意识障碍课件完全版

容易忽视的东西
• 特别注意点：
全身体表皮肤黏膜 有无破损瘀斑等。 已经采取的主要的 治疗措施（包括关键 性药物）。
病因（一）颅脑疾病
• 脑血管病：脑出血、珠网膜下隙出血、脑栓塞、脑 血栓形成、高血压脑病等。
• 颅脑外伤：颅骨骨折、脑震荡、脑挫伤等。 • 颅内占位性病变：颅脑肿瘤、颅内血肿等。 • 颅内感染：脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑寄生虫病等。
病因（二）全身性疾病
• 循环系统疾病：心源性脑缺血综合症（A-S综合症）、急性 心肌梗死、休克等。 • 呼吸系统疾病：急性气道阻塞（窒息）、呼吸功能衰竭等。 • 代谢紊乱：尿毒症、糖尿病昏迷、肺性脑病、肝性脑病、甲 状腺危象、低血糖、严重电解质及酸碱失衡等。 • 急性中毒：如急性有机磷农药中毒、急性一氧化碳中毒、急 性药物中毒、急性乙醇中毒等。 • 理化损伤：中暑、电击伤、淹溺、冻伤、高原病等。 • 传染病及严重感染：中毒性痢疾、重症肝炎、休克型肺炎、 败血症等。
问来的信息
• 肺癌1年多，病情平稳，两天前住院做定期化疗，一 小时前输液中突然意识不清，呼吸粗重，四肢间断 抽搐，尿失禁。发病前一切正常。 • 立即查头颅CT，未发现问题，怀疑“脑梗塞”，建 议立即转院（环湖）。 • 昏迷，呼吸24次/分，间断有暂停现象，痰少；心率 124次/分；血压208/116mmHg；血氧饱和度97%。 • 双腔鼻导管吸氧(5L/min),速尿40mg入壶，立即静 点甘露醇（已经输了半瓶）。
角，然后被动使屈曲的小腿伸直，当膝关节不能伸直出现阻力及疼痛， 而膝关节形成的角度不到135°时，为K征阳性。Kernig征阳性除提示有 脑膜刺激征之处，尚提示后根有刺激现象。腰骶神经根病变其疼痛仅限 于腰部及患肢，而脑膜刺激征时Kernig征为双侧性，且同等强度疼痛位 于胸背部而不局限于腰部及患肢。
• 体格检查：首先检查生命体征，注意发现中毒体征，有无 呼吸气味异常，重点检查肺脏、心脏、神经系统，包括
心率、心律、神志、瞳孔大小与光反射、脑膜刺激征、病理 反射、神经系统定位体证等。
• 辅助检查：三大常规，根据病史选择进一步检查：脑脊液
检查、心电图、脑电图、颅脑CT或MRI，血气分析，血液生 化，可疑毒物分析等。
临床表现（二）意识内容改变
• 意识模糊：意识障碍程度介于嗜睡与昏睡之间的一 种意识障碍，能保持简单的精神活动，但对时间、 地点、人物的定向力障碍。 • 谵妄：为一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急 性活动失调状态，为意识模糊的特殊表现。表现为 意识模糊，定向力障碍伴有感觉错乱（错觉、幻 觉）、躁动不安、胡言乱语。谵妄多见于急性感染
发生机制
• 人的意识包括： 意识开关系统 及意识内容。
人的 意识 开关 系统 意识 内容
意识开关系统
• 包括特异性上行投射系统（各种感觉传入通路）和 非特异性上行投射系统（上行性网状激动系统、上 行性抑制系统）。 • 其中脑干腹侧的上升性网状激动系统最重要。 • 功能——激活大脑皮层，使其处于觉醒状态，从而 产生意识内容。 • 脑干上升性网状激动系统受损：任何病变累及该系 统，觉醒状态发生异常，产生不同程度的意识障碍。
脑膜刺激征表现
• 颈强直——是脑膜刺激征中重要的客观体征。其主要表现为不同程
度的肌强直，尤其是伸肌头前屈明显受限，即被动屈颈遇到阻力，头侧 弯也受到一定的限制，头旋转运动受限较轻，头后仰无强直表现。见于 各种类型脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高、颈椎疾病等。
• Kernig征——又称屈腿伸膝试验。患者仰卧位，使膝关节屈曲成直
意识障碍
本次课内容
一 、 相关知识介绍 二、诊疗思路 三、知识梳理 四 、 病例1 五、病例2
相关知识
• • • • • 概念。 病因。 机制。 临床表现。 诊断要点。
概
念
• 意识——中枢神经系统对来自于内、外环境的各种 刺激的应答能力。 • 包括觉醒状态和正常的意识内容。 • 本质为双侧大脑皮层功能活动的综合。 • 取决于大脑皮层功能的完整性及意识开关系统的正 常与否。 • 因颅脑疾病或严重全身性疾病损伤大脑皮层及皮质 下脑干网状系统，导致这种应答能力减退或消失， 称为意识障碍（disturbance of consciousness）。
脑膜受激惹的 体征，是脑膜病变 时脊髓膜受到刺激 并影响到脊神经根， 当牵拉刺激时引起 相应肌群反射性痉 挛的一种病理反射。 见于脑膜炎， 蛛网膜下腔出血， 颅内压增高等。
• 原因：
• 感染性——化脓菌、结 核菌、肠道病毒、腮腺 病毒、虫媒病毒、隐球 菌、立克次体、钩端螺 旋体、弓形虫、阿米巴 囊虫、血吸虫等。 • 非感染性——外伤、血 性脑脊液、癌性脑脊液、 反应性脑脊液、脑室或 鞘内注射药物或造影剂 等。
鉴别诊断（二）
• 瞳孔异常：
• • •
• •
瞳孔散大见于急性乙醇中毒； 瞳孔缩小见于急性有机磷农药、镇痛镇静药物； 双侧瞳孔大小不等见于脑外伤、脑疝等。
见于高血压脑出血、高血压脑病、颅内高压症等。 见于脑炎、脑膜炎、脑出血、蛛网膜下隙出血等。
• 高血压： • 脑膜刺激征：
关于脑膜刺激征
• 定义：
• 持续性植物状态：意识内容丧失，有睁眼活动，
呼之不应推之不动，生理反射存在。见于严重颅脑
损伤后高级神经活动缺失而长期存活。
诊断要点
诊断要点
• 询问病史：询问患者家属或病史知情者，包括起病缓急，
发病诱因，既往病史，有无外伤史、毒物接触史等，意识障 碍发生前后或同时出现的伴随表现如发热、头痛、呕吐、心 悸、呼吸困难、血压异常等。
进一步判断伤情
• 神志轻度恍惚，反映迟钝，记忆力差，不能回忆事发情况及 家属电话。 • 左颞部可及皮下血肿，约3*3cm，较刚才明显。右颞部颅骨 似轻微凹陷。 • 耳、鼻无血迹及脑脊液。 • 双肺呼吸动度对称，呼吸音清，无啰音。 • 心音清，心率齐，心率88次/分，未及杂音。 • 腹软、无压痛、叩击痛。肠鸣音4次/分，未及移动性浊音。 • 四肢活动好，无畸形。左前臂、右肩轻压痛。 • 颈软，四肢肌张力不高，活动好，双侧巴氏征（-），浅感觉 对称。 • 血压：120/87mmHg。 • 心电图：正常。
鉴别诊断
鉴别诊断（一）
• 呼吸异常：
• 严重呼吸困难见于急性气道阻塞； • 呼吸浅缓见于镇痛镇静药物中毒、有机磷农药中毒； • 呼吸深大见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒。
• 发热：·
• 先发热而后出现意识障碍见于急性传染病、严重感 染、中暑； • 先出现意识障碍而后发热，见于脑出血、珠网膜下 隙出血、急性中毒、严重颅脑损伤等。
检查步骤及要点
• 一般情况： • 青年女性，自主体位，呼吸均匀，言清语畅， 眼神稍显茫然，反应略微迟钝。 • 自主行动稍显迟疑，步态无不稳，未见肢体 活动障碍。 • 头颅四肢未见出血，环境未见血迹。 • 皮肤黏膜未见苍白、紫绀，未见出汗。
初步查体
• • • • • • • • • 双侧瞳孔直径3：3mm等大等圆，对光反射存在。 双侧鼻孔、外耳道、口腔未见血迹及异常分泌物。 头颅未见明显畸形，双侧颞部有压痛。 颈部无压痛，活动可。 胸、腹部无压痛、叩击痛。 骨盆无压痛、叩击痛。 脊柱无压痛、叩击痛。 四肢未见畸形，活动好；右肩部、左前臂轻微压痛。 脉搏有力，约90次/分。
到现场要如何做？
•问
•查
同时进行
同时进行
问题的要点（医生、患者家属）
• 原发病、住院时间、转院缘由（诊断或考虑诊 断）。 • 现在患者情况（特别注意生命体征即监护数据， 关键化验指标或呼吸机参数）。 • 治疗用药，特别是关键药。 • 查体（有重点、有目的性检查）。 看：呼吸，神志、瞳孔。 听：心、肺。 触：颈抵抗，腹部。
要特别注源自文库的地方
询问病情：
• • • • • • • • • • • 患者呼吸情况如何？ 能否平卧？ 准备措施 带氧气袋。 带血压表、听诊器。 随身携带心电图机。
目的是什么？？？？？？？
1，呼吸不好要准备呼吸球囊、口咽通气道、手动吸痰器等。 2，不能平卧一定要检查及准备担架车或担架椅等。 3，随身携带吸氧导管、面罩、鼻导管、接头，等。 4，如患者已经心跳停止或临终心率，一定要现场做心电图 并交代病情。 • 为了自我保护——接诊时一定要明确心、肺体征及生命体征。
初步判断伤情——选择措施
• • • • • • • • 伤情： 头颅。 双上肢。 须除外：胸腹部内伤（内脏损伤）。 措施： 立即转送，途中进一步检查治疗。 转送方式： 普通担架。
进一步问
• • • • • • • • 刚才发生了什么？——不知道。 被撞倒了哪里？——不知道。 怎么不舒服？——头疼。 恶心吗？——不。 心慌吗？——不慌。 肚子疼吗？——不疼。 还有哪不舒服？——不知道。 原来有什么病吗？有过敏的药吗？——没有。
• Brudzinski征—— 患者仰卧位，平卧前屈其颈时发生双侧腿膝部
屈曲；压迫其双侧面颊部引起双上臂外展和肘部屈曲；叩击其耻骨连合 时出现双下肢屈曲和内收均称Brudzinski征阳性。
分析
鉴别
处置
转运
病例1
• 主诉：被车撞倒后头疼半小时。
接任务后应考虑做哪几方面的准备？
• 可能性——
• • • • • • 可能会进行止血、包扎(会用到网帽）。 可能会进行降颅压治疗（输液、甘露醇）。 可能进行颈托固定。 可能会使用夹板固定。 可能会进行抗休克治疗。 可能需要使用铲式担架。
到现场要如何做？
•问
•查
同时进行
同时进行
问题的要点：
• • • •
事发时情景。 时间。 自觉症状。 配合查体询问。
问来的信息
• 步行过马路时被侧面驶来的公共汽车撞倒。 • 大约有20分钟了。报了110和120。
• 似乎被撞蒙了，无呕吐，无抽搐，无意识丧失。
• 自己感觉：“吓了一跳”、“有点头疼”。 • 无视物不清，无恶心，无憋气，身体无别处疼痛。
•
诊
断
• 颅脑外伤：颅内出血？ • 左前臂、右肩部软组织损伤。 • 严密观 • 血压、心率、神志变化。
察
• 治 疗 • 开通静脉通道，应用0.9%氯化钠液（一般速度输入）
CT检查结果（口头回报）：
• 右颞部颅骨骨折。 • 硬膜下血肿。 • 颅脑钝挫伤。
• • ——建议立即住院，准备手术治疗。
此病例对我们的提示
意识内容
• 意识内容为双侧大脑皮层功能活动的综合，包 括定向能力（时间、地点、人物）与精神活动 （知觉、记忆、思维、推理、判断、情感表达、 通过特殊感觉与周围环境保持密切联系的能 力）。 • 中枢整合机构-双侧大脑皮层受损：意识水平 下降，严重时发生意识障碍。
临床表现（一）意识水平下降
• 嗜睡：为最轻的意识障碍，患者处于病理性睡眠状态，可被 唤醒，醒后能正确回答问题并做出反应，反应稍迟钝，停止 刺激后很快进入睡眠状态。 • 昏睡：患者处于病理性熟睡状态，近于不省人事，强烈刺激 （压迫眼眶、摇晃身体）可以唤醒，醒后不能回答问题，随 即又进入熟睡状态。又称为昏迷前期。 • 昏迷：为意识障碍最严重的表现。表现为意识持续的中断或 完全性丧失，依据程度不同分为： • 浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声光刺激无 反应，对疼痛刺激有痛苦表情及躲避反应，生理反射存在。 • 深昏迷：意识完全丧失，对任何刺激无反应，全身肌肉 松弛，深浅反射均消失，生命体征多有严重异常。
• 轻微的意识障碍依然提示可能存在严重的病 变。 • 体格检查要详细，要随时注意可能存在的变 化。 • 意识障碍一定要与病史、体征以及病情演变 结合起来分析。
病例2
• 命令内容：徐某某，男，59岁，肿瘤医院 C座14楼28床，昏迷，转院。
接任务后应考虑做哪几方面的准备？
• 可能性—— • 患者病危，家属希望转院来尽心尽力。 • 患者病情变化，家属自行联系医院转 院治疗。 • 患者病情虽有变化，但较平稳，因涉 及其他专科情况，家属自行联系其他 医院转院治疗。
的高热期、急性中毒（急性乙醇中毒、颠茄类药物 中毒）、代谢异常（肝性脑病、肺性脑病）、中枢 神经疾病等。
临床表现（三）特殊类型意识障碍
• 去皮质综合症：患者意识内容丧失，对语言刺激
无反应，对疼痛刺激有痛苦表情和躲避反应，有无 意识的睁眼、闭眼活动，生理反射存在，多伴有去 皮质强直、病理反射、大小便失禁。见于颅脑外伤、 脑出血、严重缺氧、急性一氧化碳中毒等。