肠梗阻.ppt

（三）辅检： 辅检：
积气、 X线透视或平片——积气、液平： 线透视或平片 积气 液平： 空肠“ 鱼肋状” 回肠“ 平行” 结肠有“ 空肠 “ 鱼肋状 ” ， 回肠 “ 平行 ” 状 ， 结肠有 “ 结 肠袋” 肠袋”。 WBC上升 Hct上升 血液浓缩） 上升， 上升（ WBC上升，Hct上升（血液浓缩）。
2、解除梗阻：手术、非手术。 解除梗阻：手术、非手术。
手术指征： 手术指征：①绞窄性肠梗阻 ； 肠梗阻合并腹膜炎； ②肠梗阻合并腹膜炎； 肠梗阻合并中毒性休克； ③肠梗阻合并中毒性休克； 肿瘤或先天性畸形所致； ④肿瘤或先天性畸形所致； 保守治疗无效。 ⑤保守治疗无效。 手术治疗分：粘连松解，肠切开取物、复位、 手术治疗分：粘连松解，肠切开取物、复位、 肠段切除吻合、短路、造瘘术等。 肠段切除吻合、短路、造瘘术等。 肠管生机判断： 肠壁变黑，无弹性； 肠管生机判断：①肠壁变黑，无弹性； 无蠕动； ②无蠕动； 未见动脉搏动。 ③未见动脉搏动。 处理：温热纱布热敷； 60-80ml 处理：温热纱布热敷；0.5%Procain 60-80ml 肠系膜根部封闭。 肠系膜根部封闭。 非手术治疗：用于不全性、麻痹性、蛔虫、 非手术治疗：用于不全性、麻痹性、蛔虫、粪块所致等
（二）全身性病理生理改变： 全身性病理生理改变： 1、体液丧失：水电解质、酸碱失衡； 体液丧失：水电解质、酸碱失衡； 正常消化液约8000ml。 8000ml 正常消化液约8000ml。 高位性肠梗阻→呕吐频繁→低钾、低氯性碱中毒； 高位性肠梗阻→呕吐频繁→低钾、低氯性碱中毒； 低位性肠梗阻→ 低位性肠梗阻→潴留于第三组织间隙 低钠、低氯性酸中毒。 →低钠、低氯性酸中毒。 2、感染和中毒：细菌繁殖→腹腔→腹膜炎。 感染和中毒：细菌繁殖→腹腔→腹膜炎。 3、休克：失水、血容量↓、感染、低血容性、 休克：失水、血容量↓ 感染、低血容性、 中毒性休克→死亡。 中毒性休克→死亡。 4、呼吸循环改变： 呼吸功能下降 呼吸循环改变： 腹胀→ 腹胀→ 下腔回流下降 →心肺功能障碍
治疗：TPN（ nutrition） 治疗：TPN（total parenteral nutrition）;
短肠康复疗法； 短肠康复疗法； 小肠移植。 小肠移植。
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四、短肠综合征 syndrome） （short bowel syndrome）
短肠定义：指因小肠被广泛切除后， 短肠定义：指因小肠被广泛切除后，小肠吸收面积 不足导致的消化、吸收功能不良的临床综合病征。 不足导致的消化、吸收功能不良的临床综合病征。 100cm 回盲瓣； 100cm + 回盲瓣； 150cm无回盲瓣； cm无回盲瓣 或150cm无回盲瓣； cm/kg。 或＜1cm/kg。 60cm 无回盲瓣； cm， 超 短 肠：＜60cm，无回盲瓣； 30cm 回盲瓣。 或＜30cm + 回盲瓣。
失水貌、呼吸浅快。 （二）体检：——失水貌、呼吸浅快。 体检： 视：腹胀、肠型或刺激后出现肠型、伴腹痛。 腹胀、肠型或刺激后出现肠型、伴腹痛。 轻时腹软、轻压痛； 触：轻时腹软、轻压痛； 重时出现腹膜刺激征，有手术指怔。 重时出现腹膜刺激征，有手术指怔。 移浊（ 叩：移浊（+）。 机械性——亢进，气过水音； 亢进， 听：机械性 亢进 气过水音； 麻痹性——肠鸣音弱或消失。 肠鸣音弱或消失。 麻痹性 肠鸣音弱或消失
温医附一院胃肠外科
温医附一院胃肠外科
四、短肠综合征
临床表现： 临床表现：
①水样腹泻→脱水和水电紊乱 水样腹泻→ 消化吸收功能极差→ ②消化吸收功能极差→营养不良 胃泌素细胞增生→胃酸分泌亢进→ ③胃泌素细胞增生→胃酸分泌亢进→吻合口溃疡 胆盐吸收↓ 肠激素↓→ ↓→胆囊结石 ④胆盐吸收↓、肠激素↓→胆囊结石 镁缺乏→手足搐搦和神经肌肉兴奋性↑ ⑤钙、镁缺乏→手足搐搦和神经肌肉兴奋性↑ 尿中草酸盐↑→ ↑→尿路结石 ⑥尿中草酸盐↑→尿路结石 缺钙→ ⑦缺钙→骨质疏松 长期营养不良→ ⑧长期营养不良→MODS
（三）机械性和动力性：明确诊断有利于治疗方案的制 机械性和动力性：
定，如腹膜炎、腹部术后等要考虑麻痹性。 如腹膜炎、腹部术后等要考虑麻痹性。 麻痹性
（四）单纯性和绞窄性：极为重要，判断手术特征之一。 单纯性和绞窄性：极为重要，判断手术特征之一。
判断肠绞窄： 判断肠绞窄： ①持续性剧痛，呕吐频繁； 持续性剧痛，呕吐频繁； ②休克（治疗无效）； 休克（治疗无效）； ③腹膜刺激征：（体温上升示腹膜炎）； 腹膜刺激征：（体温上升示腹膜炎）； ：（体温上升示腹膜炎 ④腹胀不对称（肠扭转可能）； 腹胀不对称（肠扭转可能）； ⑤血性液（呕、泻或腹穿为血性）； 血性液（ 泻或腹穿为血性）； ⑥非手术治疗无效； 非手术治疗无效； ⑦X线见孤立、突出胀大肠襻(考虑闭襻性，易穿孔) 线见孤立、突出胀大肠襻(考虑闭襻性，易穿孔)
诊断：根据病史、体征、辅检； 诊断：根据病史、体征、辅检；
术后早期应与肠麻痹相鉴别。 术后早期应与肠麻痹相鉴别。
治疗：尽可能保守治疗； 治疗：尽可能保守治疗；
若发展至绞窄性，才有手术指征。 若发展至绞窄性，才有手术指征。 保守：减压、解痉、禁食、灌肠、抗菌、纠正低钾、 保守：减压、解痉、禁食、灌肠、抗菌、纠正低钾、钠等
三、肠套叠 (intussusception)
2岁以下小儿多见。 岁以下小儿多见。 特点： 特点：三大典型症状 ——腹痛、血便和腹块 腹痛、 腹痛 X线征：杯口、弹簧状。 线征：杯口、弹簧状。 治疗 ： 空气灌肠复位 、 手术复位、 手术复位、肠切除吻合
弹簧征 CT呈胸靶征 胸靶征
第二节 肠 梗 阻 P515 一、粘连性肠梗阻 二、肠扭转 三、肠套叠 四、短肠综合征
血运性肠梗阻
肠系膜血管栓塞或血栓形成。
Hale Waihona Puke 按肠壁有无血供鄣碍单纯性肠梗阻(simple) 肠内容物通过受阻，无血运鄣碍。 绞窄性肠梗阻(strangulation ) 梗阻伴有肠壁血运鄣碍
四、病理和病生
（一）肠管改变： 肠管改变： （梗阻部位以上）积气、积液 梗阻部位以上）积气、 →肠管高压 →静脉回流障碍 →肠壁水肿，变成暗红色 肠壁水肿， →缺氧、出血→动脉受阻→肠管紫黑色、坏死→穿孔 缺氧、出血→动脉受阻→肠管紫黑色、坏死→ ↓ 腹腔血性渗出液 绞窄性 ↓ 粪臭混浊渗出液
（五）病因：粘连最多见，嵌顿疝、肿瘤、便秘。 病因：粘连最多见，嵌顿疝、肿瘤、便秘。
七、治疗
原则：解除梗阻、纠正紊乱。 原则：解除梗阻、纠正紊乱。 1、基础疗法： 基础疗法： ①胃肠减压：减压，减轻腹胀和呕吐，减少 胃肠减压：减压，减轻腹胀和呕吐， 毒素吸收，改善血循； 毒素吸收，改善血循； ②纠正水电、酸碱平衡：高位和低位不同； 纠正水电、酸碱平衡：高位和低位不同； ③抗感染和中毒：慎用解痉剂、止痛药。 抗感染和中毒：慎用解痉剂、止痛药。
五、临床表现
（一）四大症状： 四大症状：
1、腹痛：阵发性→持续性，提示绞窄可能。 腹痛：阵发性→持续性，提示绞窄可能。 呕吐： 梗阻愈高呕吐愈早； 低位呕吐迟， 2 、 呕吐 ： 梗阻愈高呕吐愈早 ； 低位呕吐迟 ， 含粪臭 。 3、腹胀：主要为低位或麻痹性肠梗阻。 腹胀：主要为低位或麻痹性肠梗阻。 4、肛门停止排便排气：提示完全性，“假屁”。 肛门停止排便排气：提示完全性， 假屁”
小肠扭转：多见饱食后剧烈运动的青壮年， 小肠扭转：多见饱食后剧烈运动的青壮年，突发腹部绞 痛，持续性加重，常倦曲位，呕吐剧烈； 持续性加重，常倦曲位，呕吐剧烈； 体检：腹胀不明显，或隆起不对称，局部隆起，可及腹 体检：腹胀不明显，或隆起不对称，局部隆起， 块或扩大肠襻，肠鸣音不亢进或闻及金属音等。 块或扩大肠襻，肠鸣音不亢进或闻及金属音等。 乙状结肠扭转：老年便秘者多见，常在排便后好转。 乙状结肠扭转：老年便秘者多见，常在排便后好转。 表现：腹胀痛、无呕吐， 线可见“马蹄状” 表现：腹胀痛、无呕吐，X线可见“马蹄状”巨大双腔充 气影。 气影。
二、肠扭转（volvulus） 肠扭转（volvulus）
属绞窄性肠梗阻，易致闭襻性肠梗阻坏死。 属绞窄性肠梗阻，易致闭襻性肠梗阻坏死。 （一）病因：系膜过长，重力，体位改变等有关， 病因：系膜过长，重力，体位改变等有关， 常为顺时针。 常为顺时针。
二、肠扭转
（二）临床表现：急性肠梗阻表现。 临床表现：急性肠梗阻表现。
肠梗阻 intestinal obstruction
普外三科 周军德
一、概述
发病情况：外科急腹症中第三位。 定义：肠内容物不能正常运行、 顺利 通过肠道。 死亡率：绞窄性肠梗阻高达10%。
二、病因和分类
发病原因
机械性肠梗阻 动力性肠梗阻 血运性肠梗阻
肠壁有无血运鄣碍
绞窄性肠梗阻 单纯性肠梗阻
梗阻部位
第二节 肠 梗 阻 P515 一、粘连性肠梗阻 二、肠扭转 三、肠套叠 四、短肠综合征
一、粘连性肠梗阻
为肠粘连或腹腔内粘连带所致，临床最常见。 为肠粘连或腹腔内粘连带所致，临床最常见。 病因和病理： 病因和病理： 先天性：发育异常或胎粪性腹膜炎； 先天性：发育异常或胎粪性腹膜炎； 后天性：手术、炎症、创伤、异物、出血等。 后天性：手术、炎症、创伤、异物、出血等。 粘连成角、粘连带压迫、内疝等。 病 理：粘连成角、粘连带压迫、内疝等。
二、肠扭转
（三）治疗：及早手术。 治疗：及早手术。 扭转复位术： 1 、 扭转复位术 ： 判断 生 机 、 预防复 发 （ 预防 复发 固 定 或切除 部分 定或 切除部 分 ） 。 2、肠切除术：已坏死 肠切除术： 者 小肠一期缝合； 小肠一期缝合； 右半结肠一期吻合
第二节 肠 梗 阻 P515 一、粘连性肠梗阻 二、肠扭转 三、肠套叠 四、短肠综合征
高位和低位
梗阻程度
完全性和不全性
机械性肠梗阻mechanical obstruction
肠腔堵塞 如寄生虫、胆石、粪块、肠套 叠等。 肠管受压 粘连、嵌顿疝、肠扭转和肿瘤 压迫。 肠壁病变 先天性肠道闭缩、炎症狭窄、 肿瘤、 医源性。
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动力性肠梗阻
麻痹性肠梗阻（paralytic ileus） 急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术、 腹膜后血肿或感染、低钾血症等。 痉挛性肠梗阻 慢性铅中毒和肠道功能紊乱
六、诊断
（一）要注意几个问题： 要注意几个问题：
1、是否肠梗阻； 是否肠梗阻； 什么类型：机械性、动力性、单纯性、狭窄性、 2、什么类型：机械性、动力性、单纯性、狭窄性、 高位、低位、完全或不全性； 高位、低位、完全或不全性； 梗阻病因。 3、梗阻病因。
（二）肠梗阻诊断： 肠梗阻诊断：
四大征状及体检、 线等； 四大征状及体检、X线等； 注意鉴别：急性坏死性出血性胰腺炎。 注意鉴别：急性坏死性出血性胰腺炎。
手术方式： 手术方式： 粘连松解，抗粘连药（透明质酸酶）； ①粘连松解，抗粘连药（透明质酸酶）； 小肠拆叠排列术：Noble法 系膜缘结节缝合法、 ②小肠拆叠排列术：Noble法、系膜缘结节缝合法、 小肠置管排列法（342cm 多侧孔，带气囊皮管）； cm， 小肠置管排列法（342cm，多侧孔，带气囊皮管）； 肠段切除吻合术。 ③肠段切除吻合术。 术中减压问题。 术中减压问题。