慢支肺气肿入院记录及首次病程小结

呼和浩特健安医院

入院记录

姓名: 单位：

性别：职务或职业：

年龄：入院日期：

婚否：病史采取日期：

民族：病历记录日期：

籍贯：病情陈述者：患者本人

主诉：反复咳嗽、咳痰15年，伴喘息、气短10年，加重1周

现病史：患者15年前因受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰不易咳出。口服药物（具体不详）好转，病程持续约3月余。之后每年在冬春季节复发，每次复发病程1-3

月，咳白色泡沫痰。2004年病情复发同时出现喘息，气短，影响夜间入睡。就诊

于呼和浩特市人民医院，诊断为“1.慢性支气管炎2.阻塞性肺气肿”，经治疗（具

体方案不详）好转。近一周咳嗽咳痰加重，并伴有气短、喘息，影响夜间睡眠。

就诊我院，门诊以“1.慢性支气管炎合并感染；2.阻塞性肺心病”收入院，病程中

无发热，无盗汗、无咳血、无胸痛，食欲好，睡眠差，大小便如常。

既往史：否认肝炎、结核等传染性疾病，无药物、食物过敏史。否认外伤手术史。

个人史：生于原籍，否认有疫区接触史，无毒物、放射线长期接触史。

婚育史：适龄结婚，G3P3，现爱人及子女均健康。

家族史：其母患有慢性支气管炎。

体格检查

一般状况：℃，P94次/分R24次/分BP130/85mmHg；发育正常，营养中等、体位自动、步入病房，神志清晰，查体合作。

皮肤粘膜：未见黄染及出血点；口唇、甲床紫绀。

浅表淋巴结未触及肿大。

头颅：形态正常，无压痛，头发黑，分布均匀。

眼：眼球活动自如，无眼颤；结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔双侧等大等圆，对光反射及调节反射灵敏。

耳：听力稍差，外耳道通畅无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻：通畅，唇红，牙排列整齐，舌红、伸舌居中。咽无充血。

颈部：软，气管位置居中，颈静脉怒张。甲状腺未触及肿大。

胸廓：桶状胸；呼吸：频率24次/分，节律齐，可见三凹征。乳房无触痛及肿块。

肺：望诊：呼吸运动肋双侧均匀对称，肋间隙增宽。

触诊：语颤减低，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。

叩诊：肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第6肋间。

听诊：双肺呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音；双肺底可闻及湿罗音。

心脏:望诊：心前区无隆起。

触诊：心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外处，无震颤无摩擦感。

叩诊：心脏右浊音界至正中线之距离第二肋间，第三肋间3cm,第四肋间第五肋间0cm，心脏左浊音界至正中线之距离第二肋间,第三肋间4cm,第四肋间，第五肋间（左锁骨中线至前正中线距离）。

听诊：心率94次/分，心律齐，P2大于A2。无心包摩擦音。

桡动脉有力，脉搏频率94次/分，节律齐。

腹部：

望诊：平坦。

触诊：腹软，无压痛及反跳痛。肝脏、胆囊、脾脏、肾脏未及。

叩诊：鼓音，无移动性浊音。

听诊：肠鸣音3——5次/分钟，无振水音及血管杂音。

肛门及外生殖器：未查。

脊柱及四肢：脊柱生理弯曲存在、无扣压痛，四肢活动自如，双下肢轻度凹陷性水肿。

神经反射：膝键反射、跟腱反射、腹壁反射存在。

病理反射：BabinskisSign(阴性)OppeuheimsSign(阴性)

KernigsSign(阴性)BrudzinskisSign(阴性)

辅助检查：待完善。

专科情况：口唇、甲床紫绀，颈静脉怒张。桶状胸；呼吸：频率24次/分，节律齐，可见

三凹征，肋间隙增宽。语颤减低，肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第6肋间。双肺呼吸音粗，

满肺可闻及痰鸣音，尤以右肺为重，双肺底可闻及湿罗音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨

中线外处。

诊断依据：1.反复咳嗽咳痰15年，伴喘息、气短10年，加重1周;

甲床紫绀，颈静脉怒张。桶状胸；呼吸：频率24次/分，节律齐，可见三凹征，肋间隙增宽。语颤减低，肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第6肋间。双肺呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音，尤以右肺为

重，双肺底可闻及湿罗音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外处。

初步诊断：1.慢性支气管炎合并感染。

2.阻塞性肺心病。

处理意见：收住院治疗

医师签字：

XXXX年XX月XX日

最后诊断：1.慢性支气管炎合并感染；

2.阻塞性肺心病。

医师签字：

XXXX年XX月XX日XXXX-XX-XX8:00首次病程记录

患者XXX，X性，XX岁，主因：“反复咳嗽咳痰15年，伴喘息、气短10年，加重1周”入院。

患者15年前因受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰不易咳出。口服药物（具体不详）好转，病程持续约3月余。之后每年在冬春季节复发，每次复发病程1-3月，咳白色泡沫痰。2004年病情复发同时出现喘息，气短，影响夜间入睡。就诊于呼和浩特市人民医院，诊断为“1.慢性支气管炎2.阻塞性肺气肿”，经治疗（具体方案不详）好转。近一周咳嗽咳痰加重，并伴有气短、喘息，影响夜间睡眠。就诊我院，门诊以“1.慢性支气管炎合并感染；2.阻塞性肺心病”收入院，病程中无发热，无盗汗、无咳血、无胸痛，食欲好，睡眠差，大小便如常。

体格检查：℃，P64次/分，R20次/分，BP130/85mmHg。发育正常，营养中等,自动体位，步入病房。查体合作，问答切题。皮肤粘膜无黄染；浅表淋巴结未及肿大；头颅五官端正；双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，角膜反射正常，眼球震颤阴性，外耳道通畅，无异常分泌物，听力差；鼻通畅，无异常分泌物；口唇红，咽不红，扁桃体不大。咽反射正常，颈软，气管居中，甲状腺不大。胸阔端正，双侧呼吸动度等同，肺叩清，双侧呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音，双肺底未闻及湿罗音；心界不大，心尖搏动于左锁骨中线第五肋间内处,心率64次/分，律齐，心音中等，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，胃肠型及蠕动波，触之软，无压痛及反跳痛，肝、脾未及，莫菲氏征阴性，移