（immune throm- bocytopenia,ITP)是儿童期最常见的骨髓相对正常 的、皮肤黏膜出血为主要表现的血小板减少性（血小板数<100×10/L）出血性疾病。既往曾被称为特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura)或免疫性血小板减少性紫癜（immune throm- bocytopenic purpura),目前国际儿童ITP工作组已经 建议使用“immune(免疫性）”以强调本病由免疫介 导而发病，避免使用特发性（idiopathic)；由于许多患者仅有血小板减少而无出血体征，紫癫（purpura)也被取消，故目前称为免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia)'。 ITP分为原发性ITP和继发性ITP两类：原发性 ITP(primary ITP)是指暂未找到特殊致病原因的单纯 性血小板减少；继发性ITP（secondary ITP）是指除了 原发性ITP以外的所有形式的免疫介导的血小板减 少症。继发性ITP包括药物诱导、狼疮相关性以及继 发性ITP（HIV相关性、HCV相关性、幽门螺杆菌感染 相关性）等。此处特指原发性ITP。 本病见于小儿各年龄时期，3~6岁为高发年龄； 年幼儿中以男性为主、学龄期男女发病相同、年长儿 以女性居多。冬春季高发、夏秋季为发病低谷。 【病因及发病机制】早在1950年William Har- riglon给自己注射了慢性ITP患者血液引起自身出现 了免疫性血小板下降，从此ITP的神秘面纱被逐步揭 开。经过半个多世纪探索，人们了解到了免疫失耐 受（immune failure tolerance)即免疫活性细胞接触抗 原性物质时从无应答状态改变为异常应答的免疫状 态，是其发病机制。虽然免疫提呈细胞、体液免疫和 细胞免疫共同参与ITP机制，异常T细胞扩增可能是 自身免疫反应的本质：吞噬细胞在其表面表达了血 小板表位（抗原决定簇）并分泌细胞因子刺激、启动 了原始CD4T细胞产生特异性克隆是关键步骤； CD4’Th细胞参与了自身免疫B细胞反应，诱使B细
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免疫性血小板减少症患儿血清IL-2、4、6、10和TNF-α、IFN-γ的变化及其临床意义
免疫性血小板减少症患儿血清IL-2、4、6、10和TNF-α、 IFN-γ的变化及其临床意义 李义德;郑晓敏;张晓春 【摘要】目的通过检测免疫性血小板减少症(ITP)患儿治疗前、后外周血白细胞介素(IL)、肿瘤坏死因子-a(TNF-a)与γ-干扰素(IFN-γ)水平的变化,探讨它们在儿童ITP发生、发展及糖皮质激素治疗中的作用.方法选择2010年10月-2012年6月在宁夏医科大学总医院儿科住院治疗的ITP患儿50例,同期门诊体检的健康儿童50例作为正常对照组,于清晨空腹抽取外周血,采用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定ITP患儿治疗前、后及50名正常对照者血清IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α、IFN-γ水平,所有ITP患儿行骨髓细胞学检查巨核细胞数量.结果 50例ITP患儿治疗前血清IL-2、IL-6、TNF-α及IFN-γ水平明显高于治疗后及正常对照组(P ＜0.05、P＜0.01);血清IL-4、IL-10水平明显低于治疗后及正常对照组(P＜0.01).ITP 患儿治疗后除IL-6外,其余各项指标均恢复至正常对照组的水平(P＞0.05).结论 ITP 患儿存在多种细胞因子的异常,经有效治疗后,多数细胞因子可恢复至正常.定期检测ITP患儿外周血中IL、TNF-α和IFN-γ水平的变化,可能有助于判断其病情变化、治疗效果及预后. 【期刊名称】《宁夏医科大学学报》 【年(卷),期】2014(036)008 【总页数】4页(P857-860) 【关键词】免疫性血小板减少症;外周血;白细胞介素;肿瘤坏死因子-a;γ-干扰素【作者】李义德;郑晓敏;张晓春
小儿免疫性血小板减少症30例临床分析
小儿免疫性血小板减少症30例临床分析 目的探讨小儿免疫性血小板减少症（ITP）的临床特点及预后。方法对30例ITP患儿的临床资料进行分析，建立档案，分析患儿的出血症状、血常规、骨髓象、治疗依从情况及预后等。结果全部病例均有皮肤出血，鼻出血5例（17%），消化道出血3例（10%），颅内出血1例（3%），死亡1例，合并布加综合征（腹水、黄疸、肝功能损伤）1例（3%），15例随访1年余已完全康复，10例血小板未恢复正常但已无出血症状，转为Evans综合征1例，转为慢性1例。结论ITP以持续的血小板计数减少为特征，临床表现为皮肤、黏膜自发性出血，血块收缩不良，出血时间延长等，且影响其预后的因素是多方面的。 [Abstract] Objective To investigate the clinical characteristics and prognosis of pediatric immune thrombocytopenia （ITP）. Methods Clinical data of 30 children with ITP was analyzed and filed.The chil dren′s bleeding symptom，blood routine，myelogram，treatment compliance and prognosis were analyzed. Results All the patients had dermatorrhagia，among them，5 （17%）patients had nose bleeding，3 （10%）patients had gastrointestinal bleeding and 1 （3%）patient had intracranial bleeding，one patient died and 1 （3%）patient was complicated by Budd-Chiari syndrome （ascites，jaundice，liver damage）.15 patients fully recovered after more than 1 year′s follow-up，and platelet status in 10 patients did not reach normal but stopped bleeding，one patient progressed into Evans syndrome，one patient transferred into chronic disease. Conclusion ITP is characterized by thrombocytopenia，its manifestion is spontaneous hemorrhage of skin，mucous membrane，defective blood clot retraction，prolonged bleeding and so on，and the factors influencing the prognosis is in many aspects. [Key words] Immunity；Thrombocytopenia；Blood routine；Bone marrow examination；Hormones and immunoglobulin treatment；Prognosis 免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia，ITP）是小儿最常见的免疫性疾病，其特点是自发性出血，它的症状和体征在个体间差别较大，很多患儿无症状或只有轻微皮肤出血，有的则有严重出血，如消化道出血、广泛的皮肤黏膜出血、颅内出血。血小板减少即可能发生出血，但其减少的程度与是否发生出血不完全相关。本研究就本院收治的ITP患儿的症状、实验室检查、治疗及预后等进行总结分析，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料 2007年1月～2012年12月，本院收治30例ITP患儿，其中男性20例，女性10例，男︰女=2︰1，年龄2个月～14岁，中位年龄3.2岁。患儿均符合儿童原发性免疫性血小板减少症诊疗标准。纳入标准：①符合诊断；②年龄2个月～
以特发性血小板减少性紫癜为起始表现的系统性红斑狼疮2例报告及文献复习
以特发性血小板减少性紫癜为起始表现的系统性红斑狼疮2例报告 及文献复习 目的：系统性红斑狼疮（SLE）是一种表现为多系统损害的自身免疫性疾病，部分病例起初只表现为血小板减少，易被诊断为特发性血小板减少性紫癜。现将我科两例病例进行报道。 病例1：患者，女，26岁，因“月经量多一周”入院，当时查血常规提示血小板3*10 /l，白细胞、红细胞正常。入科后予以完善骨髓穿刺提示特发性血小板减少性紫癜骨髓象，自身抗体全套阴性。予输注血小板、糖皮质激素治疗后，患者血小板升至正常。患者一直在我科门诊随诊，血小板均在正常范围。2年后患者复查血常规时突然提示贫血，为正细胞正色素性贫血，隧至我科住院，骨髓穿刺提示增生性贫血骨髓象，Coombs、Hams试验均为阴性，自身抗体全套提示抗SSA、抗SSB阳性，血沉110mm/h，尿蛋白阴性，肾功能正常。后至上级医院诊断为系统性红斑狼疮，给与激素和免疫抑制剂治疗后患者病情平稳。 病例2：患者，女，39岁，因“双下肢瘀点瘀斑2天”入院，入院后查血常规提示血小板9*10 /l，骨髓穿刺提示特发性血小板减少性紫癜骨髓象，自身抗体全套阴性。予输注血小板、糖皮质激素治疗后，患者血小板升至正常。但患者在激素减量的过程中血小板下降明显，不能维持在安全范围，期间多次在我科住院治疗，约半年左右，患者使用激素后血小板无上升，并且出现蝶形红斑，后至上级医院进一步诊治，确诊为系统性红斑狼疮。 讨论及文献复习： SLE 是一种累及多系统的自身免疫性疾病，血液系统也是SLE常见的受累系统，陈嘉林等[1]报道SIE患者伴发血液学异常可达71.2%，其中血小板减少为24.2%。张琰等[2]报道血小板减少在SLE中的发病率约为7% ～30%，部分病例以此为首发表现。该两例患者均以血小板减少为初发表现。血小板减少主要与血清中存在抗血小板抗体、抗磷脂抗体以及骨髓巨核细胞成熟障碍有关。此两例患者的病史、相关检查及治疗效果均符合特发性血小板减少性紫癜的诊断[3]。因部分SLE对激素治疗也有效，故糖皮质激素的应用掩盖了病情、延缓了典型症状的出现，可能也是长期误诊的原因。文献报道以ITP 为首发表现的SLE 患者，多经数月至数年出现典型的表现而确诊，最长确诊时间为51 个月[4-5]，本报道中一例两年后表现为SLE，一例半年后表现为SLE，与文献相符。SLE 主要见于育龄期女性，发病高峰为20 ～35 岁，两例患者均为女性。因此，对于血小板减少的女性患者，一定要长期随访，定期复查自身抗体全套，对于儿童、男性ITP也需要排除SLE，避免漏诊或误诊。 参考文献： [1]陈嘉林，黄晓明.曾学军，等.系统性红斑狼疮患者血液学异常的特点及其
病例讨论记录-支文宇
不明原因血小板降低的病例讨论 时间：2015年4月16日下午3时 地点：外科楼检验科学习室 参加人员：赵强元（主任）、荣扬（主任技师）、郭建巍（主任技师）、郝秀红（副主任技师）、李艳君（副主任医师）、刘敏（技师长）、张雅芳（主管技师）、杨明（主管技师）、 齐永志（主管技师）、李娜（主管技师）、黄新强（主管技师）、张静、李小燕、 李燕燕、丁培培（初级技师）、孙帅、房树玉、赵高余（规培人员）、宋安荻、魏 成浩、张靖、刘洁（实习同学）等。 主持：荣扬（主任技师） 病例报告人：支文宇（检验技师） 患儿娄栩菘，男，5个月龄，门诊健康查体，血常规检查：血小板39×10^9/L↓，中性粒细胞绝对值0.52×10^9/L↓，以血小板降低原因待查于2014年10月29日收治入院。住院号：10443073。家长叙述患儿入院前有上感病史。 体格检查体温：36.5℃脉搏：120次/分呼吸：24次/分血压：85/55mmHg 患儿急性起病，首次入院查体：发育正常，营养一般。神志清晰。精神反应可。抱入病房，查体合作。面色红润，表情自然。呼吸平稳。自动体位。左手背、右下肢散在分布数个针尖大小出血点，压之不褪色，未见皮疹。浅表淋巴结未触及。头颅大小无畸形。前囟0.5×0.5cm，平软，张力不高。双侧眼睑无浮肿，结膜无充血、角膜无溃疡，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻黏膜湿润，鼻中隔居中，各副鼻窦区无压痛。外耳道无畸形，无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛。口腔黏膜光滑无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，听诊双肺呼吸音正常。心前区无隆起，心音有力，心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，稍膨隆，肠鸣音正常，肝脾肋下未触及。无肠型及蠕动波，无包块，无压痛及反跳痛。肠鸣音正常。肛门外生殖器无异常，脊柱四肢无畸形，四肢关节无肿痛，双下肢无浮肿。肱二、三头肌反射及膝腱反射存在，双侧对称，巴氏征、克氏征均阴性。无发热，无吐泻，无鼻出血，精神状态好，吃奶可，睡眠可，二便无异常。 既往史：平素体健，否认肝炎、结核等慢性病史，无外伤、输血史、手术史。无麻疹、水痘、风疹及流行性腮腺炎等发热出疹性疾病史。否认头孢、青霉素、磺胺类等药物过敏史。无放射线接触史。无特殊服药史。 个人史：第1胎第1产，足月顺产，出生体重3.65kg，否认出生窒息缺氧抢救病史否认黄疸病史。混合喂养。生长发育如同龄正常儿童。因血小板减低未按时预防接种。 家族史：父母体健，非近亲婚配。独生子。否认家族中类似疾病史、遗传代谢疾病史及传染病史。 入院后未进行特殊治疗，出血点逐渐消退。监测血小板较前上升，波动于45～49×10^9/L 左右，白细胞总数正常范围，粒细胞缺乏。临床考虑病毒感染导致血小板减少可能性大。2014年11月20日二次入院给予丙球冲击治疗，治疗后血小板计数上升至122×10^9/L，但粒系未明显上升。随后出院，门诊随访，至今血小板未见降低。
继发性血小板减少症诊疗规范2023版
继发性血小板减少症诊疗规范2023版 继发性血小板减少症(SeCondarythrombocytopenia)是指有明确病因或在一些原发病基础上发生的血小板减少症。 【病因与发病机制】 (-)血小板生成障碍或无效生成 1.巨核细胞生成减少 ⑴物理、化学因素:如电离辐射、肿瘤化疗药物、抗生素类(氯霉素、磺胺药)、解热镇痛药、抗甲状腺药、抗糖尿病药(氯磺丙麻)、抗癫痫药、苯及无机碑等,可干扰DNA合成,抑制细胞丝状分裂,表现为骨髓增生低下和巨核细胞极度减少,常伴有全血细胞减少。另有一些药物如阿那格雷、利奈哩胺、乙醇、雌激素、替硝哩胺等选择性抑制巨核细胞生成,仅使血小板生成减少。靶向药物(伊马替尼、硼替佐米等)及去甲基化药物(地西他滨等)可影响信号传导通路或表观遗传学而抑制巨核细胞生成血小板。 ⑵造血系统疾病:再生障碍性贫血、获得性单纯无巨核细胞性血小板减少性紫瘢、白血病、骨髓瘤、阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨臃增生异常综合征，骨髓纤维化等,除血小板减少外,常伴有其他血细胞质和量的异常。 ⑶实体肿瘤骨髓浸润：如骨髓转移癌、异常细胞浸润骨髓等造血功能受抑,血小板减少。 (4)感染性疾病:风疹、麻疹、腮腺炎、登革热、肝炎病毒、艾滋病及某些病原菌引起的败血症等。可能是病原体直接损害巨核细胞,使血小板生成减少。 (5)血小板生成调控紊乱:少见，包括血小板生成素缺乏和周期性血小板减少症。 (6)遗传性疾病：如血小板减少伴梯骨缺失(TAR)综合征、范可尼贫血、Chediak-HigaShi综合征、Shwachman-Diamond综合征和先天性无巨核细胞性血小板减少性紫瘢等。 2.血小板无效生成维生素BQ、叶酸缺乏及骨髓增生异常综合征等，特征为骨髓巨核细胞数量正常或增多，但血小板产率降低，循环中血小板寿命不同程度地缩短。 (-)血小板破坏增加或消耗过多血小板寿命缩短或破坏过多，导致周围血中血小板减少。骨髓中巨核细胞数正常或代偿增生，伴有成熟障碍。常见的病因如下： 1.免疫性除ITP外，继发性常见病因还有： (1)药物相关抗体:药物作为半抗原与血浆蛋白或血小板蛋白质结合成全抗原,产生相应抗体。药物抗体复合物激活补体，损伤血小板，被单核巨噬细胞系统吞噬。如奎宁、奎尼丁、锤剂、金盐、洋地黄毒昔、异烟脐、甲基多巴、镇静、安眠、抗惊厥药物等。肝素诱导的血小板减少
可治性罕见病—湿疹血小板减少伴免疫缺陷综合征WAS
可治性罕见病—湿疹血小板减少伴免疫缺陷综合征WAS 一、疾病概述 湿疹血小板减少伴免疫缺陷综合征(Wiskott-Aldrich syndrome，WAS)是一种罕见的免疫缺陷综合征，先后在1937年和1954年，由Alfred Wiskott和Robert Aldrich报道，之后便以二人的名字命名[1,2]。WAS是一种严重的X连锁隐性遗传性疾病，以血小板减少、血小板体积减小、湿疹、免疫缺陷、易患自身免疫性疾病和淋巴瘤为特征[3]。 该综合征由WAS蛋白(Wiskott-Aldrich syndrome protein，WASp)基因突变所致。WASp是一种骨架蛋白，主要表达于造血细胞，包括树突状细胞(dendritic cells，DC)、单核一巨噬细胞、中性粒细胞，T细胞、调节性T细胞、B细胞、NK细胞、NKT细胞及血小板，可调节肌动蛋白多聚化，影响细胞骨架及免疫突触形成，在造血细胞分化和迁移、细胞信号传导及淋巴细胞凋亡中起重要怍用[4,5]。由于WASp 功能复杂，其基因突变导致的临床疾病亦十分多样，包括典型WAS、X-连锁血小板减少症(X-Iinked thrombocytopenia，XLT)、间歇性x 连锁血小板减少症(intermittent X-Iinked thrombocytopenia,IXLT)和X-连锁粒细胞减少症(X-Iinked neutrapenia，XLN[3]。 发达国家流行病学研究显示WAS在或活产婴中的发病率为1/100万—4/100万[6]，美国的数据显示WAS在PID中的发病率占1.2%[7]。国内由于尚未建立PID登记系统，因此，尚缺乏发病率的资料，目前国内累积病例100余例，本中心自2004年至今积累了大量WAS病例，不仅对临床特征进行了深入探究，目前正进行发病机制方面的研究。 二、临床特征 典型的临床表现包括反复细菌和病毒感染、湿疹和出血倾向，部分患儿可表现为自身免疫性疾病、肿瘤或IgA肾病[8]。 1．反复感染 由于WASp的广泛表达，多种免疫细胞受累，导致WAS患儿感染谱非常广泛，容易感染细菌、病毒（HSP1、HSP2及水痘带状疱疹
抗磷脂综合征病例分析及出血、难治性血小板减少临床表现和PSE干预治疗方式效果
抗磷脂综合征病例分析及出血、难治性血小板减少临床表现和PSE干预治疗方式效果 抗磷脂综合征是一种以反复血管性血栓事件为特征的自身免疫性疾病。血小板减少症在这些患者中很常见，通常病情轻微，不需要任何治疗。严重血小板减少较少见，治疗存在一些难度。糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白和免疫抑制剂是一线治疗选择，脾切除术通常用于更严重和难治性的血小板减少病例。 案例简介 一名30岁男性，有原发性APS病史，因自发性鼻出血就诊于急诊科。患者在13年前首次被诊断为APS，存在深静脉血栓和肺栓塞、左肾静脉血栓，并在首次诊断后的1年内发生第2次PTE。用药史包括：华法林、阿司匹林、阿托伐他汀、羟氯喹。就诊时，患者生命体征平稳，胸背部皮肤可见2处大小分别为10×15cm和15×20cm的瘀斑。实验室检测发现严重血小板减少、轻度贫血、INR为2.0，外周血涂片仅表现严重血小板减少。超声检查未见肝脾肿大。 经鼻腔填塞控制鼻出血后，患者因严重血小板减少接受住院治疗。在住院期间，患者静脉应用糖皮质激素和2个疗程的IVIG，血小板计数增加至35×109/L，同时给予利妥昔单抗，改用口服糖皮质激素后出院。 在2周和4周门诊随访中，血小板计数仍较低，30-40×109/L。给予第二剂利妥昔单抗；然而，患者在6周和8周的门诊随访中，血小板计数骤降至9×109/L。患者因严重血小板减少再次入院治疗。 因患者应用药物治疗效果较差，其主治医师考虑制定下一步计划，建议必要时对患者行脾切除术。然而，在入院的第3天，患者发
生急性PTE，并导致严重的肺动脉高压，如行手术治疗危险性很高。经过多学科的讨论，考虑部分脾栓塞术（PSE）是一种可能有效和安全的治疗方法。PSE是针对各种疾病所致血小板减少和门脉高压的一种安全有效的治疗方案。术前，患者输注血小板，将血小板计数升高至50×109/L以上，予以实施PSE治疗（见图1），并在栓塞过程中使用广谱抗生素。 图1.患者脾栓塞介入治疗所见 术后24小时内血小板计数开始上升，记录从PSE术后当日至2个月后血小板计数的变化过程并绘制折线图（见图2）。
免疫性血小板减少症
免疫性血小板减少症 免疫性血小板减少症[1](Immune thrombocytopenia，ITP)，ITP是由于血小板特异性自身抗体致敏的血小板被单核巨噬细胞系统过度破坏，自身抗体抑制巨核细胞产生血小板、细胞毒，T细胞直接溶解血小板和抗原特异性T 细胞免疫失耐受等引起血小板减少(<100×10^9/L)，是常见的获得性出血性疾病。昔称特发性(原发性)血小板减少性紫癜。 1.发病原因：免疫性血小板减少症的病因不清楚。大多数患者存在抗血小板糖蛋白自身抗体，引起血小板被吞噬细胞破坏。70%～80%为抗血小板膜糖蛋白 GPⅡb/Ⅲa的自身抗体，20%～40%为抗GP I b抗体，有的两种抗体均有，或为抗GPⅣ、抗GP I a/Ⅸ抗体等。 抗血小板抗体除了结合血小板使其致敏、易被单核-巨噬系统(主要在脾脏内)破坏外，还能抑制巨核细胞成熟使血小板生成减少。故免疫性血小板减少症的血小板减少为双重机制，即同时存在破坏过多和生成减少。 近来发现B细胞活化因子(BAFF)在免疫性血小板减少症活动期增高，而缓解时BAFF和BAFF mRNA表达减低。BAFF属TNF家族，由巨噬细胞、单核细胞和树突状细胞产生，作用是维持B细胞的正常发育，其增高与自身免疾病之间关系密切。ITP患者还有IFN-γ增高和调节性T细胞(Treg) 减少。这些与ITP发病均有一定关系，可作为治疗的新靶点。 2.临床表现：1、皮肤黏膜及其他部位出血：皮肤可有出血点、紫癜。黏膜出血：鼻出血、牙龈出血和月经量过、血尿及胃肠道出血，重者有颅内出血。部分患者仅有血小板减少，没有出血症状。 2、急性型多见于儿童，临床出血重，但往往呈自限性，或经积极治疗、在数周内恢复。少数患者可迁延6个月发展为慢性。 3、慢性型较常见，以女性青年为多，出血症状较轻，易反复发作，缓解时间长短不一。脾脏一般不大，反复发作者可以轻度肿大。 3.诊断与鉴别：1、皮肤黏膜出血。 2、至少2次化验血小板数减少，血细胞形态无异常。 3、脾脏不大或轻度增大，无肝、淋巴结肿大。 4、骨髓检查巨核细胞数增多或正常，可有成熟障碍。 5、排除其他引起血小板减少的原因，如：假性血小板减少、先天性血小板减少、自身免疫性疾病、甲状腺疾病、药物相关性血小板减少、同种免疫性血小板减
小剂量美罗华在免疫性血小板减少症中的应用
小剂量美罗华在免疫性血小板减少症中的应用 来源：创新医学网 作者：陈冶平作者单位：乐清市乐清人民医院血液化疗科,浙江乐清,325600 【摘要】免疫性血小板减少症是一种免疫介导的血小板破坏所致的出血性疾病，有部分患者对于一线治疗的糖皮质激素及二线治疗的脾切除无效或不耐受，近年来小剂量美罗华在免疫性血小板中的应用反应良好,副作用可防可控,治疗安全有效。 【关键词】免疫性血小板减少症,自身免疫性疾病,美罗华,B细胞功能异常 免疫性血小板减少症(immunologic thrombocyto-penic,ITP)是一种以广泛皮肤黏膜及内脏出血、血小板减少、骨髓巨核细胞发育成熟障碍以及血小板生存时间缩短等为特征的免疫性出血性疾病，病因为免疫介导的血小板过度破坏。治疗方面，糖皮质激素作为一线治疗具有确切的疗效，脾切除作为二线治疗对于糖皮质治疗无效或不耐受的患者有一定的效果，但据统计，仍有11%的患者对上述一线治疗和二线治疗无反应，对于一、二线治疗方案无效的ITP患者，治疗相当困难，虽然可用雌激素、免疫抑制剂或联合化疗，但疗效差，并有并发感染、继发肿瘤等严重不良反应[1]。近年来，对于小剂量CD20单克隆抗体即美罗华(Rimximab)在免疫性血小板减少症中的治疗的初步临床观察显示了良好的疗效。现就我院收治的14例血小板减少症病例进行总结如下。 1 资料与方法 1.1一般资料 2009年8月至2012年8月期间，在我院住院治疗的ITP患者中有14例平均年龄在41-70岁之间，血小板<10*109/l，男4例，女10例，其中1例因使用激素后股骨头坏死而行脾切除，但疗效不佳，3例经糖皮质激素、脾切除等治疗后病情反复，2例因使用激素后出现高血糖(或高血压)不耐受，8例经糖皮质激素、长春新碱等免疫抑制剂治疗后病情反复，拒绝脾切。 1.2治疗方法 利妥昔单抗(美罗华)，每周静滴1次，每次100mg，连续4周，治疗前均予以地塞米松针抗过敏处理。治疗期间监测患者血压、体温、血常规(主要监测血小板水平)、皮肤黏膜出血情况等。 1.3疗效评价标准 完全反应(CR)：血小板计数大于100*109/l;部分反应(PR)：血小板50-100*109/l之间;轻微反应(MR)：血小板20-50*109/l之间;无反应(NR);总反应率(OR)包括CR、PR和MR[2]。
免疫性血小板减少症诊治指南
免疫性血小板减少症诊治指南 【免疫性血小板减少症临床路径标准住院流程】 (一)适用对象。 第一诊断为新诊免疫性血小板减少症(ITP)(ICD–10： D69.402)。 患者年龄在1个月至18岁之间且为免疫性(原发性)。 (二)诊断依据。 1.病史。 2.多次检查血常规(包括血涂片)证实血小板数量减少，无其他血细胞数量和形态的改变。 3.除出血表现外，常无淋巴结肿大，多数无脾脏肿大，约10%的患儿有轻度脾肿大。 4.排除引起血小板减少的其他原因(骨穿等检查)。 (三)治疗方案的选择。 1.一般治疗：禁用阿司匹林等影响血小板功能的药物，防止外伤，暂时不进行疫苗接种，避免肌肉注射。． 2.糖皮质激素作为首选治疗，可常规剂量或短疗程大剂量给药。 3.急症治疗：适用于严重、广泛出血；可疑或明确颅内出血；需要紧急手术者。 1)静脉输注丙种球蛋白。
2)糖皮质激素(大剂量、静脉) 3)输注血小板。 (四)标准住院日为14天内。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：D69.402免疫性血小板减少性(紫癜)疾病编码，且1月≤年龄<18岁。 2.血液检查指标符合需要住院指征：血小板数≤30×109/L，或伴有广泛皮肤、粘膜出血，或有脏器出血倾向。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。． (六)明确诊断及入院常规检查需2–3天(指工作日)。 1.必需的检查项目： 1)血常规(包括网织红细胞计数、外周血涂片)、尿常规、大便常规+隐血； 2)肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查、血沉、血型、血块收缩试验、自身免疫疾病筛查(如自身抗体、抗人球蛋白实验等)。 3)骨髓形态学检查。 4)腹部B超。 2.根据患者情况可选择的检查项目： 1)血小板相关抗体(有条件开展)
ASH免疫性血小板减少症循证指南(2019完整版)
ASH免疫性血小板减少症循证指南（2019完整版） 免疫性血小板减少症（ITP）是一种自身免疫性疾病，主要特点为血小板破坏和血小板生成障碍导致血小板计数减低。据统计，ITP的发病率为2-5/10万人，可以单独发病，也可以继发于其他疾病。此外，ITP是一种具有多种临床症状的异质性疾病，而且在排除其他原因引起血小板减少时也可诊断为ITP。 2019年12月，美国血液学会（ASH）公布的循证指南旨在帮助患者，临床医生和其他医疗保健专业人员面对ITP时能够做出更好的决策。ASH 建立了多学科专家小组，包括8位成人临床专家，5位儿科临床专家，2位具有ITP专业知识的方法学家和2位患者代表。小组先审查了2011年指南中的所有问题，之后通过会面和电话会议，提出需要解决的新的临床问题。最后，每个小组成员匿名对问题进行排名，然后进行讨论，直到达成共识，并将最终问题进行系统审查。最终，专家小组共提出了21个问题，并对此21条建议达成了共识。下面我们将介绍这21条建议的具体内容。 注：良好措施（good practice statement）是指专家小组一致同意的有利于患者的措施，但该措施未得到广泛的认可和使用，而且缺乏系统综述的支持证据，但是作为“强烈推荐”的内容。 成人ITP管理
1a. 新诊断ITP，血小板计数＜30 * 109/L的无症状或皮肤黏膜仅有少量出血的成人患者，应该采用糖皮质激素治疗还是临床观察？ 专家小组一般推荐采用糖皮质激素治疗。 备注：该类患者中有一部分可能仅需要临床观察。但应考虑患者年龄、血小板减少的严重程度、有无其他合并症、是否使用抗凝药或抗血小板药和是否即将进行手术。 1b. 新诊断ITP，血小板计数≥30 * 109/L的无症状或皮肤黏膜仅有少量出血的成人患者，应该使用糖皮质激素治疗还是临床观察？ 专家小组强烈推荐临床观察。 备注：对于血小板计数低于此值的患者，有其他合并症，使用抗凝药或抗血小板药物或即将进行手术的患者和老年患者（≥60岁），糖皮质激素治疗是相对合适的。 良好措施：主治医师应监测患者潜在的激素副作用，这与所选择的药物种类和使用时间无关。包括对高血压、高血糖、睡眠和情绪障碍、胃刺激或胃溃疡、青光眼和骨质疏松症的检测。考虑到糖皮质激素对精神健康
原发免疫性血小板减少症诊治思路与临床经验
原发免疫性血小板减少症诊治思路与临床经验 原发免疫性血小板减少症(primary immune thrombocytopenia ITP)•是以出血及外周血血小板减少，骨髓巨核细胞数正常或增多并伴有成熟障碍为主要表现的常见出血性疾病，约占临床出血性疾病的30%。育龄期女性发病率高于男性，60岁以上老年人是该病的高发群体，该病多起病隐匿，呈慢性过程。ITP•分急性和慢性两种，在疾病早期很难鉴别，两者病因病机及转归迥然不同。儿童80%为急性型(AITP)，无性别差异，春冬两季易发病，多数有病毒感染史，为自限性疾病，常在6～12个月痊愈。而成人ITP95%•以上为慢性型(CITP)，男女之比约1：3，迁延难愈。本病病死率约为1%，多数是因颅内出血而死亡。 1 病因病机 目前ITP的病因和发病机制尚未完全阐明，可能与多种原因引起的机体免疫紊乱有关，其中病毒感染最受关注。现已发现十余种病毒与ITP 的发病有关，其中包括疱疹类病毒、麻疹病毒、人类微小病毒B19、风疹病毒、流行性腮腺炎病毒、EB病毒和肝炎病毒等。另外免疫因素导致人体自身免疫耐受机制被打破，体液免疫和细胞免疫紊乱，产生抗自身血小板抗体或激活细胞毒NK淋巴细胞，导致血小板破坏增加和(或)生成障碍。幽门螺旋杆菌感染、脾脏的破坏等因素亦可导致血小板破坏增多。其机理主要是由于人体内产生抗血小板自身抗体导致血小板破坏过多、寿命缩短、数量减少为病理特征的自身免疫性疾病。目前认为ITP的血小板抗体分别属于IgG、IgM、IgA及补体C3，其相关抗原因人而异，呈不均一性表现，约50%-60% 的ITP 患者血小板表面包被有IgG 型自身抗体，可识别血小板表面的一种或多种糖蛋白(GP)，如GPⅡb/Ⅲa、GPⅠb/Ⅸ和GPⅠa/Ⅱa等，抗体与相应抗原结合形成抗原抗体复合物，导致血小板易被吞噬破坏，还可引起血小板粘附和聚集功能异常。慢性ITP主要的自身抗原是GPⅡb/Ⅲa和GPⅠb/Ⅸ复合物；急性ITP的自身抗原除上所述外，还有GPⅤ。脾、骨髓和肝既是抗体产生的主要部位也是血小板破坏的重要场所。近年研究发
血小板减少症---中医世家
血小板减少症---中医世家 血小板减少性紫癜 血小板减少性紫癜是出血性疾病中比较常见的一种。临床表现以皮肤的瘀点及瘀斑，粘膜及内脏出血为特征。本病按发病原因明确与否分为原发性和继发性两种，本篇主要讨论原发性血小板减少性紫癜。［发病原因］ 本病确切的发病原因尚未完全阐明，可能是多种因素综合形成，现分述如下： 1．免疫因素。血小板减少的直接原因是血小板破坏增加，即血小板存活时间显着缩短，导致的原因是病人血浆中存在抗血小板抗体，这种抗体对同种和自身血小板均有破坏作用。 2．脾脏因素。经研究发现脾脏可能是产生抗血小板抗体的重要部位之一。当脾脏产生大量抗血小板抗体时，正常血小板经过脾脏与抗血小板抗体结合而致敏，致敏的血小板极易被吞噬细胞所吞噬，因此患者周围血中血小板计数明显减少。 3．血管因素。临床上发现，有些病人的出血程度与血小板数量的减少不成比例，这可能是本病的出血与毛细血管功能障碍也有关系。例如脾切除后，虽然部分病例血小板数并未上升，但出血现象则可改善；用肾上腺皮质激素治疗后，血小板数量不一定增加，但毛细血管脆性试验转为阴性，出血也可减轻。凡此皆足以说明毛细血管缺陷对本病出血的重妄意义。 4．遗传因素。据研究表明，患者及其直系健康的家属中都存在不同程度的免疫学缺陷，提示此病可能与遗传有很大关系。 祖国医学认为，本病的特征为各种慢性出血，而导致慢性出血的最常见原因不外乎内热或气虚。阴虚内热可迫使血液妄行而引起各种出血，脾气虚弱不能统摄血液也可引起各种出血，所以血从上溢则吐衄、齿龈出血；血从下溢则便溺下血；血液外发肌肤则见斑疹等。［临床表现］ 起病可急可缓，常见皮肤紫癜，分布以四肢、臀部和胸部为主，呈针