宽QRS波心动过速的鉴别诊断(1)教学内容

预激合并房颤的特征性表现
心室率极快（>220bpm） QRS更宽（>140ms） 绝对不整（乱）
房颤伴旁路前传
(一) Wellens流程（1978年）
• QRS时限>140ms • 电轴左偏超过－30° • 室房分离与室性夺获 • V1 呈RS或RSr′（兔耳型），V6 呈rS或QS型，R/S<1。
✓ 文献报道仅50%的VT有室房分离，而心电图 仅可识别其中一半，其余一半需用食管导联方 可显示。当心率﹥160bpm，要确定P波存在与 否很困难。
✓ 心室夺获或室性融合波出现率亦不高。
病史的价值
➢首先明确有无器质性心脏病
✓合并MI、扩心病、HF时高度怀疑VT ✓MI+WCT，98％可能VT ✓先MI, 后WCT, 几乎100％VT
宽QRS波心动过速的鉴别诊断(1)
WCT的分类
1、窦性心动过速 2、室上速 3、房扑 4、房颤 5、室性心动过速
RBBB LBBB 合并 室内阻滞 差传 显性预激
以理上原室各则上种、性心预心律后动失迥过常然速之不病同因，、故临鉴室床别性表诊心现断动、至过处关速
重要。
鉴别
宽QRS波心动过速的分类
➢ AAD对QRS宽度的影响
✓心动过速频率愈快, AAD减慢传导作用愈强
➢病史愈长(>3年)，SVT可能性愈大
体检的重点
➢寻找室房分离的体征 ✓颈静脉“炮A波” ✓S1强弱不等 ✓逐次心搏间的收缩压不等
➢心电监测下行增加迷走张力动作 ✓心动过速突然终止，室上速？ ✓显现VT的室房传导 ✓显露房扑/房颤
➢心室夺获和室性融合波发生条件： ✓室速频率较慢，心室率＜140 BPM ✓室速无室房逆传 ✓房室结功能正常
心电图长条记录有助发现VA分离
室房分离的间接征象：ST-T不规整
室房分离
aVF导联可见清晰 的P波，呈室房分 离
室速时的心室夺获和融合波
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V1
E
F
C
VT (E)
融和波(F) 夺获(C)
室速时的心室夺获和融合波
C
F C
QRS波宽度的诊断意义
➢QRS宽度：愈宽，VT可能性愈大。 RBBB型>140ms、LBBB型>160ms，85％为室 速，尤窦律QRS波正常时，但应注意室上速伴 左侧旁道前传，心室肥厚等，>140ms差传少见。
应用这一标准时应注意
• 少数情况时，室速的QRS波增宽不 明显，如特发性室速，束支折返性 室速、分支性室速（120～140 ms）。
• 注：用于右室室速的诊断（左束支样宽QRS波）四项标准中每 一项对诊断VT都有极高的预测准确性，但具有显著减慢心室内 传导药物如Ic类或胺碘酮等抗心律失常药物也有延长心室内传 导时间，故在参照上述标准时需排除药物所致的影响。
胸前QRS导联同向性高度提示VT ✓ 约占室速心电图的20％，而且负向同性与正向同性 发生率几乎相同，各占10％，其对室速的诊断敏感 性较低，但诊断的特异性较高，约为90％。 ✓如果是负向同向性，一般可以肯定为室速。 ✓如果是正向同向性，绝大多数为室速，少部分为室 上速伴左侧旁路前传，但这部分患者窦性心律时常 常可以见到预激的图形。
• 室rSR上′型性。心动过速伴心室内差异性传导：QRS时间<140ms，V1呈 • 注：(1) 用于左室室速的诊断 (2) 不适用于室上性心动过速伴预
激综合征。
(二) Kindwall流程(1988年)
• V1或V2导联 r波≥30 ms，这是室性激动在心肌内传导缓慢之故。 • V1或V2导联 S波下降支出现切迹。 • V1或V2导联 QRS波群起点到S波最低点的间距RS>60 ms。 • V6 有Q波。 • QRS波时限≥ 160 ms
6. 起搏器介导性心动过速（pacemaker mediated tachycardia，PMT）
• 典型的PMT是指发生在双腔起搏系统中的环形 运动心动过速；
• 广义的PMT还包括起搏器的频率奔放。
常见的误区
➢无WCT中80％为VT概念。 任何WCT在无依椐表明由其它机制所致前， 均初步拟诊为室速（医师对WCT进行鉴别 时VT的诊断率仅32％）
常见的误区
➢易根据血流动力学做出VT判断 ✓ 临床上VT时血流动力学常常是稳定的，患者可无 明显症状。 ✓ 心动过速对血流动力学影响的主要因素更多与心 率、血压、基础心脏程度、左心室功能相关，而 与是否为室速关系不大。 ✓ 此外SVT时出现晕厥亦非少见。
常见的误区
➢过分关注室房分离这些指标(特异性强而敏感性 差)。
• 需结合病史排除抗心律失常药物或 其他药物对QRS波宽度的影响。
• QRS波越宽，需提示为室速，当＞ 0.20秒时，几乎可以肯定为室速。
• 对同一个患者的多次心动过速发作 的心电图，都是宽QRS波时，提示 室速，如果有宽有窄，几乎可以排 除室速。
额面电轴
无人区电轴（no man’s land） • 当QRS波的额面平均电轴位于-90 ° ～-180 °区域 （西北象限电轴、极度左偏或右偏电轴） 心室除极的方向与正常心室除极的方向完全相反
✓150 BPM的心率常为心房扑动伴2:l传导，预激并发房颤者心率常
超过 200 BPM。
心电图的一般性分析
➢心律的特征： ✓室房分离 ✓心室夺获 ✓室性融合波
➢QRS波图形的特征 ✓QRS波宽度 ✓额面电轴分析 ✓胸导联波形分析
心电图的一般性分析
➢室房分离/心室夺获/室性融合波均高度提示室速 ✓ 描记12导联心电图，长条记录最易显露P波导 联(V1/下壁导联)ECG ✓ ST-T形态的不规整提示室房分离
无人区电轴的意义
• 窦性心律: 95％ 属于病理性改变 5％ 属于生理性变异
（又称SⅠSⅡSⅢ综合征）
• WCT: 10％的室速具有无人区电轴 无人区电轴诊断VT的特异性几乎100%
心电轴极度右偏－几乎肯定为VT
胸导联波形分析
➢胸前导联QRS波同向性 ➢V1和V6的QRS波形态
心电图的一般性分析
胸前导联QRS波同向性
胸前导联QRS负向同向性:几乎完全VT
胸前导联QRS正向同向性:绝大多数VT
胸前导联QRS正向同向性:少数是SVT
左室V室1速和图V6形的（QRVS1主波波形向态上）
右室室速图形（V1主波向下）
RBBB型宽QRS心动过速提示VT的特征
LBBB型宽QRS心动过速提示VT的特征