急性心肌梗死时准备的补救性PCI治疗的概念及其合理性.
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血管梗塞时间
溶栓治疗开始时间
治疗90分钟后冠脉开通
治疗时间延迟对心肌梗死死亡率 的影响
院前延迟与心肌梗死死亡率间的关系
GUSTO研究结果
0,12 0,1 0,08 0,06 0,04 0,02 0 2 4 6 治疗延迟─溶栓治疗开始时间 8
30天 死亡率
½ SK & ½ t-PA t-PA + 肝素 i.v. SK
4b) 随机性研究中的论据
非选择中心： 以GUSTO IIb血管造影补充研究为例
药物再灌注与机械再灌注的比较
GUSTO IIb 血管造影补充研究结果
无事件发生 的存活率
1,00
0,98
0,96
P=0.37
PTCA
0,94
0,92 0,90 0 5 10 15 20 25 30
94,3%
t-PA
93%
after: J. Schaper 1987
再灌注治疗
梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能 更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率
溶栓治疗对死亡率的影响
ISIS-2研究结果
链激酶
ASS 链激酶
血管病变累计数
链激酶+ASS
随机天数
after: ISIS-Group, Lancet II (1988) 349
GISSI研究结果
50 40
47%
30
20 10 0 -10 <1
23% 17% 11% 9 - 12 <3 3-6 时间（小时） 6-9
-20
-16%
after: GISSI Study Group, Lancet I (1986) 397
时间对于心肌存活性的影响
时间对于心肌存活性的影响
2个例子：
-20
after: GISSI Study Group, Lancet I (1986) 397
再灌注治疗
梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能
更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率
再灌注的疗效依赖于时间，与是否为药物治疗 还是介入治疗无关 再灌注治疗的益处应大于风险
治疗延迟时所降低的死亡率
到达导管室 动脉导管 插入 动脉开通
PTCA
45 6 27 90分钟的输注 完成
开始输注
rt-PA
20 0 10 20 30 40 50 60 90 70 80 90 100 110 120
随机化平均时间
Berger et al: AJC 1994;73:231
时间优势
3） 缩短的时间在临床中 会产生怎样的结果
住院患者突发心肌梗死；几乎无延迟 院外突发心肌梗死；院外延迟（直至 入院）大约2小时
再灌注治疗对心肌的抢救
院内急性心肌梗死；溶栓治疗
心肌坏死
100% 80% 60% 40% 20% 0%
90’ 药物再灌注时间
治疗延迟30’
0h
1h
2h
3h
4h
5h
血管梗塞时间
6h
溶栓治疗开始时间 治疗90分钟后冠脉开通
1） 开通率问题
不同再灌注方法的益处
100% TIMI III级 开通率 80%
直接PCI 院内溶栓治疗
60%
40%
20%
0%
0h
1h
2h
3h
4h
5h
6h
发病时间
2） 时间与再灌注之间的关系
Mayo Clinic 的临床经验或理想的PCI
直接PTCA与溶栓治疗的比较
Mayo Clinic 临床经验中的时间延迟 时间与再灌注间的比较
after: L.K. Newby et al., J Am Coll Cardiol 1996; 27:1646-55
急性心肌梗死时准备的补救性 PCI治疗的概念及其合理性
病理生理学背景─时间是关键 溶栓治疗或直接PCI或联合治疗？ 入院前溶栓治疗的合理性 再梗塞的问题仍未解决 最佳化的溶栓治疗方案
再灌注治疗
梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能 更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率 再灌注的疗效依赖于时间，与是否为药物治疗 还是介入治疗无关
治疗延迟时所降低的死亡率
GISSI研究结果
50 40
47%
30
20 10 0 -10 <1
23% 17% 11%
<3
3-6
6-9
时间（小时）
死亡率（%）
³
³
超声心动描记LVEF（%）
nach: A. Volpi et al., Circulation 88 (1993) 416
再灌注治疗
梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能
突发冠状动脉梗塞后的心肌坏死
心肌坏死 100%
80% 60% 40% 20% 0%
0h
1h
2h
3h
4h
5h 6h 血管梗塞时间
高度选择中心： 以Zwolle研究为例
直接PTCA与溶栓治疗的比较
Zwolle研究结果
% 无梗塞复发的存活率 100
直接PCI 溶栓治疗
80
60 40 20 0 0 6 12 18 24 30 心肌梗死后时间（月） p<0.001
n = 301
Zigistra et al: Cor Art Dis 1994;5:707
急性心肌梗死时准备的补救 性PCI治疗的概念及其合理性
急性心肌梗死时准备的补救性 PCI治疗的概念及其合理性
病理生理学背景─时间是关键 溶栓治疗或直接PCI或联合治疗？ 入院前溶栓治疗的合理性 再梗塞的问题仍未解决 最佳化的溶栓治疗方案
急性心肌梗死后左心室功能对死亡率的影响
死亡率（%）
时间对于心肌存活性的影响
2个例子：
住院患者突发心肌梗死；几乎无延迟 院外突发心肌梗死；院外延迟（直至 入院）大约2小时
再灌注治疗对心肌的抢救
发病至入院为2.5小时；溶栓治疗
心肌坏死
100%
入院
80% 60% 40% 20%
90’ 药物再灌注时间
治疗延迟30’
0%
0h
1h
2h
3h
4h
5h
6h
再灌注治疗对心肌的抢救
发病后2小时入院 Mayo Clinic 临床经验
100%
心肌坏死
入院 80%
溶栓治疗：再灌注延迟共110‘ 直接PCI； 再灌注延迟共70‘
心肌抢救增加
60% 40% 20%
0%
0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h
血管梗塞时间
溶栓治疗
直Байду номын сангаас血管成形术
4a) 随机性研究中的论据
天数
GUSTO IIb Investigators, N Engl J Med 1997; 336:1621
药物再灌注与机械再灌注的比较
GUSTO IIb 血管造影补充研究结果
100
无事件发生 的存活率
96 92
88
84
85.9% PTCA 83.9% t-PA
80 0 30 60 90 120 150 180
溶栓治疗开始时间
治疗90分钟后冠脉开通
治疗时间延迟对心肌梗死死亡率 的影响
院前延迟与心肌梗死死亡率间的关系
GUSTO研究结果
0,12 0,1 0,08 0,06 0,04 0,02 0 2 4 6 治疗延迟─溶栓治疗开始时间 8
30天 死亡率
½ SK & ½ t-PA t-PA + 肝素 i.v. SK
4b) 随机性研究中的论据
非选择中心： 以GUSTO IIb血管造影补充研究为例
药物再灌注与机械再灌注的比较
GUSTO IIb 血管造影补充研究结果
无事件发生 的存活率
1,00
0,98
0,96
P=0.37
PTCA
0,94
0,92 0,90 0 5 10 15 20 25 30
94,3%
t-PA
93%
after: J. Schaper 1987
再灌注治疗
梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能 更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率
溶栓治疗对死亡率的影响
ISIS-2研究结果
链激酶
ASS 链激酶
血管病变累计数
链激酶+ASS
随机天数
after: ISIS-Group, Lancet II (1988) 349
GISSI研究结果
50 40
47%
30
20 10 0 -10 <1
23% 17% 11% 9 - 12 <3 3-6 时间（小时） 6-9
-20
-16%
after: GISSI Study Group, Lancet I (1986) 397
时间对于心肌存活性的影响
时间对于心肌存活性的影响
2个例子：
-20
after: GISSI Study Group, Lancet I (1986) 397
再灌注治疗
梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能
更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率
再灌注的疗效依赖于时间，与是否为药物治疗 还是介入治疗无关 再灌注治疗的益处应大于风险
治疗延迟时所降低的死亡率
到达导管室 动脉导管 插入 动脉开通
PTCA
45 6 27 90分钟的输注 完成
开始输注
rt-PA
20 0 10 20 30 40 50 60 90 70 80 90 100 110 120
随机化平均时间
Berger et al: AJC 1994;73:231
时间优势
3） 缩短的时间在临床中 会产生怎样的结果
住院患者突发心肌梗死；几乎无延迟 院外突发心肌梗死；院外延迟（直至 入院）大约2小时
再灌注治疗对心肌的抢救
院内急性心肌梗死；溶栓治疗
心肌坏死
100% 80% 60% 40% 20% 0%
90’ 药物再灌注时间
治疗延迟30’
0h
1h
2h
3h
4h
5h
血管梗塞时间
6h
溶栓治疗开始时间 治疗90分钟后冠脉开通
1） 开通率问题
不同再灌注方法的益处
100% TIMI III级 开通率 80%
直接PCI 院内溶栓治疗
60%
40%
20%
0%
0h
1h
2h
3h
4h
5h
6h
发病时间
2） 时间与再灌注之间的关系
Mayo Clinic 的临床经验或理想的PCI
直接PTCA与溶栓治疗的比较
Mayo Clinic 临床经验中的时间延迟 时间与再灌注间的比较
after: L.K. Newby et al., J Am Coll Cardiol 1996; 27:1646-55
急性心肌梗死时准备的补救性 PCI治疗的概念及其合理性
病理生理学背景─时间是关键 溶栓治疗或直接PCI或联合治疗？ 入院前溶栓治疗的合理性 再梗塞的问题仍未解决 最佳化的溶栓治疗方案
再灌注治疗
梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能 更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率 再灌注的疗效依赖于时间，与是否为药物治疗 还是介入治疗无关
治疗延迟时所降低的死亡率
GISSI研究结果
50 40
47%
30
20 10 0 -10 <1
23% 17% 11%
<3
3-6
6-9
时间（小时）
死亡率（%）
³
³
超声心动描记LVEF（%）
nach: A. Volpi et al., Circulation 88 (1993) 416
再灌注治疗
梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能
突发冠状动脉梗塞后的心肌坏死
心肌坏死 100%
80% 60% 40% 20% 0%
0h
1h
2h
3h
4h
5h 6h 血管梗塞时间
高度选择中心： 以Zwolle研究为例
直接PTCA与溶栓治疗的比较
Zwolle研究结果
% 无梗塞复发的存活率 100
直接PCI 溶栓治疗
80
60 40 20 0 0 6 12 18 24 30 心肌梗死后时间（月） p<0.001
n = 301
Zigistra et al: Cor Art Dis 1994;5:707
急性心肌梗死时准备的补救 性PCI治疗的概念及其合理性
急性心肌梗死时准备的补救性 PCI治疗的概念及其合理性
病理生理学背景─时间是关键 溶栓治疗或直接PCI或联合治疗？ 入院前溶栓治疗的合理性 再梗塞的问题仍未解决 最佳化的溶栓治疗方案
急性心肌梗死后左心室功能对死亡率的影响
死亡率（%）
时间对于心肌存活性的影响
2个例子：
住院患者突发心肌梗死；几乎无延迟 院外突发心肌梗死；院外延迟（直至 入院）大约2小时
再灌注治疗对心肌的抢救
发病至入院为2.5小时；溶栓治疗
心肌坏死
100%
入院
80% 60% 40% 20%
90’ 药物再灌注时间
治疗延迟30’
0%
0h
1h
2h
3h
4h
5h
6h
再灌注治疗对心肌的抢救
发病后2小时入院 Mayo Clinic 临床经验
100%
心肌坏死
入院 80%
溶栓治疗：再灌注延迟共110‘ 直接PCI； 再灌注延迟共70‘
心肌抢救增加
60% 40% 20%
0%
0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h
血管梗塞时间
溶栓治疗
直Байду номын сангаас血管成形术
4a) 随机性研究中的论据
天数
GUSTO IIb Investigators, N Engl J Med 1997; 336:1621
药物再灌注与机械再灌注的比较
GUSTO IIb 血管造影补充研究结果
100
无事件发生 的存活率
96 92
88
84
85.9% PTCA 83.9% t-PA
80 0 30 60 90 120 150 180