住院病人营养状况评定

住院病人营养状况评定

北京协和医院临床营养科于康

营养评定（nutritional assessment）是通过人体组成测定、人体测量、生化检查、临床检查及多项综合营养评定方法等手段，判定人体营养状况，确定营养不良的类型及程度，估计营养不良所致后果的危险性，并监测营养支持的疗效。

一、人体组成

人体组成的研究可采用“五水平模式”，即将人体分为原子水平、分子水平、细胞水平、组织系统水平和整体水平进行评价。

1、原子水平——可在一定程度上反应整体水平。

2、分子水平——水、蛋白质、糖原、脂肪和矿物质等。

公式1：总体脂肪（TBF）＝体重－去脂组织（FFM）

公式2：FFM＝总体水（TBW）/0.732

3、细胞水平——细胞、细胞外液体（ECF）和细胞外固体（ECS）

体细胞群（BMC）＝（总体钾/150）×（1/0.80），或BMC＝总体钾×0.0083

4、组织－系统水平——由主要组织和器官组成。

5、整体水平——评定方法包括人体测量及人体组成测定，如总体密度、双能源X线吸收法（DEXA）及生物电阻抗分析法（BIA）等。

二、人体测量

1、体重

测定时必须保持时间、衣着、姿势等方面的一致性。体重计的感量不得大于0.5 kg，测定前须先标定准确。

（1）现实体重占理想体重（IBW）百分比（％）＝现实体重÷IBW×100％

（2）体重改变（％）＝【通常体重（kg）－实测体重（kg）】÷通常体重（kg）×100％

（3）体重指数（BMI）＝体重（kg）/身高2（m2）

体重减少是营养不良最重要的指标之一，但应结合内脏功能的测定指标。当短期内体重减少超过10％，同时血浆白蛋白＜3.0 mg/dl时，可判定病人存在严重的蛋白质热量营养不良。

2、三头肌皮褶厚度

TSF正常参考值男性为8.3 mm，女性为15.3 mm。实测值相当于正常值的90％以上为正常；介于80～90％之间为轻度亏损；介于60～80％之间为中度亏损；小于60％为重度亏损。

3、上臂围与上臂肌围

（1）上臂围（AC）

（2）上臂肌围（AMC）＝AC（cm）－3.14×TSF（cm）

AMC的正常参考值男性为24.8 cm，女性为21.0 cm。实测值在正常值90％以上时为正常；占正常值80～90％时，为轻度亏损；60～80％时，为中度亏损；小于60％时，为重度亏损。

三、生化及实验室检查

1、血浆蛋白

（1）血清白蛋白：持续的低白蛋白血症被认为是判定营养不良的可靠指标。

（2）血清前白蛋白（PA）：与白蛋白相比，前白蛋白的生物半衰期短，血清含量少且体库量较小，故在判断蛋白质急性改变方面似较白蛋白更为敏感。应注意很多疾病状态可影响血清前白蛋白浓度。造成其升高的因素主要包括脱水和慢性肾功能衰竭。降低因素包括水肿、急性分解状态、外科手术后、肝脏疾病、感染和透析等。

（3）血清转铁蛋白（TFN）：TFN在肝脏合成，生物半衰期为8.8天，且体库较小，约为5.29g。在高蛋白摄入后，TFN的血浆浓度上升较快。TNF的测定方法除放射免疫扩散法外，还可利用TFN与总铁结合力（TIBC）的回归方程计算。

（4）血清视黄醇结合蛋白（RBP）：RBP在肝脏合成，其主要功能是运载维生素A和前白蛋白。RBP主要在肾脏代谢，其生物半衰期仅为10～12小时，故能及时反映内脏蛋白的急剧变化。但因其反应极为灵敏，即使在很小的应激反应下，其血清浓度也会有所变化。胃肠道疾病、肝脏疾病等均可引起血清RBP浓度的降低。因此目前RBP在临床的应用尚不多，其正常值标准也未确定。

2、氮平衡

氮平衡（NB）是评价机体蛋白质营养状况的可靠与常用指标。氮平衡的计算要求氮的摄入量与排出量都要准确地收集和分析。氮的摄入包括经口摄入、经肠道输入及经静脉输入，其摄入量均可测定。最好采用经典的微量凯氏定氮法定量，亦可采用一些较新而方便的方法，如化学荧光法等测定。

3、肌酐身高指数（CHI）

肌酐系肌肉中的磷酸肌酸经不可逆的非酶促反应，脱去磷酸转变而来。肌酐在肌肉中形成后进入血循环，最终由尿液排出。肌酐身高指数是衡量机体蛋白质水平的灵敏指标，其优点在于：（1）成人体内肌酸和磷酸肌酸的总含量较为恒定。（2）运动和膳食的变化对尿中肌酐含量的影响甚微。（3）经K40计数测定，成人24小时尿肌酐排出量与瘦体组织（LBM）量一致。（4）在肝病等引起水肿等情况而严重影响体重测定时，因为CHI不受此影响，故显得价值更大。

CHI测定方法：连续保留3天24小时尿液，取肌酐平均值并与相同性别及身高的标准肌酐值比较，所得的百分比即为CHI。若CHI＞90％为正常；80～90％表示瘦体组织轻度缺乏；60～80％表示中度缺乏；＜60％表示重度缺乏。

4、血浆氨基酸谱

在重度蛋白质热量营养不良时，血浆总氨基酸值明显下降。不同种类的氨基酸浓度下降并不一致。一般来说，必需氨基酸（EAA）下降得较非必需氨基酸（NEAA）更为明显。在EAA中，缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸和甲硫氨酸的下降最多，而赖氨酸与苯丙氨酸的下降相对较少。在NEAA中，大多数浓度不变，而酪氨酸和精氨酸出现明显下降。个别氨基酸（如胱氨酸等）浓度还可升高。北京协和医院采用水解方法测定了42例正常人和18例营养不良患者的血浆氨基酸谱，结果：在正常情况下，EAA/NEAA＞2.2。如果EAA /NEAA ＜1.8，则说明存在中度以上的营养不良。

四、临床检查

通过病史采集及体格检查来发现营养素缺乏的体征。

体格检查的重点在于发现下述情况：（1）恶液质；（2）肌肉萎缩；（3）毛发脱落；（4）肝肿大；（5）水肿或腹水；（6）皮肤改变；（7）维生素缺乏体征；（8）必需脂肪酸缺乏体征；（9）常量和微量元素缺乏体征等。

五、综合营养评定

1、预后营养指数（PNI）

PNI（％）＝158－16.6（ALB）－0.78（TSF）－0.20（TFN）－5.80（DHST）

ALB：血清白蛋白（单位：g％）；TSF：三头肌皮褶厚度（单位：mm）；TFN：血清转铁蛋白（单位：mg％），DHST：迟发性超敏皮肤反应试验（硬结直径＞5 mm者，DHST＝2；＜5 mm者，DHST＝1；无反应者，DHST＝0）。

评定标准：若PNI＜30％，表示发生术后并发症及死亡的可能性均很小；若30％≤PNI＜40％，表示存在轻度手术危险性；若40％≤PNI＜50％，表示存在中度手术危险性；若PNI≥50％，表示发生术后并发症及死亡的可能性均较大。