跟骨骨折不同分型治疗方案的选择

跟骨骨折不同分型治疗方案的选择

目的评价跟骨骨折根据不同分型选择不同治疗方案的临床效果。方法采用非手术治疗Ⅰ型跟骨骨折7例，闭合复位空心螺钉内固定术治疗Ⅱ型跟骨骨折7例，切开复位跟骨解剖型钛板内固定术治疗Ⅱ型跟骨骨折8例、Ⅲ型跟骨骨折16例、Ⅳ型跟骨骨折2例，距下关节融合术治疗Ⅳ型跟骨骨折2例。结果所收录病例治疗后均随访12个月以上，按照Mayland足部评分标准评价治疗效果：Ⅰ型优良率为100.0%，Ⅱ型优良率为93.3%，Ⅲ型优良率为83.3%，Ⅳ型优良率为16.7%。结论（1）跟骨骨折应根据不同分型选择相应治疗方案；（2）骨折分型越严重，治疗越复杂，疗效越差。

标签：跟骨骨折；非手术；闭合复位；切开复位；内固定

跟骨骨折为最常见的跗骨骨折，占全身骨折的2%，约占跗骨骨折的60%，约有75%的跟骨骨折为关节内骨折[1]。对跟骨骨折要选择合适的治疗方案，手术方式，手术时机和术后处理。本科2007年7月～2012年9月共收治不同类型的跟骨骨折患者35例46足，根据不同骨折分型选择不同的治疗方案，进行了总结分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.2 治疗方案

1.3 手术方法

闭合复位空心钉内固定术：椎管内麻醉，侧卧位，在C型臂X线机透视下复位，先经跟骨结节偏内侧上方钻入第一根骨圆针，不穿过骨折线，助手一手握持骨圆针向下撬拨，另一手握持足背部，将足弓跖屈，术者双手合抱于足跟内外侧进行侧方挤压，同时纠正内外翻畸形，透视证实骨折复位，Bohler角和Gissane 角恢复，将此骨圆针缓慢钻入穿过骨折线到跟骨前部。此时助手继续维持骨折复位状态，术者经跟骨结节偏外侧向前钻入第二根针（导针），经导针植入直径6.3 mm半螺纹空心螺钉，稍加压固定。拔出第一根骨圆针，针道内插入导针引导，植入第二枚空心钉。切开复位跟骨解剖型钛板螺钉内固定术：患者采用椎管内麻醉或全麻。单侧骨折尽量取侧卧位，有合并其他部位损伤的采取患侧臀部垫高的半侧卧位，对双侧骨折的患者，如无其他合并损伤采取俯卧位，对于伴有其他合并损伤不宜取俯卧位的均采取仰卧位，术中做复位固定的一侧需交替垫高臀部，并内旋髋关节，使手术侧的跟骨外侧朝上，以便手术。切口显露：均采取外侧“L”型切口[2]，在止血带控制下手术。切口的纵向部分，起始于外踝上4 cm，跟腱与腓骨远端后缘连线的中点上，水平部分位于足背皮肤与足底皮肤交界处，向前达第5跖骨基底近端1 cm处，切口的纵横拐角处尽量圆钝，避免造成皮肤死角。术中尽量不用电刀，采取锐性剥离，用手术刀紧贴跟骨外侧壁骨膜与腓骨长短肌

腱深面将整块骨膜组织瓣完整翻起，在切口的远近端注意保护腓肠神经皮支。用3根直径2.0 mm骨圆针分别钻入腓骨尖端、距骨颈部、骰骨，折弯将皮瓣牵开，显露距下关节及跟骰关节。骨折复位：用小骨膜剥离器插入跟骨外侧壁骨折间隙，向外撬开外膨的跟骨外侧壁，此时可显露出被压缩塌陷的后关节面。用点式复位钳夹持跟骨后侧粗隆部，向后下牵拉，并纠正内外翻畸形，粗隆骨折块后上方的楔状骨块可用钢针撬拨复位并临时固定。以距骨下关节面为模板，撬起塌陷的后关节面，使其与距骨下关节面相偶合，此时可经跟骨内侧向外推压，确保载距突骨块的复位，并用多枚细克氏针将骨折块临时固定。复位跟骨前中关节面，将跟骨由内外侧挤压，使宽度恢复。于外侧壁放置予塑形的跟骨解剖型钛板，使之与跟骨外侧面良好贴服，螺钉内固定。此时注意中部螺钉要植入到内侧载距突关节面下方。术中复位时要进行C型臂X线透视，确保侧位像上Bohler角、Gissane 角和跟骨高度恢复，轴位像上跟骨宽度恢复正常[3]。关闭伤口前另戳口置引流管，皮肤分两层缝合，弹力绷带加压包扎。

1.4 手术时机

跟骨骨折后选择手术时机对伤口能否良好愈合非常重要。不同的手术方式可选择不同的手术时机：本组4例开放伤行急诊手术，7例闭合复位空心钉内固定患者于伤后3 d内行手术，切开复位钢板内固定患者均在伤后7～14 d手术，此时肿胀基本消退，有利于切口愈合。

1.5 术后处理

术后抬高患肢，局部冷敷48～72 h，静脉输抗生素预防感染，术后48 h内拔除引流管，麻醉消散后即可开始行足趾主被动屈伸锻炼及下肢肌肉等长收缩锻炼。术后2周开始行床边滚酒瓶训练，术后3周伤口拆线，3个月内禁止伤足负重运动。

1.6 统计学方法

采用SPSS 13.0对所得数据进行统计学分析，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3 讨论

跟骨骨折的损伤机制大多为垂直压缩暴力和剪切暴力所致。由于跟骨解剖结构较特殊，骨折常为粉碎性，多累及关节面，治疗比较复杂[4]。治疗手段经历了非手术到手术的过程。过去大多学者认为，跟骨骨折无论非手术还是手术治疗，疗效均不满意。近年来，由于有跟骨解剖型钢板的临床应用，手术治疗又占据了主导地位。笔者经过临床总结，无移位骨折选择非手术治疗为佳，有移位的关节内骨折仍以手术治疗效果比较满意。骨折块相对较大而单纯，可选择闭合复位螺钉内固定，这样避免了传统撬拨复位术后针道感染及石膏外固定带来踝关节僵硬

的弊病。累及关节面的骨块较多，骨折畸形严重的病例，行切开复位钢板内固定可改善距下关节功能[5]。粉碎严重，关节面无法恢复的，伤后立即行手法整复，恢复跟骨的大体解剖外形，二期行距下关节融合术不失为一种无奈的补救措施。

跟骨的解剖结构不规则，关节面较多，软组织覆盖薄弱，周围与神经、血管、肌腱关系紧密。选择治疗方案时，这些方面都应该重点考虑。跟骨的主要功能包括：承重功能、结构式支撑作用、运动功能[6]。治疗的目的就是恢复这三个主要功能。伤后根据不同分型，准确评估跟骨结构丢失及功能丧失的情况，制定出相应的治疗方案。

手术注意事项，（1）手术时机的选择：闭合复位内固定尽量要早做，此时骨折间隙界限清楚，复位准确性高。切开复位内固定则需等到肿胀消退，皮肤皱纹出现方可手术[7]。（2）尽量选择软组织损伤小的手术方案。（3）切口入路：改良外侧“L” 型切口能够充分显露跟骨关节面，利于复位，且外侧入路相对安全。（4）切开复位的手术技巧：皮肤要全层切开至骨膜，不做皮下剥离，皮肤不可粗暴牵拉，以免坏死。复位后侧关节面时要以距骨下关节面为模板，进行撬拨并用多枚细钢针临时固定[8]。（5）术后伤口加压包扎，抬高患肢，早期行足内在肌功能锻炼，以利消肿，促进伤口愈合。

总之，跟骨骨折应根据不同分型选择不同治疗方案，用单一的方案来治疗所有分型的骨折是不可取的，一味采取保守治疗和过度追求手术治疗同样都是不合理的。

[参考文献]

[1] 武勇. 足踝部骨折[M]. 北京：人民卫生出版社，2009：165.

[2] 席学义，孙建伟，李新平，等. 探讨跟骨骨折手术“L”形切口的改进[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2010，25（4）：362-363.

[3] 华巍峰. 跟骨骨折的手术治疗[J]. 基层医学论坛，2012，16（1）：36-37.

[4] 裴国献，李旭，夏志敏. 创伤骨科手术学[M]. 济南：山东科学技术出版社，2013：810-821.

[5] 赵亮，刘长贵，王宝军，等. 跟骨关节内骨折的钢板内固定治疗疗效及并发症分析[J]. 中华创伤骨科杂志，2005，7（3）：239-241.

[6] 王满宜. 创伤骨科教程[M]. 北京：人民卫生出版社，2012：370.

[7] 段建青，王成，王飞. 跟骨钢板内固定治疗跟骨关节内骨折[J]. 中国实用医刊，2012，39（11）：112.

[8] 师华. 54例跟骨骨折切开复位钢板内固定临床治疗分析[J]. 中外医学研