糖尿病分型2019

1糖尿病的分型Classification of Diabetes Mellitus
#糖尿病的诊断标准参考WHO(1999)标准；血糖值为静脉血浆葡萄糖值
*高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现注：儿童的糖尿病诊断标准与成人一致
中国2型糖尿病防治指南2017年版①随机血糖≥11.1mmol/L + 糖尿病症状*
②空腹血糖≥7.0mmol/L
③葡萄糖负荷后2h 血糖
≥11.1mmol/L 满足一条，即可诊断糖尿病#若无糖尿病症状者，
需改日重复检查明确诊断
2011年WHO 建议在条件具备的国家和地区采用HbA1c
HbA1c≥6.5%
1. 血浆血糖是诊断糖尿病的依据，而尿糖检测不能作为诊断依据
2. 指血血糖可监测患者的血糖水平
3.在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一复测核实。

如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确。

尿糖或血糖过高的鉴别诊断
肾性尿糖：因肾糖阈降低所致。

虽尿糖阳性，但血糖及OGTT正常。

大量VitC，水杨酸盐，丙磺舒等可引起尿糖假阳性反应。

急性应激、心梗、脑血管病、创伤、手术，胰岛素对抗激素升高，
出现一过性血糖升高，尿糖阳性，应激过后可恢复正常。

I. Type 1 diabetes
•Immune mediated
•Idiopathic
II. Type 2 diabetes
III. Gestational Diabetes mellitus (GDM) IV. Other specific types
临床分型特点
临床常见1型糖尿病β细胞数量显著减少或消失所致胰岛素分泌显著下降或缺失2型糖尿病胰岛素抵抗和/或胰岛β细胞功能缺陷所致胰岛素分泌减少妊娠糖尿病在妊娠期间被诊断的糖尿病，不包括糖尿病合并妊娠
临床不常见其他特殊类型
糖尿病
病因学相对明确一些的高血糖状态，如胰岛β细胞功能/胰岛素作用的基因缺陷，
胰腺外分泌病、内分泌病等
中国2型糖尿病防治指南2017年版
采用WHO(1999年)的糖尿病病因学分型体系
中国2型糖尿病防治指南2017年版
1型糖尿病
分为两类：免疫介导性和特发性
发病年龄通常小于30岁，三多一少症状明显，以酮症或酮症酸中毒起病，体型非肥胖，空腹或餐后的血清C肽浓度明显降低，出现或不出现自身免疫标记，如
GADA、ICA、IA-2A、ZnT8A。

在免疫介导性1型糖尿病中，有一种缓慢进展的亚型，即成人隐匿性自身免疫性糖尿病（latent autoimmune diabetes in adults，LADA），在起病早期与2型糖尿病的临床表现类似，需要依靠GADA以及其他胰岛自身抗体的检测才能明确诊断。

中国2型糖尿病防治指南2017年版
LADA
•命名：成人隐匿性自身免疫糖尿病(Latent autoimmune diabetes in adults)，英文缩略词LADA •流行病学：多中心调查(LADA China)结果显示：中国成人初诊2型糖尿病患者中18岁以上LADA患病率为6.1％, 30岁以上为5.9％；北方地区高于南方。

•免疫反应：LADA的体液免疫反应主要表现为血液循环中存在胰岛自身抗体，包括谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)、蛋白酪氨酸磷酸酶2抗体(IA-2A)、胰岛素自身抗体(IAA)及锌转运体8抗体(ZnT8A)等，其中GADA阳性最常见。

由于受LADA诊断标准、筛查人群、抗体检测方法及阳性阈值、种族等不同因素的影响，这些抗体在糖尿病中的阳性率不同。

抗体联合检测可以提高LADA的检出率
中华医学会糖尿病学分会关于成人隐匿性自身免疫糖尿病(LADA)诊疗的共识
8
LADA
•与其他自身免疫性疾病的关系：LADA及经典1型糖尿病均易伴自身免疫甲状腺疾病，包括Graves病、桥本甲状腺炎和自身免疫甲状腺功能减退症。

LADA可以作为自身免疫多内分泌腺病综合征(APS)的一个组成成分而存在，多为APSⅢ型。

GADA高滴度的LADA患者常伴自身免疫甲状腺疾病。

推荐在中国LADA患者中常规筛查自身免疫甲状腺疾病。

•诊断标准：糖尿病患者年龄≥18岁、胰岛自身抗体阳性、诊断糖尿病后至少半年不依赖胰岛素治疗，若同时具备上述3项，排除妊娠糖尿病和其他特殊类型糖尿病后，可诊断为LADA。

•治疗策略：LADA患者应避免使用磺脲类药物。

如代谢状态良好，LADA患者可考虑使用除磺脲类外的其他口服降糖药。

胰岛自身抗体高滴度且代谢状况较差的LADA患者应尽早使用胰岛素治疗。

LADA
2型糖尿病
•又称为非胰岛素依赖性糖尿病，占糖尿病者中的90%-95%左右。

•主要病理生理特点是胰岛素抵抗和胰岛素相对不足。

•其中大多数患者最初几年甚至终身可不依赖胰岛素，酮症倾向不明显，大多患者起始无症状，因此强调在高危人群中筛查2型糖尿病。

•2型糖尿病病因不明，2型糖尿病遗传倾向较1型糖尿病更明显，自身免疫不参与2型糖尿病的发病机制。

2型糖尿病患者大多超重或肥胖，另外有部分患者尽管BMI正常，但存在腹型肥胖。

伴糖尿病的遗传综合征
β细胞遗传缺陷
胰岛素作用遗传缺陷
2型糖尿病1型糖尿病非常见免疫中介型妊娠糖尿病内分泌腺病药物胰外分泌病
感染
糖尿病分型与遗传的关系
遗传因素
“It is often associated with a strong genetic
predisposition or family history in first
degree relatives, more so than type 1
diabetes.
However, the genetics of type 2 diabetes is
poorly understood.”
2型糖尿病
无症状成人糖尿病筛查标准
1. 超重或肥胖（BMI≥25kg/m2，亚裔美国BMI≥23kg/m2）、并且有以下高危因素的成人都应考虑做糖尿病筛查
●一级亲属中有糖尿病患者
●属于糖尿病高风险种族（如美国黑人，拉丁美洲人，美国印第安人，美国亚裔人，太平洋岛国居民）
●冠心病史
●高血压（≥140/90mmHg或正在高血压治疗）
●HDL-C<35mg/dL (0.90mmol/L) 和/或甘油三酯水平> 250mg/dL (2.82mmol/L)
●PCOS（多囊卵巢综合征）患者
●体力活动缺乏
●和胰岛素抵抗相关的临床情况（如，严重肥胖，黑棘皮病）
2.糖尿病前期HbA1C≥5.7%、IGT或IFG
3.既往曾诊断为妊娠糖尿病的女性，需终身每隔3年筛查一次
4.如果没有以上这些危险因素，应45岁开始进行糖尿病筛查
如果测试结果正常，应至少每隔3年重复测试，并根据最初的结果和高危状况考虑更频繁的筛查，如，糖尿病前期者应每年复查。

2型糖尿病
2型糖尿病
无症状儿童2型糖尿病筛查标准
超重或肥胖加以下危险因素中的任意1个：
•母亲有糖尿病史或怀孕期间患有妊娠糖尿病
•一级或二级亲属中有2型糖尿病家族史
•易感民族/种族（如美国黑人，拉丁美洲人，美国印第安人，美国亚裔人，太平洋岛国居民）
•有胰岛素抵抗体征，或存在胰岛素抵抗相关疾病（如，黑棘皮病，高血压，血脂异常，多囊卵巢综合征，孕龄出生体重小）
筛查频率：如果筛查结果正常，建议每3年1次筛查，如果BMI增加，建议更加频繁的筛查
鉴别点1型糖尿病2型糖尿病
临床特点发病年龄多＜30岁多＞40岁
起病体重正常或消瘦超重或肥胖
起病情况急，症状典型缓慢，症状不典型急性代谢紊乱并发症易发生酮症酸中毒酮症倾向小
实验室分型辅助检查胰岛素/C肽低下或缺乏
早期正常或升高，
释放峰值延迟抗体阳性阴性
1.中国2型糖尿病防治指南（2017年版）
•在24~28孕周进行2h75g OGTT检查，以筛查有无GDM，诊断界值如下：空腹、1h、2h 血糖值分别为5.1、10.0、8.5 mmol/L，任何一项血糖值达到或超过上述界值，则诊断为GDM。

•为进一步区分出孕前糖尿病和GDM，通常在第一次妊娠检查时检测血糖情况，如果空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L、人糖化血红蛋白A1c（HbA1c）≥ 6.5% OGTT 负荷后2h 血糖≥11.1 mmol/L 或随机血糖≥11.1 mmol/L且伴有糖尿病典型症状者，可判断孕前就患有糖尿病。

•指南推荐A 级：（1）诊断为GDM的患者，应首先进行饮食和运动治疗，如不能达到满意的血糖控制目标，应使用药物治疗，以保障孕妇和胎儿的健康。

（2）若需用药治疗，首选胰岛素。

•指南推荐B 级：（1）所有妊娠妇女均应进行GDM筛查。

（2）拒绝使用胰岛素控制血糖或使用胰岛素不安全的GDM患者，则推荐使用二甲双胍。

（3）格列本脲不推荐作为一线用药。

（4）应向使用口服降糖药的GDM患者，充分告知孕期口服降糖药尚缺乏大样本的数据来证实其安全性。

（5）GDM的胎儿体重超过4500 g时，应告知实施剖宫产的利弊。

特殊类型的糖尿病
1、β细胞功能遗传性缺陷
线粒体基因突变糖尿病是最为多见的单基因突变糖尿病，占中国成人糖尿病中的0.6%。

大多数MODY 的临床表现与2 型糖尿病相似,而由ATP 敏感的钾通道(Kcnj11/ Abcc8)或胰岛素(Ins)等基因突变导致的NDM 的临床表现类似于1 型糖尿病。

线粒体DNA突变糖尿病：绝大多数线粒体基因突变糖尿病是由线粒体核苷酸序位3243上的A➝G（A3243G）突变所致。

最为常见的临床表现为母系遗传、糖尿病或伴耳聋。

对具有下列一种尤其是多种情况者应疑线粒体基因突变糖尿病：
①糖尿病的传递符合母系遗传。

②起病早、胰岛β细胞分泌功能明显减低、体重指数低且胰岛自身抗体检测阴性的糖尿病者。

③伴神经性耳聋的糖尿病者。

④伴中枢神经系统、骨骼肌表现、心肌病、视网膜色素变性、眼外肌麻痹或乳酸性酸中毒
的糖尿病患者或家族中有上述表现者。

•目前通用的MODY诊断标准是三点：
①家系内至少三代直系亲属内均有糖
尿病患者，且其传递符合常染色体显
性遗传规律。

②家系内至少有一个糖
尿病患者的诊断年龄在25岁或以前。

③糖尿病确诊后至少在两年内不需使
用胰岛素以控制血糖。

中国2型糖尿病防治指南2017年版
特殊类型糖尿病
MODY
经典的MODY 筛检标准(包括诊断年龄＜25 岁;糖尿病家族史;自身抗体阴性;起始非胰岛素依赖等)特异性较高,但敏感性较低,且仅有不到一半的单基因糖尿病患者符合该标准。

近期发表在Diabetes Care 的一项研究对小于30 岁的糖尿病患者,以尿液中C 肽/ 肌酐比值(UCPCR)≥0.2 nmol/ mmol,且GAD 和IA2 抗体阴性为筛检标准,用35 种已知的单基因糖尿病亚型对筛检出的可疑患者进行测序,结果发现该模型阳性预测值为20%,即经筛检后1/5 的患者为单基因糖尿病,另一方面阴性预测值高达99. 9%,提示漏诊率极低。

Diabetes Care, 2017,40(8):1017-1025
MODY3、MODY2 和MODY1 是最常见的类型
•MODY3 最常见。

它由肝细胞核因子HNF1a 基因突变所致, HNF1a 广泛表达于胰岛β 细胞、肝脏、肠道等器官。

MODY3餐后血糖明显升高,但较少发生酮症。

此外, HNF1a 基因突变可导致肾小管上皮钠葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)表达下降,葡萄糖重吸收减少,肾糖阈降低,故MODY3 患者在未发展成糖尿病之前即可出现尿糖阳性。

•患病率居第二位的MODY2 是由葡糖激酶基因(GCK)突变所致,MODY2 患者多表现为无症状的、非进展性的、轻度空腹血糖升高,糖耐量试验2 h 血糖升高不明显，故MODY2 患者多通过血糖筛查发现。

•与MODY3 临床特点类似的MODY1 型是由HNF4a 杂合突变所致,MODY1 患者往往可出现巨大儿和儿童高胰岛素血症,且三酰甘油的水平较低。

特殊类型的糖尿病2、胰岛素作用缺陷
2、胰岛素作用缺陷
Donohue综合征
Rabson-Mendenhall综合征
3、胰腺外分泌疾病
3、胰腺外分泌疾病---囊性纤维化
囊性纤维化是由于CTFR基因突变导致的。

CTFR在外分泌腺导管上皮细胞的顶膜上
表达，构成一个介导氯离子跨膜转运通
道。

CTFR基因缺陷，从而影响各离子、
水分的交换，使钠离子重吸收增加，水
分泌减少，导致分泌物脱水、粘稠，不
易排除，致使分泌物堵塞并滞留于通道，
阻塞全身外分泌腺，故称“粘液粘稠症”，
不同器官、组织中产生粘稠分泌物是CF
的基本病理基础。

囊性纤维化相关糖尿病(CFRD)
•CF患者胰腺纤维化、变硬、表面不规
则。

胰腺腺泡及胰管堵塞，间质广泛纤
维化，导管囊性扩张，实质细胞萎缩或
消失。

囊性纤维化相关糖尿病(CFRD) ，
CFRD是CF常见的并发症，青少年CF
患者中CFRD发生率约20%，成年患
者中为40%~50%，CFRD从发病机
理上兼有1型糖尿病和2型糖尿病的某
些特征，但临床本质与1型和2型截然
不同。

CFRD主要由胰岛素缺乏引起，
但由于CF存在一些伴随的急慢性疾病，
胰岛素抵抗也在致高血糖中起一定作用。

特殊类型的糖尿病
4、内分泌疾病---生糖激素增多
甲亢肢端肥大嗜铬细胞瘤库欣综合征胰高糖素瘤
特殊类型的糖尿病
5、药物或者化学品所致的糖尿病
阶段类型
正常血糖高血糖
正常糖耐量糖调节受损
（IGT及/或IFG）
糖尿病
无需
胰岛素
需胰岛素
以控制
需胰岛素
以生存
1型
2型
其他特殊类型
妊娠糖尿病
* 部分患者可能需胰岛素以维持生存Joslin糖尿病学第14版
患儿，男，10岁，因多饮、多尿、多食，伴体重减轻3周入院。

患儿3周前无明显诱因出现口干多饮多尿，每日饮水达3000ml，伴尿失禁，每日出入量一致，感乏力、食欲减退，近3周体重减少1.5Kg，无发热寒战，无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷心悸，昨日就诊于某儿童医院，查血糖13.7mmol/L，尿常规尿糖3+，尿酮3+，考虑糖尿病酮症，为求进一步诊治，遂来我院，发病以来食纳差，大便正常，小便量多，无泡沫。

入院体查：体温：36.4°C，脉搏：87次/分，呼吸：20次/分，血压：100/55mmHg，身高150cm，体重：42.8Kg，体重指数：19kg/m2，腰围67cm，臀围60cm，腰臀比：0.84。

发育正常，营养良好，神志清楚，应答切题，精神尚可，心肺无异常，腹部未扪及包块，无压痛，无反跳痛，余无阳性体征发现。

入院后检查：血糖：27.5mmol/L,血气分析：PH7.23PCO
229mmHg HCO
3
-18mmol/L,BE-
5.7mmol/L,CO
2
CP19mmol/L,AG24mmol/L,尿常规：尿葡萄糖3+，尿酮体3+，血清酮体β-羟丁酸 4.08nmol/L，C肽33.7pmol/L，GADA（谷氨酸脱羧酶抗体）阳性，IA-2A（蛋白酪氨酸磷酸酶抗体）阳性，ZnT8-Ab（锌转运蛋白8抗体）阳性，血气分析：血常规、大便常规、肝肾功能、心肌酶、电解质、凝血功能、甲状腺功能、甲状腺自身抗体均正常，胸片正常。

入院后诊治经过：入院后予补液、小剂量胰岛素静滴、补钾、纠正水电解质紊乱等治疗，后患儿尿酮、血酮转阴，请营养科制定糖尿病饮食，总热量1800Kcal，按早餐1/5，午餐2/5，晚餐2/5分配，后改为基础-餐时强化胰岛素治疗方案，门冬胰岛素早6IU，中7IU，晚7IU，地特胰岛素14IU,患儿血糖控制可，办理出院。

诊断: 1. 1型糖尿病 2.糖尿病酮症酸中毒
病例2
患儿，女，8岁，临床表现为多饮、多尿、多食伴身材矮小4年余。

第5胎4产，足月顺产，出生体重2.8Kg，性格智力可，先证者父母表型正常为近亲婚配（姨表亲关系），大姐因“先心病”过世余2姐体检，否认糖尿病或其它代谢疾病家族史。

该患者身高106cm，体重15.5Kg，体重指数13.8Kg/m2，身材矮小，特殊面容，发际低，头发浓密，唇厚舌大，牙列不齐，牙龈增生，躯干四肢多毛，黑棘皮主要分布于颈部、腋下、外阴。

心肺查体无异常，肝脾肋下未触及。

临床辅助检查提示高胰岛素血症及严重的胰岛素抵抗。

临床拟诊为“糖尿病待分型”行基因检测。

基因检测结果：结果发现先征者存在INSR基因存在纯合错义突变c.1780A>G(p.K594E)，父母近
亲结婚，父母均携带1个c.1780A>G杂合突变，该突变位于INSR蛋白α亚基，属胞外区与胰岛素
结合部位。

生物信息学蛋白功能预测软件SIFT、PolyPhen-2、REVEL分别预测为有害、有害、
有害；HGMD数据库未有该位点的相关性报道。

在正常人群数据库中未检测到该变异，为低频变异。

诊断：Rabson-Mendenhall综合征
Rabson-Mendenhall综合征
病例2
基因染色体
位置转录本
外显子
核苷酸
氨基酸
纯合/
杂合
正常人
频率
预
测
致病性
分析
遗传
方式
疾病/表型变异
来源
INSR
chr19-
7166246
NM_0002
08;exon8
c.1780A>
G
(p.K594E
)
hom -P
Uncertain
AD
AR
AD, AR
1. 家族性高胰岛素血症性低血
糖症5 型2. 松果体增生、胰岛
素抵抗性糖尿病伴体细胞异常
3. 矮妖精貌综合征
4. 胰岛素抵
抗性糖尿
病伴黑棘皮症
父亲
未收
样
患儿基因检测报告
检测基因检测位置检测方法核苷酸变化受检人临床表现检测结果INS chr19-7166246Sanger 测序 c.1780A>G刘佳乐之父-杂合变异INS chr19-7166246Sanger 测序 c.1780A>G刘佳乐之母-杂合变异家系验证
•诊断糖尿病需要依据静脉血浆血糖值，满足以下1条即可诊断：
✓空腹≥7.0mmol/L
✓糖负荷后2h血糖≥11.1mmol/L
✓随机血糖≥11.1mmol/L并伴有糖尿病症状
•糖尿病的分型需结合患者起病时的临床特点及胰岛素/C肽释放试验、胰岛相关自身抗体等辅助检查来明确，特殊类型糖尿病是病因明确的糖尿病，随着对糖尿病发病机制的研究深入，特殊类型糖尿病的种类会逐渐增加。

✓T1DM多年轻、起病急、易伴酮症，C肽低下或缺乏，依赖胰岛素治疗自身抗体多阳性✓T2DM多中年、起病缓慢，部分以并发症首发，C肽可正常或偏高，自身抗体多阴性✓LADA早期易当做T2DM来治疗，随着病程进展，最终需胰岛素替代治疗
谢谢。