肿瘤患者的营养治疗

EN注意事项
肠外营养治疗 PN制剂——氨基酸制剂
PN制剂——脂肪乳剂
• 10%、20%、30%脂肪乳——60%为必须脂
肪酸
• 中长链脂肪乳——适用肝功能不全病人
PN制剂——微量营养素
• 水溶性维生素——水乐维他
含9种水溶性维生素：B1、B2、烟酸、B6、B12、 泛酸、生物素、VitC
• 脂溶性维生素——维他利匹特
Cederholm T, et al. Diagnostic criteria for malnutrition - An ESPEN Consensus Statement. Clin Nutr. 2015;34(3):335-340.
营养不良的诊断
• 体质指数BMI 消瘦 18.5 正常
23.9 24.0 超重 28.0肥胖
营养诊断
所有患者 一级诊断 营养筛查
筛查阳性患者 二级诊断
及特殊人群如 所有肿瘤患者
营养评估
评估阳 三级诊断 性患者 综合评定
• 营养风险筛查 • 营养不良风险筛查 • 营养不良筛查
• 营养不良 • 营养不良严重程度
• 营养不良的原因 • 营养不良的类型 • 营养不良的后果
营养不良的三级诊断 中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会
肠内营养治疗
启用肠道功能的重要性
• 肠道是“机体应激的中心器官”
•
“多器官功能障碍的启动源”；
• 经肠内给予机体总能量的15%-30%，即可满足肠道相关淋巴组织 需要并维护肠屏障功能，进而使局部和全身的免疫系统受益。
常用肠内营养制剂
匀浆膳（可自制） 要素膳(整蛋白型全营养素、短肽型全营养素、特殊性营
肿瘤患者的营养治疗
临床营养科
内容
• 营养不良和营养风险筛查 • 营养干预 • 肠内营养治疗 • 肠外营养治疗
肿瘤患者的营养不良
营养不良的概念
第一阶段 营养不良=营养不足
营养不良定义：食物或某种营养素（包括能量、脂肪、碳水化合物、蛋白 质、维生素及矿物质）摄入不足,或营养素吸收和利用障碍导致的一种状态。
养素） 组件（谷氨酰胺、膳食纤维、ω -3脂肪酸、乳清蛋白粉）
整蛋白型全营养素
蛋白质为整蛋白，如酪蛋白、大豆蛋ຫໍສະໝຸດ 、 乳清蛋白等。短肽型全营养素
主要是以乳清蛋白水解后的短肽为氮源， 稍加消化即可完全吸收。
特殊型全营养素
肿瘤型、糖尿病型、肝病型、肾病型、 肺病型、免疫增强型等。
整蛋白型肠内营养制剂适合于大多数患者。
五阶梯疗法
当下一阶梯不能满 足60%目标能量需 求3～5天时，应该
选择上一阶梯。
TPN PEN+PPN TEN（口服及管饲） 饮食＋ONS
饮食＋营养教育
营养干预五阶梯疗法 中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会
肠内营养治疗
肠内营养启用原则 如果肠道有点作用就要利用它！
危重病人应用肠内营养： •药理作用>营养作用。
肿瘤营养疗法的目的
目的 CNT并非仅仅提供能量及营养素、治疗营养不良，其更加重要的目标在于调 节代谢、控制肿瘤。 基本要求 是满足90%液体目标需求、≥70%（70%～90%）能量目标需求、100%蛋 白质目标需求及100%微量营养素目标需求，即要求四达标； 最高目标 是调节异常代谢、改善免疫功能、控制疾病（如肿瘤）、提高生活质量、延 长生存时间。
含4种脂溶性维生素：VitA、D、E、K
• 多种微量元素——安达美
含9种微量元素：铁、锌、铜、铬、锰、硒、钼、 氟、碘 矿物质：钾、钠、氯、钙、镁、磷
现代肠外营养治疗理念：全合一
All in one
增加节氮效果，有利于机体代谢利用，简化输液 过程，节省护理时间，降低与肠外营养有关并发 症的发生率。
率、医疗费用和住院天数等）发生不利影响的风险，并非发生营养不良（不 足）的风险。 • 营养风险的概念有两方面内涵:
- 有营养风险的患者发生不良临床结局的可能性大； - 有营养风险的患者在营养治疗中有更多地受益的机会。
MUST营养不良风险筛查
MST营养不良筛查
营养评定
• 主观全面评定量表（Subjective Globe Assessment，SGA） • 患者主观全面评定（Patient-Generated Subjective Globe
营养风险筛查工具
• MST营养不良筛查 • NRS2002营养风险筛查 • MUST营养不良风险筛查
NRS 2002评分
• NRS 评分≥3 分为具有营养风险，需要根据患者的临床情况，制定基于个 体化的营养计划，给予营养干预。
营养风险
• 营养风险，是指因营养因素对患者临床结局（如感染相关并发症、病死
儿童生长发育迟缓， 蛋白质摄入不足的“大头婴”，铁摄入不足的贫血， 维生素C摄入不足导致的“坏血病”，维生素A摄入不足导致的“夜盲症”， 维生素B1摄入不足导致的“脚气病”等。
第二阶段 营养不良=营养不足+营养过剩
随着社会经济的发展及饮食、生活方式的变化，营养过剩逐渐增加，肥胖 问题日趋严重。
早在1923年，Tidmarsh FW就提出营养不良定义的两个方面：相对于身 高，体重低于或超出正常标准就为营养不良。这可能是人类第一次将营养过 剩加入营养不良的定义中，也可能是第一次用BMI来诊断营养不良。
Assessment，PG-SGA ） • 微型营养评定量表（Mini Nutritional Assessment，MNA）
SGA 营养评定
指标
A级
1.近期体重改变 无/升高
2.饮食改变
无
3.胃肠道症状
无／食欲减退
4.活动能力
无／减退
5.应激反应
无／低度
6.肌肉消耗
无
7.三头肌皮褶厚度 正常
B级
17.0～18.4 轻度蛋白质–能量营养不良 16.0～16.9 中度蛋白质–能量营养不良
＜16.0 重度蛋白质–能量营养不良
营养不良的诊断标准
在该共识中，提出了一个与以往不同的营养不良诊断标准： 通过营养筛查（NRS-2002、MNA-SF或MUST均可用）发现营养不良风险的 患者，符合下述3条中的任何一条，均可以诊断为营养不良。 （1）BMI<18.5， （2）体重下降（任何时间的体重下降>10%；或3个月内体重下降>5%）及 年龄特异性BMI下降(青年人<20，70岁以上老人<22)， （3）体重下降（任何时间的体重下降>10%；或3个月内体重下降>5%）及 无脂肪体重指数降低（女性<15，男性<17）。
“全合一”是肠外营养的首选
TPN的适应证
第三阶段 营养不良<营养不足 2015年ESPEN发表专家共识，提出营养紊乱的概念及其诊断体系，将
营养紊乱分为3类：营养不良、微量营养素异常及营养过剩。
Cederholm T, et al. Diagnostic criteria for malnutrition - An ESPEN Consensus Statement. Clin Nutr. 2015;34(3):335-340.
C级
减少＜5% 减少＞5%
减少
不进食
轻微恶心 严重恶心
能下床活动 卧床
中度
高度
轻度
重度
轻度减少 重度减少
8.脚踝水肿
无
轻度
重度
上述8项中，至少5项属于C级或B级者，可分别被定为 重或中度营养不良。
PG-SGA 营养评定
营养干预
营养教育
营养干预
人工营养
肠内营养 肠外营养
口服 管饲
PPN TPN
ONS EEN