癌痛治疗指南

疼痛 痛4－6
滴定短效阿片药 预防便秘，恶心 心理治疗
痛1－3
2020/5/14
NSAID或扑热息痛 或滴定短效阿片
预防便秘，恶心
心理治疗
24h 再评估 24－48h 再评估
24－72h 再评估
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疼痛治疗指南
再评估 疼痛程 度
痛1－3
阿片类口服缓释片ATC+即释片PRN 辅助用药 疼痛治疗知识 心理治疗 注意止痛治疗反应 每周再评估，定期随访
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癌痛治疗指南
阿片类换药注意： 换用：美沙酮、芬太尼透皮贴剂、芬太 尼口含剂无标准转换因子 需要个体化滴定用药剂量。
长效吗啡或羟考酮q8h－12h，备用即释剂
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癌痛治疗指南
疼痛评估的四个方面： 1、疼痛原因：癌症，非癌症 2、描述：部位，持续时间，PQRST 3、非躯体性因素：心理，精神，社会 4、发病机制及类型：
Q4h按时给药，备日 量10％－20％q1h
P.R.N.
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癌痛治疗指南
调整剂量至理想止痛（24－72h内） ATC和PRN同时调整 NSAIDs 超限量（扑热息痛<4g/d） 只增阿片量 可待因限量<1.5mg/kg 理想止痛时，改用缓释剂或控释剂，备用即释
剂 疼痛<4及副反应严重时减量
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6
癌痛治疗指南
痛≥7
评估诊断 评估阿片剂量 考虑辅助用药
再评估 疼痛程 度
痛4－6
继续滴定阿片 考虑辅助用药 疼痛治疗知识
24h 再评估
24－48h 再评估
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7
癌痛治疗指南
疼痛7－10 或临床适应
迅速滴定短效阿片
不加量阿片
口服 （峰60′）
加量阿片
5－10mg 口服即时 吗啡或等效阿片
Q4H按时给药，备日 量10－20％q1h P.R.N.
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癌痛治疗指南
疼痛4－6或 临床适应
渐进滴定短效阿片
不加量阿片
5－10mg 口服即时 吗啡或等 效阿片
口服 （峰60ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ）
加量阿片
25％－50％ 口服吗啡
日量
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疼痛减轻 ＜50％
增量25 ％－50%
4h再评估
疼痛减轻 ≥50％
计算有效剂量（q4h）
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3
癌痛治疗指南
疼痛
=0
随诊
无肿瘤相关疼痛
>0
评估
速滴定短效阿片 ≥7
预防便秘、恶心
心理治疗
速滴定短效阿片
有
4－7 预防便秘、恶心
心理治疗
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1－3 NSAID或短 效阿片
24小时 再评估
24－48 小时再 评估
24－72 小时再 评估
4
癌痛治疗指南
痛≥７
速滴定短效阿片药 预防便秘，恶心 心理治疗
Severity
(疼痛严重程度？对生活的影响？）
Temporal factors
(持续性疼痛？阵发性疼痛？疼痛
最严重时间？白天还是夜晚？）
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癌痛治疗指南
NSAIDs与血小板功能
药
物
对PLT影响 注 释
阿司匹林 非乙酰化水杨酸 COX非选择抑制剂 COX-2部分选择抑制剂
＋
不可逆影响plt功
癌痛治疗指南
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癌痛治疗指南
重视癌症疼痛治疗 药物治疗的主要方法 阿片类药物适用于癌症疼痛治疗 保证癌症止痛药物的供应 三阶梯止痛原则（药物止痛的治疗原则）
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北美CME癌痛评估原则
• 获得详尽可信的疼痛主述病史
• 进行详尽的体格检查及神经学检查 • 评估病人的精神心理状况 • 评估疼痛严重程度 • 治疗过程中动态的再评估
口服吗啡日量10％－ 20％
Iv（峰15′） 或PCA
不加量阿片 加量阿片
2－5mg iv 吗啡或 等效阿片
10％－20％ iv 吗啡 日量
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癌痛治疗指南
迅速滴定短效阿片（续）
口服滴定
疼痛程度不变
倍增剂量
60′再评估
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疼痛减轻＜50％
维持剂量不变
疼痛减轻≥50％
计算有效剂量（q4h）
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癌痛治疗指南
初次口服吗啡用药指南（2）
便秘：缓泄剂（co-danthrusate或番泻叶±多库 酯钠），据病情调整剂量，约1/3需用直肠给药 通便。
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癌痛治疗指南
剂量增加幅度
疼痛程度
7－10 4－6
1－3
剂量增加 50％－100％ 25％－50％ 25％
长期用量恒定，如突然显著变化，重新评估病情 高危病人初始量低，滴定增幅小
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癌痛治疗指南
不推荐用药 丙氧芬 哌替啶 激动－拮抗复方剂 部分激动剂：丁丙诺非 安慰剂
曾用弱阿片：10mg q4h，或缓释剂20－30mg q12h 虚弱/老年：初始量低，5mg q4h
肾功能不全：低剂量和/或长间隔时间，避免活性代谢物蓄积
P.r.n.≥2次/24h，增加按时用药剂量30％－50％（2－3d） 因吸收差，吗啡缓释片不宜用于频繁呕吐、腹泻，回
肠造口术者，慎用于肾功能不全者。 恶心呕吐：氟哌啶醇1.5mg st，睡前
NSAIDs严重不良反应
NSAIDs：水钠潴留 肾功能不全，尤其在低血容量时 间质性肾炎
阿司匹林：耳鸣和耳聋，尤其在白蛋白降低情况下
阿司匹林和水杨酸类：降血糖作用（如果阿司匹林用量
>1200mg/24h，正在用胰岛素或口服降糖药者，酌情减低降糖药 用量）
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癌痛治疗指南
初次口服吗啡用药指南（1） 初始剂量：
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癌痛治疗指南
阿片类药等效剂量转换 1、计算24小时有效止痛用药量。 2、按转换因子计算（先算出吗啡等效剂量，再
计算出新药物用量) 因可能存在部分交叉耐受性，新药按换
算量50％－70％给药。 3、备止痛药于突发性疼痛必要时用药（单次剂
量为日用量的10％－15％）
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病理损伤（感受伤害性疼痛，神经病理性疼 痛） 功能性因素（躯体：抽筋；内脏：绞痛）
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癌痛治疗指南
PQRST 特征：
Palliative factors
(疼痛减轻因素？）
Provocative factors (疼痛加重因素？）
Quality
(疼痛性质？）
Radiation
(放射性疼痛？）
能
－
推荐剂量对血小
板无影响
＋
可逆性影响血小
板功能
－
常规剂量时
COX-2选择抑制剂
－
希乐葆、罗非昔
芬
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癌痛治疗指南
NSAIDs胃十二指肠毒性
微
塞莱昔布
罗非昔布
轻
双氯芬酸 布洛芬 美洛昔康
中
双氯苯水杨酸 氟比洛芬 酮洛芬
重
阿司匹林
酮咯酸
尼美舒利 吡罗昔康
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癌痛治疗指南