微创经皮肾取石
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• 2.血管穿刺管及筋膜扩张管(fascial dilators) • 3.通常选11/12肋下;腋后线—肩胛线之间范围进
针,首选穿刺肾中盏. • 3.最大通道不大于F18,一般F14-16,用peel-away薄
作方法和治疗范围有很大发展。
概况
PCN (percutaneous nephrostomy)
1955年 PCN技术问世
Goodwin 无X光定位
1965年 X光透视定位PCN Bartley (seldinger法)
1976年 超声引导PCN
Pederson
1981年 Trocar-needle技术 Pfister等
• ③术中X光或B超定位，也可光作术前B超X光照片定位，术中不 用辅助定位。
• ④常规输尿管逆行插管后注生理盐水，人为肾积水，使肾盏扩张 以利穿刺。
• ⑤用输尿管硬镜代替肾镜。 • ⑥常规一期取石，提出一次取石和二次取石。 • ⑦扩张通道为14-16F pell-away薄鞘。 • ⑧高压灌注冲洗加快取石速度，辅以取石钳及一期通道取石。
微创经皮肾穿刺取石术
经皮肾镜术
（percutaneous nephrostomy）
经皮肾镜术是腔内泌尿外科手术中的一 个重要组成部分,在治疗上尿路结石方面,与 输尿管镜术及体外冲击波碎石术共同成为主 要的现代尿结石治疗方法,已彻底改变了传统 开放手术的外科治疗方式,近年来随着临床实 践和经验的积累、技术及器械的改进，其操
为尽可能避开血管，多在Brodel切线。 • ② 穿刺需X光或B超定位，病人体位为俯卧患侧垫高25-30度。 • ③ 扩张通道一般为30-36F，也有改至24-26F。 • ④ 用硬性或可曲性肾镜，取石用套石网篮或硬性或可曲性鳄嘴
取石钳。 • ⑤ 扩张通道时需置安全导丝至肾输尿管处才能用气囊一步扩张
有一定的侵入性，以往的操作较繁
琐，扩张通道较大且易损伤出血，
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
影响了该项技术的推广应用。
微创PCNL与传统PCNL 及其它术式的比较
传统经皮肾取石术
• 一、 1965年Bartely的X光下定位seldinger法 • 二、1983年Glaymen气囊一步扩张法 • 其解剖学建立在Kaye和Rineker 的研究的肾盏分类基础上， • 典型：Brodel型 较少见：Hodson型 • ① 一般的PCN路径设计由中下盏进入集合系统，其穿刺点选择
Catheter-needle 技术 Segal 等
1983年 逆行径路穿刺法 Hunter,Lawson
1983年 气囊一步扩张法 Claymen
经皮肾镜取石术（PCNL） (percutaneous nephrolithotomy)
• 1976 年 Fernstrom和Johansson首次报道 PCNL4例成功
经皮肾镜及取石钳
一般PCNL,通道F26-30,甚至达 F36,因扩张后有可能撕裂肾叶间小血 管,引起大出血,且较大的肾镜(F19-21) 难以到达狭窄的肾盏,无论用何种方 法,都难达到微创的目的。为了避免 术中出血,大多采用二期手术,即第一 期先作PCN造瘘,5~7天后施行二期取 石.
•
•
由于经皮肾造瘘及经皮肾镜术
或连续拉挟天线扩张器扩张。 • 为避免术中出血或视野不清多采用二期取石（即刻或延迟二期）。
经皮肾微造瘘输尿管镜取石术
• 由广医一院吴开俊，李逊等提出（1991年）。 • 同以前的解剖学基础 • ① 路径设计与前一致，尽量避开血管，穿刺点一般设
12肋下腋后线。 • ② 病人为平俯卧位腹部垫起，C臂或B超术中定位。 • ③ 扩张通道16-18F用Pell-away薄鞘代替其它扩张鞘。 • ④ 用输尿管硬镜代替肾镜，使用气压弹道及激光碎石
微创经皮肾取石术
• ⑨创伤降至最小：皮肤至肾脏或肾脏实质穿刺通道最短， 通道最大限度细小，术中出血更少，可以在镇痛及局麻 下进行手术，取净率提高，手术时间缩短，一个通道照 顾多个肾盏及输尿管更大范围，疗效更好，术中造瘘管 细小不用缝线固定。
• ⑩简化仪器设备及操作步骤：节约资金，易于推广应用， 病人安全性提高，住院时间缩短。
盂. • 4.导丝及管道的引导和支撑固定，使肾收
集系统经人为与外界相通.(肾与外部最短 距离)
PCNL的穿刺进路设计
在PCN的基础上,要考虑到穿刺 点避开肋骨,要接近和顾及取石又要 避免和减少术中主要的并发症----出 血、胸膜及腹腔脏器的损伤。
经皮肾穿刺碎石术示意图
经皮肾穿刺碎石术示意图
常规经皮肾穿刺取石术扩张管，直径F30--36
肾积脓。 3.ESWL术后石街或肾内残留结石。 4、多发性肾结石、铸型或鹿角形结石，尤其
是经开放手术后复发性结石。 5.部分输尿管上段结石（ESWL和URL失败） 6.部分肾盏结石及憩室结石
国内mini-PCNL特点
• 1.以seldenger法为基础,但定位采用直角三角型定 理,减少X光照射(也可采用X光或B超协助定位);
技术。 • ⑤ 多为二期取石，先作微造瘘后5-7天作取石。 • ⑥ 手术适应症扩大。
微创经皮肾取石术
、①路径设计穿刺点在10肋、11肋、12肋下腋后线至肩胛线之间区 域 ，穿刺点范围较大但着重考虑最接近肾脏及接近结石取石而 较少考虑“避开血管”。
• ②多在中盏（11肋间穿刺与脊柱垂直方向）使入路可更大范围地 向上、下输尿管摆动，照顾更多的肾盏及能处理输尿管梗阻。
• ⑾适应症范围更为扩大：包括UPJ狭窄，合并肾囊肿、
马蹄肾、孤立肾、感染糖尿病并积脓、手术后残石、体 外碎石后残石、肾盏颈狭窄内结石。
关于mini-PCNL
国外提出mini-pcnl的方法,通道 F20-24,在临床应用中感到通道仍较 大,术中或术后出血的可能性仍大.
mini-PCN适应症
1.各种梗阻性或不明原因的肾积水。 2.手术后上尿路梗阻、狭窄、闭锁、感染或
• 1981年Alken报道PCNL结合超声碎石 • 1983年Clayman将液电碎石引入经皮肾镜 • 1984年北京、广州、南京等地开展PCNL技
术
常规PCN穿刺路径解剖学
• 1.皮肤穿刺点 : 12肋下腋后线; • 2.经皮肤、筋膜、肌肉、肾包膜--• 3.从肾背侧Brodel线,经肾实质至肾盏或肾
针,首选穿刺肾中盏. • 3.最大通道不大于F18,一般F14-16,用peel-away薄
作方法和治疗范围有很大发展。
概况
PCN (percutaneous nephrostomy)
1955年 PCN技术问世
Goodwin 无X光定位
1965年 X光透视定位PCN Bartley (seldinger法)
1976年 超声引导PCN
Pederson
1981年 Trocar-needle技术 Pfister等
• ③术中X光或B超定位，也可光作术前B超X光照片定位，术中不 用辅助定位。
• ④常规输尿管逆行插管后注生理盐水，人为肾积水，使肾盏扩张 以利穿刺。
• ⑤用输尿管硬镜代替肾镜。 • ⑥常规一期取石，提出一次取石和二次取石。 • ⑦扩张通道为14-16F pell-away薄鞘。 • ⑧高压灌注冲洗加快取石速度，辅以取石钳及一期通道取石。
微创经皮肾穿刺取石术
经皮肾镜术
（percutaneous nephrostomy）
经皮肾镜术是腔内泌尿外科手术中的一 个重要组成部分,在治疗上尿路结石方面,与 输尿管镜术及体外冲击波碎石术共同成为主 要的现代尿结石治疗方法,已彻底改变了传统 开放手术的外科治疗方式,近年来随着临床实 践和经验的积累、技术及器械的改进，其操
为尽可能避开血管，多在Brodel切线。 • ② 穿刺需X光或B超定位，病人体位为俯卧患侧垫高25-30度。 • ③ 扩张通道一般为30-36F，也有改至24-26F。 • ④ 用硬性或可曲性肾镜，取石用套石网篮或硬性或可曲性鳄嘴
取石钳。 • ⑤ 扩张通道时需置安全导丝至肾输尿管处才能用气囊一步扩张
有一定的侵入性，以往的操作较繁
琐，扩张通道较大且易损伤出血，
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
影响了该项技术的推广应用。
微创PCNL与传统PCNL 及其它术式的比较
传统经皮肾取石术
• 一、 1965年Bartely的X光下定位seldinger法 • 二、1983年Glaymen气囊一步扩张法 • 其解剖学建立在Kaye和Rineker 的研究的肾盏分类基础上， • 典型：Brodel型 较少见：Hodson型 • ① 一般的PCN路径设计由中下盏进入集合系统，其穿刺点选择
Catheter-needle 技术 Segal 等
1983年 逆行径路穿刺法 Hunter,Lawson
1983年 气囊一步扩张法 Claymen
经皮肾镜取石术（PCNL） (percutaneous nephrolithotomy)
• 1976 年 Fernstrom和Johansson首次报道 PCNL4例成功
经皮肾镜及取石钳
一般PCNL,通道F26-30,甚至达 F36,因扩张后有可能撕裂肾叶间小血 管,引起大出血,且较大的肾镜(F19-21) 难以到达狭窄的肾盏,无论用何种方 法,都难达到微创的目的。为了避免 术中出血,大多采用二期手术,即第一 期先作PCN造瘘,5~7天后施行二期取 石.
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由于经皮肾造瘘及经皮肾镜术
或连续拉挟天线扩张器扩张。 • 为避免术中出血或视野不清多采用二期取石（即刻或延迟二期）。
经皮肾微造瘘输尿管镜取石术
• 由广医一院吴开俊，李逊等提出（1991年）。 • 同以前的解剖学基础 • ① 路径设计与前一致，尽量避开血管，穿刺点一般设
12肋下腋后线。 • ② 病人为平俯卧位腹部垫起，C臂或B超术中定位。 • ③ 扩张通道16-18F用Pell-away薄鞘代替其它扩张鞘。 • ④ 用输尿管硬镜代替肾镜，使用气压弹道及激光碎石
微创经皮肾取石术
• ⑨创伤降至最小：皮肤至肾脏或肾脏实质穿刺通道最短， 通道最大限度细小，术中出血更少，可以在镇痛及局麻 下进行手术，取净率提高，手术时间缩短，一个通道照 顾多个肾盏及输尿管更大范围，疗效更好，术中造瘘管 细小不用缝线固定。
• ⑩简化仪器设备及操作步骤：节约资金，易于推广应用， 病人安全性提高，住院时间缩短。
盂. • 4.导丝及管道的引导和支撑固定，使肾收
集系统经人为与外界相通.(肾与外部最短 距离)
PCNL的穿刺进路设计
在PCN的基础上,要考虑到穿刺 点避开肋骨,要接近和顾及取石又要 避免和减少术中主要的并发症----出 血、胸膜及腹腔脏器的损伤。
经皮肾穿刺碎石术示意图
经皮肾穿刺碎石术示意图
常规经皮肾穿刺取石术扩张管，直径F30--36
肾积脓。 3.ESWL术后石街或肾内残留结石。 4、多发性肾结石、铸型或鹿角形结石，尤其
是经开放手术后复发性结石。 5.部分输尿管上段结石（ESWL和URL失败） 6.部分肾盏结石及憩室结石
国内mini-PCNL特点
• 1.以seldenger法为基础,但定位采用直角三角型定 理,减少X光照射(也可采用X光或B超协助定位);
技术。 • ⑤ 多为二期取石，先作微造瘘后5-7天作取石。 • ⑥ 手术适应症扩大。
微创经皮肾取石术
、①路径设计穿刺点在10肋、11肋、12肋下腋后线至肩胛线之间区 域 ，穿刺点范围较大但着重考虑最接近肾脏及接近结石取石而 较少考虑“避开血管”。
• ②多在中盏（11肋间穿刺与脊柱垂直方向）使入路可更大范围地 向上、下输尿管摆动，照顾更多的肾盏及能处理输尿管梗阻。
• ⑾适应症范围更为扩大：包括UPJ狭窄，合并肾囊肿、
马蹄肾、孤立肾、感染糖尿病并积脓、手术后残石、体 外碎石后残石、肾盏颈狭窄内结石。
关于mini-PCNL
国外提出mini-pcnl的方法,通道 F20-24,在临床应用中感到通道仍较 大,术中或术后出血的可能性仍大.
mini-PCN适应症
1.各种梗阻性或不明原因的肾积水。 2.手术后上尿路梗阻、狭窄、闭锁、感染或
• 1981年Alken报道PCNL结合超声碎石 • 1983年Clayman将液电碎石引入经皮肾镜 • 1984年北京、广州、南京等地开展PCNL技
术
常规PCN穿刺路径解剖学
• 1.皮肤穿刺点 : 12肋下腋后线; • 2.经皮肤、筋膜、肌肉、肾包膜--• 3.从肾背侧Brodel线,经肾实质至肾盏或肾