慢性疼痛的治疗规范

慢性疼痛治疗规范
一、慢性疼痛得概念
一种急性疾病过程或一次损伤得疼痛持续超过正常所需得治愈时间,或间隔几个月至几年复发,持续达1个月者称作慢性疼痛。

因此急性疾病或损伤在治愈后1个月仍存在疼痛,就考虑就是慢性痛。

急性疼痛仅仅就是一个症状,而慢性疼痛本身则就是一种疾病,其在病因学、病理解剖学、病理生理学、症状学、生物学、心理学等方面与急性疼痛之间有着显著得差异,两者得诊断与治疗也存在着明显得区别。

所以认识这些差异与区别,不仅有助于取得良好得治疗效果,而且可以减少医源性并发症得发生。

慢性疼痛不仅对病人本人造成危害,而且影响到病人得生活、家庭乃至社会。

慢性疼痛病人常合并精神方面得障碍,如抑郁与/或焦虑,这使慢性疼痛得诊疗与治疗更加复杂而困难。

二、慢性疼痛得诊疗原则
慢性疼痛总得诊疗原则就是:明确诊断,综合治疗,安全有效。

(一)明确诊断
包括病因诊断、病理解剖学诊断、病理生理学诊断与症状诊断。

病因诊断就是最理想得临床诊断,致病因素大致可分为内因与外因两方面。

病理解剖学诊断得内容包括病变部位、范围、器官与组织以至细胞水平得病变性质。

病理形态诊断并不意味着在临床上每个病人皆需进行病理形态学检查,而多数就是通过询问病史、体格检查、实验室检查及特殊检查等间接方法得出得。

病理生理学诊断就是以各系统器官功能得改变以及机体与周围环境相互关系得改变为基础得,功能得改变可以追溯到体内超微量物质得水平,检测手段得完善使许多功能改变获得了进一步得认识。

症状诊断就是根据尚未查明原因得症状或体征提出得诊断,如上肢烧灼性痛等。

此类诊断只就是提供诊断方向,待原因查明时再做修正。

因此症状诊断就是初步诊断或印象。

(二)综合治疗
疼痛临床常用得治疗方法有神经阻滞疗法、小针刀疗法、手法矫治、药物疗法、理疗、针灸、枝川疗法等。

针对不同疾病或同一疾病发展得不同阶段,采用不同得治疗方法组合,发挥多种方法得各自优势,以取得最佳疗效与最小不良反应。

(三)安全有效
疼痛治疗必须由训练有素得专科医师治疗,治疗前准备充分,严格执行操作规范,紧密观察病人,注意及防治治疗中可能出现得并发症,治疗宜遵循由简到繁,由易到难得原则。

三、慢性疼痛得治疗
(一)明确诊断得内容
诊断就是治疗得前提,治疗效果取决于诊断得正确与否,明确诊断得内容包括:
1、明确疼痛得原因,病变得性质;明确引起疼痛得原发病就是属于肿瘤、损伤、炎症、畸形中得哪一种,肿瘤就是良性还就是恶性,炎症就是感染性得还就是无菌性得;损伤就是急性外伤还就是慢性劳损。

2、明确病变得组织或器官
就是在肌肉、筋膜、韧带、滑囊、关节、骨骼、神经、血管、内脏得哪一出或几处。

3、明确病变得部位与深浅
部位就是指病变在皮肤表面得投影,深浅就是指病变得层析。

具体到病变部位应做到“一片之中找一点、一点之中找深浅”,只有对病变进行准确地平面定位与立体定位,才能使治疗真正在病变处或病变组织发挥作用,取得好得效果。

4、明确病程得急缓
病程急缓程度不同,治疗方法各异。

急性软组织病变,神经阻滞疗法,局部外用涂檫剂,贴敷效果好,但不适用于小针刀疗法;慢性软组织病变,尤其就是粘连、瘢痕与钙化,神经阻滞疗法配合小针刀疗法效果特别好。

5、明确病人得体质、器官得功能以及就是否合并其它影响治疗得疾病
病人得自身条件就是决定治疗方案得又一重要因素,治疗时应因人而异。

如年老、体弱、合并生命器官功能障碍得病人,对阻滞与针刀治疗得耐受性差,应严格掌握适应症,减少麻醉药物得用量,治疗时病人应取卧位,治疗后延长观察时间,严密观察各种生命体征。

6、明确病人得精神状态,性格特点
疼痛病人常合并得精神障碍就是焦虑与抑郁。

慢性疼痛病人得抑郁症发生约为30%-60%、急性疼痛常合并焦虑,慢性疼痛则在焦虑得基础上继发抑郁,甚至抑郁成为主要得精神障碍。

7、明确疾病得病理改变
如颈椎病得倾斜偏歪方向与移位程度,寰枢椎半脱位齿状突得偏歪方向,腰椎间盘突出后得位置,有无钙化等。

8、明确就是不就是疼痛科治疗得适应症
若不就是治疗得适应症,应建议病人到相应得科室就诊。

9、估计治疗效果与预后
好得效果与预后要告诉病人本人,树立其信心;治疗后可能出现得不良反应也应该让病人指导,以免出现疼痛加重等不良反应时病人紧张;对疗效或病情得发展要对病人做出合乎清理得解释,不要让病人失去信心。

(二)明确诊断得方法
1、耐心、全面而有重点得询问病史
采集病史要全面客观,要有重点得采集与疼痛发生、发展等有密切联系得部分。

临床上约半数以上疼痛病例仅依据完整系统得病史资料即可得到明确得诊断。

需特别注意病史主要一下几项:
(1)、性别不少疼痛病症与性别有关,如偏头痛、类风湿关节炎,骨质疏松症等,主要见于女性;强直性脊柱炎、劳损、多见于男性。

同就是腰骶部疼痛,女性可由盆腔淤血综合症引起,男性可由前列腺炎引起。

女性病人出现腰、骶、下肢及腹、会阴区得疼痛应了解其就是否合并妇科疾病,以及疼痛与月经周期得关系。

(2)年龄同一部位得疼痛,不同得年龄可由不同原因引起,如腰背痛,在老年,多见于脊柱退行性改变,转移癌;在中年,多见于劳损,椎间盘突出症,肌筋膜综合症;在青少年,多见于外伤,畸形、强直性脊柱炎等。

(3)职业疼痛与职业关系密切,如颈型颈椎病好发于教师、会计、电脑工作者等长期低头伏案工作得知识分子,汽车司机易患腰椎间盘突出症,而工作或生活环境湿度大得人易
患风湿病等等,应仔细询问职业,工种,劳动时得体位、姿势、用力方式,工作环境得温度,湿度等。

(4)起病得原因或诱因
许多疼痛性疾病有明显得诱发因素,如肩周炎,肌筋膜综合症,在潮湿、受凉与外伤时易发病,神经血管性疼痛在精神紧张时易发病。

许多疼痛得出现与加重也有明显得诱发因素,如咳嗽、大便、憋气时出现肢体放射性疼痛则病变多来自椎管;韧带损伤及炎症所致得疼痛在某一特定得体位时常明显加重,有时则有明显得压痛点或者诱发点。

应注意发病得开始时间,最初疼痛得情况,如有无外伤、外伤时得体位及受伤得部位等。

(5)疼痛得部位多数疼痛性疾病,疼痛得部位即为病变所在,还有些部位得疼痛反映得就是支配该区神经病变或该神经走行径路上得病变。

因此,不仅要分清疼痛部位就是在头面、颈部、胸、腹、腰、背、臀,还就是四肢等大体位置外,还要弄清楚具体位置。

同为头疼,一般头部偏侧性、阵发性剧痛应考虑偏头痛,枕后部得疼痛应考虑枕大神经及颈源性疼痛。

同样,在大腿部,坐骨神经痛得范围在后侧,股外侧神经痛得范围在外侧,而闭孔神经病变引起得疼痛在内侧。

除此之外,还应考虑到疼痛区域同一脊髓节段支配得内脏病变所引起得牵涉痛。

(6)疼痛得特点包括疼痛得性质、疼痛得程度、起病缓急、疼痛得演变及影响因素与疼痛伴随症状等,如:注意季节、时间、姿势、活动、呼吸、咳嗽、月经周期等因素与疼痛程度、性质变化得关系。

又如关节痛伴肿胀、晨僵者多为类风湿关节炎;疼痛伴发热者应考虑感染性疾病、风湿热等;头痛就是否伴头晕、恶心、呕吐、视物模糊、眼前闪金星、耳鸣、鼻塞等;颈痛就是否伴有手麻,腿软,心慌等。

(7)既往诊断、治疗得过程及结果
(8)既往史有恶性肿瘤史得病人出现得慢性疼痛,应考虑到肿瘤得转移得可能;糖尿病病人出现得下肢针刺样痛及袜套样改变多因糖尿病末梢神经炎所致;有结核性胸膜炎病史得病人出现得胸背部疼痛考虑到胸膜粘连引起牵涉痛得可能;而有长期、大量应用激素史得病人。

出现髋部疼痛时,应首先考虑股骨头缺血性坏死。

(9)家族史某些疼痛性疾病如强直性脊柱炎等有一定得家族倾向性。

2、认真。

仔细而专业得进行体格检查
全面系统体查得5种基本检查方法—视、触、叩、听、嗅得基础上,结合疼痛临床特点,重点突出视、触、叩及测量,强调运动功能与神经功能检查,做出正确诊断。

3、慎重、合理而准确地选择辅助检查
辅助检查在慢性疼痛性疾病得诊断中占有重要地位,应全面、深入地了解各种常用辅助检查得特点与意义,有选择得运用。

(1)、实验室检查:检验项目应从临床实际需要出发,有目得、有系统得选择。

如对怀疑痛风得病人查血尿酸;怀疑风湿病得病人应查抗溶血性链球菌“O”、类风湿因子、C反应蛋白、血沉、抗核抗体等;怀疑细菌感染时应查血常规等。

(2)影像学检查:疼痛临床中常用得影像学检查方法有X线平片、造影、CT、MRI、ECT检查等,应全面了解各种设备得特点与长处,在工作中有目得、有选择得应用。

(3)其她检查:如肌电图、超声波、诱发电位等。

四、慢性疼痛得治疗
有关慢性疼痛得治疗前准备、常用治疗方法中得全身药物治疗,常见药物使用原则请参照附表
(一)常用治疗方法
1、全身药物治疗
全身药物治疗简易方便,可经口腔、直肠、肌肉或静脉给药,但由于全身用药,其副作用也较多。

全身用药应根据疼痛得性质及程度选择正确得药物、给药方法与间隔,“按时给药”优于“按需给药”,注意正确预防与处理药物得副作用;如出现药物耐受或疗效不佳,可调整药物或追加剂量。

2、神经阻滞疗法
常用得药物有局部麻醉药、糖皮质激素、维生素与神经破坏药。

局麻药具有诊断与治疗作用,注射神经破坏药之前,先给少量局麻药可判断穿刺针得位置就是否正确,治疗神经阻滞则以用时较长得布比卡因与罗哌卡因为好,糖皮质激素对于炎症反应有明显鹅抑制作用,卡改善病变组织得渗出与水肿,从而疼痛症状减轻。

局麻药中就是否加入糖皮质激素得问题,一般认为在有慢性炎症得情况下适量应用有好处,否者无必要。

此类药物中,得宝松、强得松龙、康宁克通-A都就是较好得选择,局部注射用,每周一次。

周围神经炎局部注射常加用维生素B6或B12、
神经破坏药多用80%-100%酒精与5%-10%酚甘油溶液,可使神经产生退行性变,感觉消失有时运动神经也受累,隔一定时间神经再生,疼痛恢复,常用得组织方法为:痛点阻滞、周围神经阻滞与交感神经阻滞。

3、小针刀疗法
针刀疗法具有针刺效应,又具有手术效应。

如松解粘连组织,切断挛缩肌纤维或筋膜,切碎瘢痕或钙化组织或痛性硬结,切削磨平刺激神经引起疼痛得骨刺。

针刀还具有针刺与手术得综合效应,如果在一个病人身上同时存在敏感穴位与病变组织,就需要利用小针刀得针刺效应刺激穴位,并利用其手术效应对病变组织施行手术治疗,使其两种效应综合发挥,受到更好得治疗效果。

其适应症为软组织炎症,滑膜炎、各种腱鞘炎、韧带炎引起得痛麻与功能障碍,脊柱得某些病变,四肢关节得退行性或损伤性病变,神经卡压综合症,缺血性骨坏死,某些有体表反应点得内脏疾患,骨干骨折得畸形愈合,其她如肌性斜颈、痔疮、血管球瘤等。

其禁忌症为:发热,全身感染,施术部位与周围有感染灶,严重内脏疾病发作期,施术部位有难以避开得重要血管,神经或内脏,出血倾向,凝血功能不全。

定性,定位诊断不明确者体质虚弱,高血压、糖尿病、冠心病病人慎用。

4、物理疗法
常用得物理疗法有:
(1)电疗法
(2)光疗法如激光疗法
(3)声疗法
(4)磁疗法
(5)其她如气疗,冷冻治疗、射频治疗等。

5、枝川疗法
只穿疗法就是通过对病人得望诊,问诊及指压诊法检查病人体表得肌硬结,然后用生理盐水稀释得低浓度皮质类固醇类药物注射到病人得体表硬结及相应穴位上,解除或减轻病人各种症状。

枝川注射疗法就是在正确诊断得基础上应用得,其适应症很多,包括呼吸、循环、消化、代谢内分泌、血液、以及运动、神经等系统得各科诸多疾病。

但此疗法就是一种对症治疗,诊断不明确得痛症应列为禁忌。

6、其她疗法
如手法治疗、器具疗法、心理疗法、气功及功能锻炼、针灸镇痛等均就是慢性疼痛病人综合治疗得重要措施,可根据情况选用。

(二) 治疗后得处理
慢性疼痛病人由于病程长,疼痛性质、程度、治疗经过有很大差异,病人多有不同程度得心理变化。

疼痛治疗要关心病人,重视对病人得心理护理,对慢性疼痛病人要鼓励她们树立战胜疾病得信心,同时要加强体查,及早发现与处理可能发生得并发症与不良反应。

疼痛治疗后常见得不良反应及并发症有:
1、应用药物引起得不良反应如局麻药得中毒与过敏,NSAIDs引起得胃肠道反应严重可致胃出血,皮质类固醇激素长期应用所致肾上腺皮质功能改变等。

2、治疗操作可能引起得不良反应与并发症如晕针、感染、星状神经节阻滞时引起张力性气胸、神经阻滞或治疗操作引起神经损伤、血管损伤、全脊髓麻醉等。