第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查

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调查问卷编号：□□□□□□□□□□□□□
表 号：CRCA2015-2 制定机关：民政部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2014]87号 有效期至：2015年9月
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第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查
个人问卷（短表）
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一、访问地点：
省(自治区、直辖市)___________________ 地级市 _______________________________ 县（市、区） _______________________ 乡镇/街道 ____________________ 村（居）委会 _______________________ 家 庭 地 址 ____________________ 二、访问记录：
访问
日期
开始 时间 结束 时间
月
日
调查员签名：_______________ 电话：____________ 日期：___月___日 乡级督导员签名：___________ 电话：____________ 日期：___月___日 县级督导员签名：___________ 电话：____________ 日期：___月___日 录入人员签名：_____________ 电话：____________ 日期：___月___日 《中华人民共和国统计法》第七条规定：国家机关、企
业事业单位和其他组织以及个体工商户和个人等统计调
查对象，必须依照本法和国家有关规定，真实、准确、完
整、及时地提供统计调查所需的资料，不得提供不真实或
者不完整的统计资料，不得迟报、拒报统计资料。

《中华人民共和国统计法》第二十五条规定：统计调查
中获得的能够识别或者推断单个统计对象身份的资料，任
何单位和个人不得对外提供、泄露，不得用于统计以外的
目的。

【调查导语】
尊敬的__________（被访老人姓名）老人家:
您好！我是第四次老年人生活状况调查的工作人员，这次调查是全国老年人生活中的一件大事，得到了全国老龄工作委员会和国家统计局的批准。

我们希望通过这次调查，全面了解全国老年人生活的各种情况、困难和问题，为党和政府制订政策提供依据，目的是提高全国老年人的生活质量和水平。

我们将严格遵守《统计法》的有关规定，认真做好相关保密工作。

希望您告诉我们您生活的实际情况，非常感谢您的合作！
【填表说明】
1.本问卷由调查员入户填写，所有数据必须做到公正、客观、准确，调查员对
所提供的数据材料真实性负责。

2.本问卷答案没有对错之分，但一定要准确反映被访者的真实情况。

3.本问卷的题型分为两类：一类为选择题，另一类为填空题。

4.单选题：请在答案中选择一个选项打√。

5.多选题：请在相应选项前面的□中打√。

6.填空题：请填入反映被访者真实情况的答案（文字或数字）。

7.选择“其他”项需要详述的，请给予尽可能详细的说明。

8.部分题目不适用、老年人无法回答、拒答等情况，请在题目序号上打“×”
并在题目序号旁边标注原因。

A 基本状况
A1 被访老年人性别：【调查员观察填写】 1男 0女
A2 被访老年人出生年月：【调查员根据身份证填写】 _____年_____月
A3 您的户籍属于哪种类型？【调查员根据户口簿填写】
1农业 2非农业 3统一居民户口
A4 您属于哪个民族？【调查员根据身份证填写】
1汉族 2壮族 3回族 4满族 5维吾尔族 6苗族 7彝族 8土家族
9藏族 10蒙古族 11其他民族__________________（请写出民族全称）A5 您的文化程度：
1未上过学（包括扫盲班） 2小学（包括私塾） 3初中 4高中/中专/职高 5大学专科 6本科及以上
A7 您的政治面貌： 1群众 2中共党员 3民主党派 4无党派人士
A8 您现在的婚姻状况： 1有配偶 2丧偶 3离婚 4从未结婚
B 家庭状况
【调查员：接下来，我们想了解您的家庭状况】
B1 您现在的子女情况：【调查员：包括养/继子女，不包括儿媳/女婿】
B1.1 儿子_____人； B1.2 女儿_____人。

B2 现在，您家（与您同吃同住）有哪些人？（多选题）
【调查员：按照与被访老年人的关系选择，并写明人数】
□单独居住□配偶□(岳)父母_____人
□儿子_____人□儿媳_____人□女儿_____人
□女婿_____人□(外、重）孙子女_____人
□保姆_____人□其他_____人
B3 您有子女居住在本省以外吗？ 1有 0无
B3.1 您在本省以外居住的子女有几人？__________人
B9 您家里有重大支出谁说了算？ 1自己 2配偶 3子女 4共同协商
C 健康医疗状况
【调查员：接下来，我们想了解您的健康医疗状况】
C4 您看得清楚吗（包括戴眼镜）？
1非常清楚 2比较清楚 3一般 4不太清楚 5 几乎/完全看不清
C5 您听得清楚吗（包括戴助听器）？ 1很难听清楚 2需要别人提高声音 3能听清楚
C8 您每周锻炼几次？ 1从不锻炼 2不到一次 3一至二次 4三至五次 5六次及以上
C9 您吃保健品吗？ 1从来不吃 2偶尔吃 3经常吃
C10 2014年，您是否体检过？ 1是 0否
C11 您患有下列慢性疾病吗？（多选题）【调查员：逐项询问】
□白内障/青光眼□高血压□糖尿病
□心脑血管疾病（冠心病/心绞痛/脑卒中等）□胃病
□骨关节病（骨质疏松/关节炎/风湿/椎间盘疾病等）
□慢性肺部疾病（慢阻肺/气管炎/肺气肿等）□哮喘
□恶性肿瘤□生殖系统疾病□其他慢性病（请说明）__________
□都没有
C12 调查前两周，您是否生过病？ 1是 0否【跳问C13】
C12.1 您这次生病属于哪种情况？
1两周内新发生
2急性病两周前开始发病延续到两周内
3慢性病两周前开始发病延续到两周内
C12.2 您患病后，是如何处置的？
1找医生看病 2未处置【跳问C12.4】 3自我治疗【跳问C12.5】
C12.3 最近两周，您到医院或诊所看过几次病？_______次【跳问C13】
C12.4 您未处置的主要原因是什么？（多选题）【调查员：逐项询问】□自感病轻□经济困难□没时间□行动不便
□没人陪同□医院太远□就医麻烦□其他原因（请说明）__________
【答完此题，跳问C13】
C12.5 您采取过下列哪些自我治疗措施？（多选题）【调查员：逐项询问】□自己买药□采用传统方法治疗□使用保健康复设备
□其他（请说明）__________
C13 平时您主要在哪里看病的？
【调查员：可能去了多个医疗卫生机构看过，填去的最多的医疗卫生机构】
1私人诊所 2卫生室/站 3社区卫生服务中心 4乡镇/街道卫生院
5县/市/区医院 6市/地医院 7省级医院 8其他（请说明）__________ C13.1 您去的最多的医疗卫生机构离您家有多远？
1不足一公里 2一至二公里 3二至五公里 4五公里及以上
C14 你到医院或诊所看病遇到过下列问题吗？（多选题）【调查员：逐项询问】
□排队时间太长□手续繁琐□无障碍设施不健全□不能及时住院□服务态度不好□收费太高□其他（请说明）__________
C15 2014年，您住院几次？________次
C16 2014年，您看病/住院总共花费多少钱？________元
C16.1 其中，自费（不能报销）花了多少钱？________元
C16.2 自费的部分里，您的孩子或他人替您支付了多少钱？________元
C17 2014年，您在药店自费购买药物花了多少钱？________元
C18 您享受了以下哪些医疗保障待遇？（多选题）【调查员：逐项询问】□城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗保险
□城乡居民基本医疗保险（城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗保险合一）
□城乡居民大病保险□职工大额医疗补助
□公费医疗□其他（请说明）__________ □都没有
C18.1 您认为医药费用报销是否方便？
1很方便 2比较方便 3一般 4比较不方便 5很不方便
C19 您是否购买了商业健康保险？ 1是 0否
C20 您觉得自己的健康状况如何？
1非常好 2比较好 3一般 4比较差 5非常差
D 照料护理服务状况
【调查员：接下来，我们想了解您的照料护理服务状况】
D1 您在进行下列日常活动中属于哪种情况？
日常活动不费力有些困难做不了
1吃饭 1 2 3
2穿衣 1 2 3
3上厕所 1 2 3
4上下床 1 2 3
5在室内走动 1 2 3
6洗澡 1 2 3
D2 很多老年人有失禁的情况，您是否也有？（多选题）【调查员：逐项询问】□大便失禁□小便失禁□都没有
D3 您现在使用下列辅具用品吗？（多选题）【调查员：逐项询问】□老花镜□助听器□假牙□拐杖□轮椅□血压计□血糖仪□成人纸尿裤/护理垫□按摩器具□智能穿戴用品
□护理床□其他（请说明）__________ □都没有
D4 您现在的日常生活需要别人照料护理吗？ 1需要 0不需要【跳问D5】 D4.1 您是否有人照料护理? 1有 0无【跳问D5】
D4.2 您最主要的照料护理者是谁？
1配偶 2儿子 3儿媳 4女儿 5女婿
6孙子女 7其他亲属 8朋友/邻居 9志愿人员
10家政服务人员（保姆，小时工等） 11医疗护理机构人员
12养老机构人员13社区工作人员14其他人(请说明)__________
D4.3 她/他(指最主要的照料护理者)的年龄？__________周岁
D5 您家里还有其他需要照料护理的老年人吗？ 1有 0没有【跳问D6】
D5.1 现在谁在照料护理他/她？
1被访老年人 2其他人(请说明)__________
D6 如果需要，您最愿意在哪里接受照料护理服务？
1在家里【跳问D7】 2白天在社区晚上回家【跳问D7】
3在养老机构 4视情况而定
D6.1 如果入住养老机构，您（和家人）每月最多能承担多少费用？
1 1000元以下
2 1000-1999元
3 2000-2999元
4 3000-3999元
5 4000-4999元
6 5000元以上
D7您需要以下社区老龄服务项目吗？（多选题）【调查员：逐项询问】□助餐服务□助浴服务□上门做家务
□上门看病□日间照料□康复护理
□老年辅具用品租赁□健康教育服务□心理咨询/聊天解闷
□其他（请说明）__________ □都不需要
E 经济状况
【调查员：接下来，我们想了解您个人和家庭的基本经济状况】
E1 您现在是否已经办理了离退休手续？
1是 2否【跳问 E2】 3不适用（从未有过正式工作）【跳问 E2】
E1.1 您离退休时的年龄是多少岁？__________周岁
E1.3 您离退休前的工作单位属于什么性质？
1党政机关 2事业单位 3国有企业 4集体企业
5私营企业 6三资企业 7部队 8农村集体
9其他（请说明）__________
E2 您现在还在从事有收入的工作吗（包括务工、做生意等）？
1是 0否【跳问E3】
E2.2 上个月，您从事上述工作的收入为？__________元
E3 *（农村）您现在是否从事农林牧副渔等经济活动？ 1是 0否【跳问E4】 E3.1 2014年，您从事上述经济活动的纯收入是？________元
E4 您和老伴有没有存一笔养老钱？ 1有 0没有【跳问E5】
E4.1 共存了多少钱？________元
E5 您现在每月有以下固定收入吗？
【调查员：逐项询问，有则填具体金额，无则填0】
E5.1 养老金（离退休金）________元 E5.2 遗属抚恤金____________元 E5.3 职业/企业年金___________元 E5.4 商业养老保险金________元
E5.5 高龄津贴_________________元 E5.6 养老服务补贴__________元 E5.7 护理补贴_________________元 E5.8 最低生活保障金________元 E5.9 五保/三无救助金_________元
E5.10 计划生育家庭奖励（特别）扶助金________元
E5.11 其他社会保障收入（请说明）__________________，__________元
E6 2014年，您和老伴还有以下收入吗？【调查员：逐项询问，有则填具体金额，无则填0】
E6.1 房租收入________元
E6.2 利息收入________元
E6.3 *（农村）土地出租／承包收入_________________元
E6.4 原单位福利/集体补贴/分红__________________元
E6.5 子女（孙子女）们给的钱（含实物）_____________元
E6.6 其他亲戚给的钱（含实物）___________元
E7 您现在从事下列哪些投资理财活动？（多选题）【调查员：逐项询问】□国债/债券□股票□基金□外汇□贵金属
□其他理财产品□其他(请说明）__________ □都没有【跳问E8】
E7.1如果有以上金融资产，现值总共________万元
E8 您有产权属于自己（或老伴）的房子吗？ 1有 0没有【跳问E9】
E8.1一共有几套？________套
E9 您现在居住的住房属于哪种情况？
1自有产权 2子女的房产 3孙子女的房产 4租公房
5租私房 6借住 7其他（请说明）__________
E10 平均每月，您个人日常生活开支情况：
【调查员：逐项询问，有则填具体金额，无则填0】
E10.1 个人用品类支出（包括烟酒、化妆品、洗漱用品等）________元
E10.2 交通支出________元
E10.3 通讯支出________元
E10.4 雇佣保姆/钟点工/护工________元
E10.5 卫生保健支出（美容美发、保健品、按摩等）________元
E10.6 文体娱乐支出（看电影、订书报等）________元
E11 2014年，您个人下列开支情况：【调查员：逐项询问，有则填具体金额，无则填0】
E11.1 衣装鞋帽类支出________元
E11.2 旅游支出________元
E11.3 给子女/孙子女________元
E11.4 购买辅助器具（镶牙、轮椅、助听器等）________元
E12 2014年，您和老伴以下支出情况：【调查员：逐项询问，有则填具体金额，无则填0】
E12.1 房租________________元 E12.2 取暖费____________元
E12.3 物业费______________元 E12.4 购房/装修________万元
E12.5 购买家具家电________元 E12.6 购买车辆__________万元
E12.7 贵重首饰____________万元
E13 您家平均每月食品支出（伙食费）是_____________元
E14 2014年，您家总支出是_____________万元
E15 2014年，您家总收入是_____________万元
E17 您是否觉得您的（孙）子女存在“啃老”的现象？ 1是 0否
E18 您觉得自己的经济状况属于下列哪种情况？
1非常宽裕 2比较宽裕 3基本够用 4比较困难 5非常困难
F 宜居环境状况
【调查员：接下来，我们想了解您的宜居环境状况】
F1您现在居住的这个房子是什么时候建的？
1 解放前
2 50-60年代
3 70-80年代
4 90年代
5 2000年以后
F2 您家现在居住房子的建筑面积共有多少？__________平方米
F3 您（和老伴）有单独居住的房间吗？ 1有 0无
F6 今年以来，您是否跌倒过？ 1是 0否
F7 您现在的住房存在下列哪些情况？（多选题）【调查员：逐项询问】□光线昏暗□门槛绊脚或地面高低不平□没有扶手□地面滑□门用起来不合适□厕所／浴室不好用□没有呼叫/报警设施
□有噪音□其他（请说明）__________ □都很好，没什么问题
F8 您对现在的住房条件满意吗？ 1满意 2一般 3不满意
G 社会参与状况
【调查员：接下来，我们想了解您的社会参与状况】
G1 您经常参加以下公益活动吗？（多选题）
□维护社区社会治安□协助调解邻里纠纷□维护社区卫生环境□帮助邻里
□关心教育下一代（不包括教育自己孙子女）□参加文化科技推广活动
□都没有
G4 您是否参加了老年协会？ 1是 0否【跳问G4.3】
G4.1您对老年协会组织的活动满意吗？
1非常满意 2比较满意 3一般 4比较不满意 5非常不满意
G4.2您希望老年协会开展哪些方面的活动？(多选题)【调查员：逐项询问】□学习／娱乐活动□困难老人帮扶活动□老少共融亲情活动
□老年人权益维护□志愿公益活动□营利项目活动
□参与社区公共事务□其他（请说明）__________ □没有建议【跳问G5】
G4.3 您没有参加老年协会的主要原因是？（多选题）【调查员：逐项询问】□没有成立□不感兴趣□没有时间□身体不允许
□家人不支持□其他（请说明）__________
G5 您是否愿意帮助社区有困难的老年人？ 1是 0否
G6 最近一次的社区选举您参加了吗？ 1参加了 0没参加
G8 本社区办大事时是否征求过您的意见？ 1是 0否
G9 您是否向社区提出过建议？ 1是 0否
H 维权状况
【调查员：接下来，我们想了解您的维权状况】
H1您知道《老年人权益保障法》吗？ 1知道 0不知道【跳问H2】
H2 您是否办了老年人优待证（卡）？ 1是 0否
H3 您享受过以下老年人优待吗？（多选题）【调查员：逐项询问】□免费体检□普通门诊挂号费减免□公共交通票价减免
□公园门票减免□旅游景点门票减免
□博物馆、公共图书馆等公共文化场所门票减免□都没有
H5 今年以来，您遇到过下列哪些情况？（多选题）【调查员：逐项询问】□上当受骗□被抢劫□被盗
□被打骂/恐吓□其他（请说明）__________ □都没有
H7您认为您的合法权益是否得到了应有的保障？ 1是 0否
I 精神文化生活状况
【调查员：接下来，我们想了解您的精神文化生活状况】
I1您是否经常参加下列活动？（多选题）【调查员：逐项询问】□看电视/听广播□读书/看报
□去影院看电影/去戏院听戏□散步/慢跑等
□打太极拳/做保健操等□跳舞（广场舞/扭秧歌）
□打门球/乒乓球/羽毛球等□打麻将/打牌/下棋等
□种花养草等□养宠物
□钓鱼/书画/摄影/收藏□其他（请说明）__________
□都没有
I2您经常上网吗？ 1是 0否【跳问I3】
I2.1 如果您经常上网，您做以下事项吗？（多选题）【调查员：逐项询问】□看新闻□看影视剧□聊天□购物
□玩游戏□炒股票□其他（请说明）__________
I3您参加了老年大学／学校（含远程老年教育）吗？ 1参加了 0没参加
I6 未来一年，您有出去旅游的打算吗？ 1有 2没有 3说不好
I7 您现在信仰什么宗教？
1不信仰任何宗教 2佛教 3伊斯兰教 4基督教 5天主教 6道教
7其他宗教（请说明）__________
I9 您感到孤独吗？ 1经常 2有时 3从不
I14 总的来说，您觉得自己幸福吗？
1非常幸福 2比较幸福 3一般 4比较不幸福 5非常不幸福
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被访者签名______________________ ；电话号码________________________ 代答人签名______________________ ；电话号码________________________
调查到此结束，多谢您的支持与配合！
J 调查后记
【调查员：调查结束后，请依据本次调查情况继续填写下面问题】
J1老人现在居住的房屋属于哪种类型？
1楼房 2平房 3土坯房 4其他（请说明）__________
J2如果是楼房，被访老年人住几层？__________层
J3如果是楼房，是否有电梯？
1有 0没有
J4在整个调查过程中，是否有他人在场？
1 有 0 没有
J5在场的其他人是否代答问题？
1 是 0 否【跳至J8】
J6代答人（与被访老年人的关系）
1配偶 2子女 3孙子女 4其他人（请说明）__________
J7 代答原因：（多选题）
□因聋哑无法回答□因痴呆无法回答
□回答不清□听觉障碍
□生病不能接受访问□其他（请说明）__________
J8对被访老年人的健康判断：
1非常健康 2比较健康 3一般 4比较不健康 5非常不健康J9对被访老年人的生活自理能力判断：
1完全自理 2部分自理 3完全不能自理
11。