处方点评与处方质量管理

（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； 措施：小儿科专用处方系统，必须填写日、月龄 （五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； 措施：建立独立的中药饮片处方系统 （六）未使用药品规范名称开具处方的； 措施：设定通用名称打印和显示处方； （七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范 或不清楚的； 措施：药品的剂量、规格、数量、单位等锁定，选择 填空
• 点评：该患者血糖不高，既往无糖尿病史，无使 用果糖及转化糖的必要，且抗生素选择三代头孢， 对于Ⅰ类清洁切口，起点过高，使用的时间也太 长。
目前存在主要问题
处方书写不符合要求仍然较多，不规范处方大约仍 有90%；如2008年7月的结果：
• • • • • 未全部使用药品通用名的处方：86.7%； 无诊断处方：45.6%； 药品剂型规格、用法用量书写不规范：20.0%； 书写字迹潦草的处方：4份，占4.4%； 用量超1个月而未注明原因的处方：2份，占2.2%；
用药不适宜处方
• • • • • • • • • （一）适应证不适宜； （二）遴选的药品不适宜； （三）药品剂型或给药途径不适宜； （四）无正当理由不首选国家基本药物的； （五）用法、用量不适宜的； （六）联合用药不适宜的； （七）重复给药的； （八）有配伍禁忌或者不良相互作用的； （九）其他用药不适宜情况的。
2008年7月的处方评价结果
综合评价指标
每次就诊平均用药品种数 就诊使用抗菌药的百分率
本机构数
2.28 40%
就诊使用注射剂的百分率
基本药物占处方用药的百分率 通用名药品占处方用药的百分率 平均处方金额 平均就诊时间 平均发药交待时间 按处方实际调配药品的百分率
36%
52% 40% 272.96元 10.2 9.9 100%
同济医院门诊处方点评评分结果-2008年7月
• • • • • 主要问题 100份处方 未全部使用药品通用名的处方：占86.7%； 无诊断处方：占45.6%； 药品剂型、规格、用法、用量书写不准确、不规 范的处方：占20.0%； • 书写字迹潦草的处方：占4.4%； • 用量超1月而未注明原因的处方：占2.2%；
处方点评的实施
• 具体抽样方法和抽样率 • 门急诊抽样率：≥总处方量 1‰；每月点评处方 绝对数≥100张； • 病区医嘱单抽样率：≥1%（按出院病历计）；每 月绝对数≥30份
处方点评的内容
• • • • • • • • • 是否有用药指征 药物选用是否恰当 用法用量是否正确 联合用药是否恰当 是否重复用药 出现不良反应而未及时处理 中西药的联用是否合理 是否经济 与用药相关检查是否完善
不规范处方
• （十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量， 急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情 况下需要适当延长处方用量未注明理由的； • （十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性 药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国 家有关规定的； • （十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定 开具抗菌药物处方的； • （十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、 使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎 煮等特殊要求的。
处方点评工作流程
A 不合理用药 分析 E 总结并提出 下阶段工作 计划 B 填写处方点评 相关表格
C 向处方者 反馈意见 D 合理用药 建议
同济医院情况
• • • • 2007年开始病房查房，2007年下半年开始抽查门诊处方 2009年起开始查全院医嘱 事后干预为主，检查门诊处方和出院医嘱。 事前干预为辅，平时也有查房，与医师一起讨论并提出用 药建议，但未正式记录
• （十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量， 急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情 况下需要适当延长处方用量未注明理由的； • 措施：设定：用法、用量对应的门诊7日或急诊3 日用量； • 设定：慢性病、老年病和特殊情况下的限定用 量 • （十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性 药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国 家有关规定的； • 措施：特殊药品规定
不合理用药的干预方式
• 技术干预 如下临床与医生讨论用药方案；收集与 合理用药的相关信息；接受用药会诊；推行基本 用药目录；实施用药指南；进行合理用药教育等。 • 行政干预 包括将严重或重复出现或有代表性的 不合理用药在公示栏或院内网进行全院通报等等。
不合理用药的干预方式
• 事前干预 • 在于纠正正在发生或可能将要发生的不合理用药。 包括以管床医生为单位抽查在院病历；药师处方 审核时发现的不合理用药，及时要求医生进行改 进等。 • 事后干预 • 在于减少存在的用药安全隐患，预防再次发生， 包括随机抽查一定数量的出院病历或门诊处方， 对出现的不合理用药进行评价等。
不规范处方
• （七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不 规范或不清楚的； • （八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等 含糊不清字句的； • （九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品 超剂量使用未注明原因和再次签名的； • （十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不 全的； • （十一）单张门急诊处方超过五种药品的；
不规范处方的处理：
第一手段：计算机控制，没有人为因素 （一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不 规范或者字迹难以辨认的； 措施：电子化处方，不得空缺，选择填空 （二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的 留言不一致的； 措施：电子化签名 （三）药师未对处方进行适宜性审核的； 措施：电子化审核体系
（八）用法、用量使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清 字句的； 措施：用法（与剂型匹配）、用量（选择填空） • （九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂 量使用未注明原因和再次签名的； • 措施：药品超剂量使用的授权 • （十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全； • 措施：必须选择填空临床诊断 • （十一）单张门急诊处方超过五种药品的； • 措施：系统限定药品数量为5种以下；
药品标示完整的百分率
患者了解正确用法的百分率 有无本机构处方集和基本药物目录
100%
90.00% 有/ 无
2008 年 门 诊 处 方 点 评 评 分 表
同济医院门诊处方点评评分结果-2008年7月
• • • • • • • 2008年7月处方点评结果： 本月调查7月23日门诊处方共计100份； 评级结果 甲级处方：85份； 乙级处方：0份； 丙级处方：15份； 本次处方抽查有7份处方书写规范、用法用量合理，完全符合处方管 理办法规定。这7份处方医师分别为：儿科：董永绥；耳鼻喉：游学 俊；感染：宋建新；过敏反应科：刘光辉；内科：许淑云（2份）； 神经科：杨引利。 • 丙级处方15份的主要原因仍是使用青霉素类或头孢类注射剂而未在处 方上注明皮试或皮试结果。但经询问后，目前我院对于药品皮试的结 果并未要求在处方上写明，只在注射单上有，所以处方上看不到药品 皮试结果，此项标准暂无法仅从处方上判定。考虑修改处方点评评分 标准。
普外：
• • • • • • • 患者，女，45岁，诊断：结节性甲状腺肿，乙型肝炎。 住院9 d。 术后医嘱： ①果糖250 mL+头孢孟多4.0 g（当天停该医嘱）； ②0.9%氯化钠溶液250 mL+凝血酶4U，用3 d； ③奥硝唑1 g，用3 d； ④转化糖250 mL+甘草酸二铵0.2 g，用3 d； ⑤0.9%氯化钠溶液250 mL+头孢甲肟4 g，用至患者出院。
处方点评依据
• 依据：药典、说明书、指南、教科书、 循证医学的证据、合理用药的评价指 标、国家制定的各项药物使用管理规 范等
处方点评的结果
合理处方 不合理处方 • 不规范处方 • 用药不适宜处方 • 超常处方
不规范处方
• （一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写 不规范或者字迹难以辨认的； • （二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章 的留样不一致的； • （三）药师未对处方进行适宜性审核的； • （四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； • （五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方 的； • （六）未使用药品规范名称开具处方的；
• 行政干预为主，检查结果在周会上通报；技术干预是基础。
2007年工作情况
• 病房查房； • 主要抽查门诊处方； • 每月100张门诊处方，填写《处方评价 表》； • 同时填写《同济医院门诊处方点评评分表 格 》。
病房查房——方评价表-合理用药指标
处方点评与处方质量管理
杜 光 华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部
主要内容
• 处方点评实施办法
• 我院处方点评现状 • 处方质量改进的思考
背
景
• 2007年5月1日新的《处方管理办法》实施， 要求各级医院实行处方点评制度。 • 2010年卫生部文件再次下发《医院处方点 评管理规范（试行）》。
2008 年 住 院 医 嘱 点 评 评 分 表
2009年更改的门诊和住院处方点评评分表
同济医院处方点评实例
• • • • 外门： 患者，女，22岁；诊断：腱鞘囊肿。 处方：0.9%氯化钠溶液250 mL+头孢哌酮他唑巴 坦4.0 g；0.9%氯化钠溶液250 mL+依替米星0.6 g；地红霉素0.25 g×1盒。 点评：腱鞘囊肿本身非感染性疾病，一般无应 用抗生素的指征，而该处方不仅用了三种抗生 素，而且其中依替米星还超量使用，该药使用 量大易致耳肾毒性。
处方点评工作小组
处方点评工作成员
• 处方点评专家组：由医院药学、临床医学、临床 微生物学、医疗管理等多学科专家组成。 • 处方点评工作小组： • 具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识； • 具备相应的专业技术任职资格；二级及以上医院 处方点评工作小组成员应当具有中级以上药学专 业技术职务任职资格。
• （十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定 开具抗菌药物处方的； • 措施：设定抗菌药物与医师权限关系； • （十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、 使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎 煮等特殊要求的。 • 措施：必须增加“君、臣、佐、使”的顺序排列 功能，以及调剂、煎煮情形
处方点评定义
• 根据相关法规、技术规范，对处方书写的 规范性及药物临床使用的适宜性（用药适 应证、药物选择、给药途径、用法用量、 药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价， 发现存在或潜在的问题，制定并实施干预 和改进措施，促进临床药物合理应用的过 程。
处方点评组织管理
药物与治疗学委员会
处方点评专家组
超常处方
• • • • 1、无适应证用药； 2、无正当理由开具高价药的； 3、无正当理由超说明书用药的； 4、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理 作用相同药物的。
处方点评的工作方式
1、工作基础 临床药学工作，两者相互促进。 2、不合理用药的干预方式 • 按方法 技术干预和行政干预 • 按时效 事前干预和事后干预
目前存在主要问题
事后干预为主，事前干预不足或没有 相应记录； 处方点评制度的落实。
问题的改进
• 加强与院领导及医务处的沟通 • 完善相关记录，如药师处方审核时的干预记录、 会诊记录、讨论用药方案记录等 • 处方质量的改进
处方质量的改进思路
• 第一手段：计算机控制，没有人为因素 • 第二手段：教育、培训 公告、警告 暂停或取消处方权
妇门：
①患者，女，43岁；诊断：右侧附件包块。 处方：帕珠沙星0.1 g×56支，0.8 g静脉滴注7 d； 0.5%甲硝唑200 mL静脉滴注7 d。 ②患者，女，47岁；诊断：缺。 处方：帕珠沙星0.1 g×80支，奥硝唑100 mL×10瓶。
点评：两张均为大处方，金额都是1千多元，不仅抗 生素使用量大，而且用药天数长，超过了处方 管理办法要求普通处方不超过3 d的规定。
处 方 日 期 （ 年 月 日） 年 龄 (岁) 药 品 品 种 抗 菌 药 （0 /1） 注 射 剂 （0 /1） 基 本 药 物 品 种 数 药 品 通 用 名 数 金 额
处方评价表-患者关怀指标
就诊 时间 (分钟) 发药 交待 时间 (秒) 处方 用药 品种 数 实发 处方 药品 数 标签 标示 完整 的药 品数 患者 是否 了解 全部 处方 药用 法 (0/1)