特发性或原发性血小板减少性紫癜的诊断及治疗

原发性血小板减少性紫癜的诊断及治疗（）【概述】特发性或原发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)是临床所见血小板减少最常见的原因之一。长期以来，特发性血小板减少性紫癜(ITP)被认为是一种原因不明的血小板减少所致的出血性疾病，因而称之为免疫性血小板减少性紫癜(immune thrombocytopenic purpura，ITP后来发现ITP 患者体内存在有识别自身血小板抗原的自身抗体，自身抗体与血小板抗原的结合导致血小板寿命缩短、破坏增加和血小板数量减少，说明本病是一种与免疫反应相关的出血性疾病。临床上ITP 患者可以呈现严重血小板减少和急性淤斑等出血症状，也可以表现为无任何症状和体征的轻、中度血小板减少。根据患者的病程在6 个月以内或是6 个月以上可将本病划分为急性型和慢性型，两型在发病年龄、病因和发病机制及预后方面都有所不同。

【病因】

多数ITP 患者的病因未明。急性患者发病前1 周常有上呼吸道感染等诱发因素，如病毒、细菌感染或预防接种史。而慢性ITP 患者常起病隐匿、病因不清，但并发病毒或细菌感染时血小板减少和出血症状加重。

【临床表现】

临床上常根据患者的病程将ITP 划分为急性型和慢性型。病程在6 个月以内者称为急性型，在 6 个月以上者称为慢性型。

有些急性ITP 可能转为慢性型。

急性ITP 一般起病急骤，出现全身性皮肤、黏膜出血。起病时常首先出现肢体皮肤淤斑。病情严重者部分淤斑可融合成片或形成血疱。口腔黏膜也常发生出血或血疱，也常出现牙龈和鼻腔黏膜出血。少数患者有消化道和泌尿道出血或视网膜出血。轻型病例一般仅见皮肤散在淤点和淤斑。急性ITP 多有自限性，80%～90%的患者在病后半年内恢复，其中多数在3 周内好转。少数患者病程迁延而转为慢性ITP。

慢性ITP 约30%～40%患者在诊断时无任何症状。一般起病缓慢或隐袭，常表现为不同程度的皮肤与黏膜出血，出血症状常呈持续性或反复发作。皮肤紫癜及淤斑可发生于全身任何部位、以四肢远端多见，尤其在搔抓皮肤或外伤后易于出现皮肤紫癜和淤斑。黏膜出血程度不一，以口腔黏膜、牙龈、鼻黏膜出血和女性月经过多为多见，也可出现血尿或消化道出血。一般出血症状与血小板计数相关，ITP 患者除了出血症状和体征外常缺乏其他体征，一般无脾脏肿大。在慢性型患者偶有(不足3%)轻度脾脏增大者。

【并发症】

急性ITP 患者并发颅内出血者有3%～4%、因颅内出血死亡者占1%。

【实验室检查】

1.外周血血小板数量减少程度不一，且可有形态异常，

如体积增大、形态特殊、颗粒减少、染色过深。除非大量出血，一般无明显贫血和白细胞减少。

2.骨髓象巨核细胞数量增多或正常，但胞质中颗粒减少、嗜碱性较强，产板型巨核细胞减少或缺乏，胞质中出现空泡、变性。少数病程较长的难治性ITP 患者的巨核细胞数量可减少，可能与抗血小板抗体等因素对巨核细胞的抑制作用有关。

3.出凝血检查出血时间延长，毛细血管脆性试验阳性，血块回缩不良，凝血酶原消耗不良，血小板聚集功能及黏附功能低下。

4.抗血小板抗体测定PAIg(包括PAIgG、PAIgM)、PAC3的测定已成为诊断ITP 的1项重要检测方法。多数患者PAIgG 水平升高。

5.用放射性核素标记血小板方法测定血小板寿命明显缩短，此项检查对ITP 的诊断具有特异性，但由于目前尚缺乏简单易行的检测方法，还不能在临床上广泛应用。

【诊断】

ITP 的主要诊断依据是临床出血征象，血小板数减少、脾脏无肿大、骨髓巨核细胞有质与量的改变及抗血小板抗体等。1986 年12 月在首届中华血液学会全国血栓止血学术会议上提出了以下ITP 的诊断标准：多次化验血小板数＜100×109/L；骨髓检查巨核细胞增多或正常，有成熟障碍；脾脏不大或轻度增大；下列5点中具备任何1点：①泼尼松（强的松）治疗有效；②PAIgG

增多；③PAC3增多；④切脾有效；⑤血小板寿命测定缩短；可排除继发性血小板减少症。老年人ITP 应与其他继发性血小板减少性紫癜鉴别，如药物、感染等原因；若伴脾脏肿大，应警惕可能有引起血小板减少的其他疾病。

1.诊断标准和依据国内诊断标准(首届中华血液学会全国血栓与止血学术会议，1986)。

(1)多次化验检查血小板计数减少。

(2)脾脏不增大或仅轻度增大。

(3)骨髓检查巨核细胞增多或正常，有成熟障碍。

(4)以下5项中至少1项：

①肾上腺糖皮质激素治疗有效。

②脾切除治疗有效。

③PAIgG增多。

④PAC3增多。

⑤血小板寿命缩短。

(5)排除继发性血小板减少症。

【鉴别诊断】

关于急性和慢性ITP 的鉴别见表1。

ITP 是一种除外性诊断，常需要与其他引起血小板减少的疾病相鉴别，主要有：

1.假性血小板减少可见于正常人或其他患者，发生率0.09%～0.21%，患者无任何临床出血征象。最常见于EDTA抗凝剂引起血小板的体外聚集(血小板之间、血小板与白细胞之间)，导致细胞计数仪的错误识别。引起假性血小板减少的机制是这些个体血浆中存在一种EDTA依赖性凝集素(通常为IgG)，在体外抗凝情况下能够识别血小板表面抗原(如GPⅡb/Ⅲa)和(或)中性粒细胞FcγⅢ受体，引起血小板-血小板或血小板-中性粒细胞的聚集。对于那些临床不易解释的血小板减少患者，应该以枸橼酸抗凝血在显微镜下或用血细胞自动计数仪核实血小板数量。

2.慢性肝病等伴有脾功能亢进患者有肝脏疾病表现、脾脏肿大等可资鉴别。

3.再生障碍性贫血尤其以血小板减少为突出表现时。多部位骨髓穿刺可以发现骨髓增生低下、有非造血细胞团等再生障碍性贫血的诊断依据。

4.骨髓增生异常综合征(MDS) 有些MDS-RA患者早期仅以血小板减少为主要表现，需与ITP鉴别。骨髓检查发现多系造血细胞的病态造血是主要鉴别点。

5.慢性DIC 患者常存在有某种基础疾病，除了血小板减少外、还会有一些DIC实验室检查(aPTT、PT、纤维蛋白原、D-Dimer 等)的异常，不难与ITP鉴别。

6.药物诱发的血小板减少症如肝素、喹尼丁、解热镇痛药等有时引起急性血小板减少，也常常是由于免疫机制参与。通过仔细询问用药史和停药后血小板一般能够较快回升，可与ITP鉴别。

【治疗】

儿童ITP 多为急性自限性疾病，80%～90%在病后半年内恢复；而成人ITP常属慢性型，自发缓解者少见。因此，成人ITP 的治疗尤为重要。原则上，发病时患者血小板计数在(30～50)×109/L以上时，一般不会有出血危险性，可以不予治疗，仅给予观察和随诊；如果发病时患者血小板计数严重减少(＜30×109/L)并伴明显出血，则需紧急和适当处理。

1.糖皮质激素本药是治疗ITP 的首选药物。激素的作用机制是抑制单核巨噬细胞的Fc 和C3b受体、从而减少对被覆抗体