大量胸腔积液
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假性乳糜胸
脂蛋白电泳可显示乳糜微粒。 胸水呈淡黄或暗褐色。 甘油三酯含量正常。 含胆固醇结晶，胆固醇含量＞5.18mmol/L。
2019/8/13
15
葡萄糖
测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔积液 的病因。
漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常， 而脓胸、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、 结核和恶性胸腔积液中含量可＜3.3mmol/L。
2019/8/13
25
2019/8/13
26
超声检查
超声探测胸腔积液的 灵敏度高，定位准确 临床用于估计胸腔积 液的深度和积液量， 协助胸腔穿刺定位。 “B”超引导下胸腔穿 刺用于包裹性和少量 胸腔积液。
2019/8/13
27
胸膜活检
经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有 重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病 变，拟诊结核病时，活检标本除作病理检查 外，还应作结核分枝杆菌培养。
ADA：结核性胸膜炎ADA＞45U/L，但HIV感染合 并结核性胸膜炎者，ADA不升高。
2019/8/13
17
免疫学检查
结核性胸水：T淋巴细胞增高，且以CD4+为 主
恶性胸水：T淋巴细胞增高。 系统性红斑狼疮胸水：C3、C4成分降低，免
疫复合物含量增高，抗体滴度可达1：160以 上。
影 像 诊 断
X 线
2019/8/13
少量胸腔积液
21
2019/8/13
中 量 胸 腔 积 液
22
2019/8/13
大 量 胸 腔 积 液
23
2019/8/13
包 裹 性 胸 腔 积 液
24
CT检查
可显示少量胸水、肺内病变、胸膜 间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵膈和气管 旁淋巴结等病变，有助于病因诊断。
胶体渗透压﹢5
脏层胸膜
静水压﹢24
29 胶体渗透压﹢ 34
29 29-29=0
5
二、病因和发病机制
胸膜毛细血管静水压增高 胸膜通透性增加 胸膜毛细血管胶体渗透压降低 壁层胸膜淋巴管引流障碍 损伤
2019/8/13
6
三、临床表现
症状
胸痛：与呼吸相关 呼吸困难：最常见症状 咳嗽 发热
2019/8/13
11
PH
正常胸水PH接近7.6。 PH降低可见于多种原因的胸腔积液：如脓胸、
食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积 液。 PH对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖。
2019/8/13
12
病原体
胸水查找细菌及培养，有助于病原 诊断。
结核性胸膜炎胸水治疗后作结核菌培养，阳 性率仅20%。
2019/8/13
9
外观
漏出液 透明清亮，静置不凝，比重＜1.016~1.018； 渗出液可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，
比重＞1.018 血性胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤，结
核和肺栓塞 乳状胸水多为乳糜胸。 巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能。 黑色胸水可能为曲霉感染。 黄绿色胸水见于风湿关节炎。
类风湿关节炎胸水：C3、C4成分降低，免疫 复合物含量增高。
2019/8/13
18
肿瘤标志物
CEA：在恶性胸水早期即可升高，且比血清 更显著。若胸水CEA增高或胸水/血清CEA＞ 1，常提示为恶性胸水。
端粒酶：诊断恶性胸水的敏感性和特异性均 大于90%。
联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出 率。
3
胸水的循环机制-正常情况下
胸腔内的液体主要是来自壁层毛细血管 的滤过。
胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管 的重吸收。
正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作 用较小。
2019/8/13
4
胸水形成的压力梯度
壁层胸膜
静水压﹢30
35 胶体渗透压﹢ 34
29 35-29=6
2019/8/13
胸膜腔 胸腔内负压﹣5
2019/8/13
7
临床表现
体征
气管偏向健侧
患侧胸廓饱满
语颤减弱或消失
积液区叩诊为浊音或实音
积液区呼吸音和语音传导减弱或消失
胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）
2019/8/13
8
四、辅助检查
（一）诊断性胸腔穿刺和胸水检查； 对明确积液性质及病因诊断均至关重要，疑
为渗出液必须作胸腔穿刺，如有漏出液病因 则避免胸腔穿刺，不能确定时也应做胸腔穿 刺抽液检查。
巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。
2019/8/13
13
蛋白质
渗出液的蛋白含量较高＞30g/L，胸水/血清 比值大于0.5。
漏出液的蛋白含量较低＜30g/L，胸水/血清 比值小于0.5。
2019/8/13
14
类脂
乳糜胸
胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹Ⅲ染成红色。 甘油三酯含量＞1.24mmg/L。 胆固醇不高。
胸腔积液
Pleural Effusion
一、胸水的循环机制
正常人的胸膜腔内 含有少量液体(10 －15ml)起着润滑 作用。胸液的滤出 和吸收处于动态平 衡。
2019/8/13
2
Fra Baidu bibliotek
胸水的循环机制
任何原因使 胸水的产生 超过吸收则 导致胸腔积 液(Pleural
Effusion)
2019/8/13
2019/8/13
10
细胞
漏出液的细胞数常少于100×106/C，以淋巴细胞与 间皮细胞为主。
渗出液的细胞数常超过500×106/C。 脓胸时白细胞多达10000×106/C以上。 中性粒细胞增生时提示为急性炎症。 淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性。 寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。 恶性胸水中约有40%~90%可查到恶性肿瘤细胞。 系统性红斑狼疮并发胸腔积液时，可找到狼疮细胞。
2019/8/13
16
酶
LDH：渗出液中LDH含量增高＞200U/L，且胸水/ 血清＞0.6 。。
LDH＞500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已并 发细菌感染。
淀粉酶：淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤。
淀粉酶同功酶测定有助于肿瘤的诊断，如唾液 型淀粉酶升高而非食管破 裂，则恶性肿瘤可能性极 大。
2019/8/13
19
X线检查
游离性胸腔积液：
极小量时胸部X线仅见肋膈角钝； 积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影； 大量积液时患侧胸部有致密影，气管和纵隔推向健侧。
包裹性胸腔积液：
不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或 肺与膈之间。
2019/8/13
20
脂蛋白电泳可显示乳糜微粒。 胸水呈淡黄或暗褐色。 甘油三酯含量正常。 含胆固醇结晶，胆固醇含量＞5.18mmol/L。
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葡萄糖
测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔积液 的病因。
漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常， 而脓胸、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、 结核和恶性胸腔积液中含量可＜3.3mmol/L。
2019/8/13
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2019/8/13
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超声检查
超声探测胸腔积液的 灵敏度高，定位准确 临床用于估计胸腔积 液的深度和积液量， 协助胸腔穿刺定位。 “B”超引导下胸腔穿 刺用于包裹性和少量 胸腔积液。
2019/8/13
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胸膜活检
经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有 重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病 变，拟诊结核病时，活检标本除作病理检查 外，还应作结核分枝杆菌培养。
ADA：结核性胸膜炎ADA＞45U/L，但HIV感染合 并结核性胸膜炎者，ADA不升高。
2019/8/13
17
免疫学检查
结核性胸水：T淋巴细胞增高，且以CD4+为 主
恶性胸水：T淋巴细胞增高。 系统性红斑狼疮胸水：C3、C4成分降低，免
疫复合物含量增高，抗体滴度可达1：160以 上。
影 像 诊 断
X 线
2019/8/13
少量胸腔积液
21
2019/8/13
中 量 胸 腔 积 液
22
2019/8/13
大 量 胸 腔 积 液
23
2019/8/13
包 裹 性 胸 腔 积 液
24
CT检查
可显示少量胸水、肺内病变、胸膜 间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵膈和气管 旁淋巴结等病变，有助于病因诊断。
胶体渗透压﹢5
脏层胸膜
静水压﹢24
29 胶体渗透压﹢ 34
29 29-29=0
5
二、病因和发病机制
胸膜毛细血管静水压增高 胸膜通透性增加 胸膜毛细血管胶体渗透压降低 壁层胸膜淋巴管引流障碍 损伤
2019/8/13
6
三、临床表现
症状
胸痛：与呼吸相关 呼吸困难：最常见症状 咳嗽 发热
2019/8/13
11
PH
正常胸水PH接近7.6。 PH降低可见于多种原因的胸腔积液：如脓胸、
食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积 液。 PH对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖。
2019/8/13
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病原体
胸水查找细菌及培养，有助于病原 诊断。
结核性胸膜炎胸水治疗后作结核菌培养，阳 性率仅20%。
2019/8/13
9
外观
漏出液 透明清亮，静置不凝，比重＜1.016~1.018； 渗出液可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，
比重＞1.018 血性胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤，结
核和肺栓塞 乳状胸水多为乳糜胸。 巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能。 黑色胸水可能为曲霉感染。 黄绿色胸水见于风湿关节炎。
类风湿关节炎胸水：C3、C4成分降低，免疫 复合物含量增高。
2019/8/13
18
肿瘤标志物
CEA：在恶性胸水早期即可升高，且比血清 更显著。若胸水CEA增高或胸水/血清CEA＞ 1，常提示为恶性胸水。
端粒酶：诊断恶性胸水的敏感性和特异性均 大于90%。
联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出 率。
3
胸水的循环机制-正常情况下
胸腔内的液体主要是来自壁层毛细血管 的滤过。
胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管 的重吸收。
正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作 用较小。
2019/8/13
4
胸水形成的压力梯度
壁层胸膜
静水压﹢30
35 胶体渗透压﹢ 34
29 35-29=6
2019/8/13
胸膜腔 胸腔内负压﹣5
2019/8/13
7
临床表现
体征
气管偏向健侧
患侧胸廓饱满
语颤减弱或消失
积液区叩诊为浊音或实音
积液区呼吸音和语音传导减弱或消失
胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）
2019/8/13
8
四、辅助检查
（一）诊断性胸腔穿刺和胸水检查； 对明确积液性质及病因诊断均至关重要，疑
为渗出液必须作胸腔穿刺，如有漏出液病因 则避免胸腔穿刺，不能确定时也应做胸腔穿 刺抽液检查。
巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。
2019/8/13
13
蛋白质
渗出液的蛋白含量较高＞30g/L，胸水/血清 比值大于0.5。
漏出液的蛋白含量较低＜30g/L，胸水/血清 比值小于0.5。
2019/8/13
14
类脂
乳糜胸
胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹Ⅲ染成红色。 甘油三酯含量＞1.24mmg/L。 胆固醇不高。
胸腔积液
Pleural Effusion
一、胸水的循环机制
正常人的胸膜腔内 含有少量液体(10 －15ml)起着润滑 作用。胸液的滤出 和吸收处于动态平 衡。
2019/8/13
2
Fra Baidu bibliotek
胸水的循环机制
任何原因使 胸水的产生 超过吸收则 导致胸腔积 液(Pleural
Effusion)
2019/8/13
2019/8/13
10
细胞
漏出液的细胞数常少于100×106/C，以淋巴细胞与 间皮细胞为主。
渗出液的细胞数常超过500×106/C。 脓胸时白细胞多达10000×106/C以上。 中性粒细胞增生时提示为急性炎症。 淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性。 寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。 恶性胸水中约有40%~90%可查到恶性肿瘤细胞。 系统性红斑狼疮并发胸腔积液时，可找到狼疮细胞。
2019/8/13
16
酶
LDH：渗出液中LDH含量增高＞200U/L，且胸水/ 血清＞0.6 。。
LDH＞500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已并 发细菌感染。
淀粉酶：淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤。
淀粉酶同功酶测定有助于肿瘤的诊断，如唾液 型淀粉酶升高而非食管破 裂，则恶性肿瘤可能性极 大。
2019/8/13
19
X线检查
游离性胸腔积液：
极小量时胸部X线仅见肋膈角钝； 积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影； 大量积液时患侧胸部有致密影，气管和纵隔推向健侧。
包裹性胸腔积液：
不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或 肺与膈之间。
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