住院病人营养状况评定

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住院病人营养状况评定

北京协和医院临床营养科于康

营养评定(nutritional assessment)是通过人体组成测定、人体测量、生化检查、临床检查及多项综合营养评定方法等手段,判定人体营养状况,确定营养不良的类型及程度,估计营养不良所致后果的危险性,并监测营养支持的疗效。

一、人体组成

人体组成的研究可采用“五水平模式”,即将人体分为原子水平、分子水平、细胞水平、组织系统水平和整体水平进行评价。

1、原子水平——可在一定程度上反应整体水平。

2、分子水平——水、蛋白质、糖原、脂肪和矿物质等。

公式1:总体脂肪(TBF)=体重-去脂组织(FFM)

公式2:FFM=总体水(TBW)/0.732

3、细胞水平——细胞、细胞外液体(ECF)和细胞外固体(ECS)

体细胞群(BMC)=(总体钾/150)×(1/0.80),或BMC=总体钾×0.0083

4、组织-系统水平——由主要组织和器官组成。

5、整体水平——评定方法包括人体测量及人体组成测定,如总体密度、双能源X线吸收法(DEXA)及生物电阻抗分析法(BIA)等。

二、人体测量

1、体重

测定时必须保持时间、衣着、姿势等方面的一致性。体重计的感量不得大于0.5 kg,测定前须先标定准确。

(1)现实体重占理想体重(IBW)百分比(%)=现实体重÷IBW×100%

(2)体重改变(%)=【通常体重(kg)-实测体重(kg)】÷通常体重(kg)×100%

(3)体重指数(BMI)=体重(kg)/身高2(m2)

体重减少是营养不良最重要的指标之一,但应结合内脏功能的测定指标。当短期内体重减少超过10%,同时血浆白蛋白<3.0 mg/dl时,可判定病人存在严重的蛋白质热量营养不良。

2、三头肌皮褶厚度

TSF正常参考值男性为8.3 mm,女性为15.3 mm。实测值相当于正常值的90%以上为正常;介于80~90%之间为轻度亏损;介于60~80%之间为中度亏损;小于60%为重度亏损。

3、上臂围与上臂肌围

(1)上臂围(AC)

(2)上臂肌围(AMC)=AC(cm)-3.14×TSF(cm)

AMC的正常参考值男性为24.8 cm,女性为21.0 cm。实测值在正常值90%以上时为正常;占正常值80~90%时,为轻度亏损;60~80%时,为中度亏损;小于60%时,为重度亏损。

三、生化及实验室检查

1、血浆蛋白

(1)血清白蛋白:持续的低白蛋白血症被认为是判定营养不良的可靠指标。

(2)血清前白蛋白(PA):与白蛋白相比,前白蛋白的生物半衰期短,血清含量少且体库量较小,故在判断蛋白质急性改变方面似较白蛋白更为敏感。应注意很多疾病状态可影响血清前白蛋白浓度。造成其升高的因素主要包括脱水和慢性肾功能衰竭。降低因素包括水肿、急性分解状态、外科手术后、肝脏疾病、感染和透析等。

(3)血清转铁蛋白(TFN):TFN在肝脏合成,生物半衰期为8.8天,且体库较小,约为5.29g。在高蛋白摄入后,TFN的血浆浓度上升较快。TNF的测定方法除放射免疫扩散法外,还可利用TFN与总铁结合力(TIBC)的回归方程计算。

(4)血清视黄醇结合蛋白(RBP):RBP在肝脏合成,其主要功能是运载维生素A和前白蛋白。RBP主要在肾脏代谢,其生物半衰期仅为10~12小时,故能及时反映内脏蛋白的急剧变化。但因其反应极为灵敏,即使在很小的应激反应下,其血清浓度也会有所变化。胃肠道疾病、肝脏疾病等均可引起血清RBP浓度的降低。因此目前RBP在临床的应用尚不多,其正常值标准也未确定。

2、氮平衡

氮平衡(NB)是评价机体蛋白质营养状况的可靠与常用指标。氮平衡的计算要求氮的摄入量与排出量都要准确地收集和分析。氮的摄入包括经口摄入、经肠道输入及经静脉输入,其摄入量均可测定。最好采用经典的微量凯氏定氮法定量,亦可采用一些较新而方便的方法,如化学荧光法等测定。

3、肌酐身高指数(CHI)

肌酐系肌肉中的磷酸肌酸经不可逆的非酶促反应,脱去磷酸转变而来。肌酐在肌肉中形成后进入血循环,最终由尿液排出。肌酐身高指数是衡量机体蛋白质水平的灵敏指标,其优点在于:(1)成人体内肌酸和磷酸肌酸的总含量较为恒定。(2)运动和膳食的变化对尿中肌酐含量的影响甚微。(3)经K40计数测定,成人24小时尿肌酐排出量与瘦体组织(LBM)量一致。(4)在肝病等引起水肿等情况而严重影响体重测定时,因为CHI不受此影响,故显得价值更大。

CHI测定方法:连续保留3天24小时尿液,取肌酐平均值并与相同性别及身高的标准肌酐值比较,所得的百分比即为CHI。若CHI>90%为正常;80~90%表示瘦体组织轻度缺乏;60~80%表示中度缺乏;<60%表示重度缺乏。

4、血浆氨基酸谱

在重度蛋白质热量营养不良时,血浆总氨基酸值明显下降。不同种类的氨基酸浓度下降并不一致。一般来说,必需氨基酸(EAA)下降得较非必需氨基酸(NEAA)更为明显。在EAA中,缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸和甲硫氨酸的下降最多,而赖氨酸与苯丙氨酸的下降相对较少。在NEAA中,大多数浓度不变,而酪氨酸和精氨酸出现明显下降。个别氨基酸(如胱氨酸等)浓度还可升高。北京协和医院采用水解方法测定了42例正常人和18例营养不良患者的血浆氨基酸谱,结果:在正常情况下,EAA/NEAA>2.2。如果EAA /NEAA <1.8,则说明存在中度以上的营养不良。

四、临床检查

通过病史采集及体格检查来发现营养素缺乏的体征。

体格检查的重点在于发现下述情况:(1)恶液质;(2)肌肉萎缩;(3)毛发脱落;(4)肝肿大;(5)水肿或腹水;(6)皮肤改变;(7)维生素缺乏体征;(8)必需脂肪酸缺乏体征;(9)常量和微量元素缺乏体征等。

五、综合营养评定

1、预后营养指数(PNI)

PNI(%)=158-16.6(ALB)-0.78(TSF)-0.20(TFN)-5.80(DHST)

ALB:血清白蛋白(单位:g%);TSF:三头肌皮褶厚度(单位:mm);TFN:血清转铁蛋白(单位:mg%),DHST:迟发性超敏皮肤反应试验(硬结直径>5 mm者,DHST=2;<5 mm者,DHST=1;无反应者,DHST=0)。

评定标准:若PNI<30%,表示发生术后并发症及死亡的可能性均很小;若30%≤PNI<40%,表示存在轻度手术危险性;若40%≤PNI<50%,表示存在中度手术危险性;若PNI≥50%,表示发生术后并发症及死亡的可能性均较大。

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