绝经管理及绝经激素治疗指南解读

绝经管理 MHT指南解读
东南大学中大医院
任慕兰
2015- 3 - 济南 renmulan@
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相关名词和解释
 绝经（natural menopause） ： 指妇女一生中的最后一次月经，是一个回顾性概念，一般需 要在最后一次月经12月之后方能确认；绝经的真正含义并非 指月经的有无，而是指卵巢功能的衰竭。

 人工绝经(induced menopause) ： 由于各种人工因素（医疗措施）使女性卵巢功能永久性停止 ， 人工绝经的临床判断主要根据临床表现和激素测定  卵巢早衰： 指40岁之前达到卵巢功能衰竭，即类似绝经状态。

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围绝经期雌激素逐渐下降 围绝经期
 垂体激素FSH：波动性升高  卵巢激素 抑制素：首先下降， 孕激素： 最早缺乏 雌激素：波动性下降 140 (ng/ml)  雄激素： 游离睾酮指数上升 (pg/ml)
130 120 100 雌二醇 FSH
32 28 24 20
80 60 40 20
雌酮 围绝经期 绝经后期
16 12 8 4
44 46 48 50 52 54 56 58 60
雌激素不同年龄的变化
Kim W. Endocninolgy of menopause；Editor Ratnam SS, Campana A. Medical Forum Intermational(1998) 33-36 3 Klinga K et al. Matioitas 4 (1982) 9-17；Notelovitz M. Gynecol Endocrinol 12 (1998) 249-258


经历更年期症状的妇女比例
泛亚更年期研究
100 80 60 40 20 0
阴道干涩或刺激 注意力下降 头发质地改变 失眠 潮热 盗汗 心神不定 情绪波动 心悸 感觉腹胀 记忆力减退 身体或关节酸痛/ 疼痛 紧张/烦躁不安 皮肤纹理改变 亲密感减少 阴道瘙痒 尿痛、尿急或尿频 性交痛
86.3
80.1
% Women experiencing symptom 经历症状的妇女 % 71 68.7 66.4 64.7 64.6 62.3 61.8 59.6 56.6 55.7 52.7
51.9 42.3 39.7 37.4 29.9
Haines CJ, et al. Maturitas 2005. Nov-Dec;52(3-4):264-76.
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与年龄、绝经相关的症状和疾病
可缓解
血管舒缩症状 情绪不稳定 睡眠障碍 月经紊乱 疲乏无力
漫无止境
阴道萎缩 性欲减退 皮肤皱缩
骨质疏松症 动脉粥样硬化 冠心病 脑血管疾病 60岁 70岁
终老
40岁
绝经 50岁
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绝经晚期的改变
 
老年痴呆症 记忆力减退
• •
骨质丢失 骨质疏松症或骨折
 
心血管死亡率增加 冠状动脉疾病
  
阴道干涩和性交困难 外阴瘙痒和烧灼感 其他泌尿生殖道症状
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骨质疏松性骨折流行病学
 髋骨骨折 > 乳房癌+子宫内膜癌+卵巢癌
 髋骨骨折 > 前列腺癌  30%妇女和12%的男性在一生中发生 骨质疏松性骨折  全世界50岁以上人群有1/8发生椎体骨折  每30秒钟，全世界有一例骨松性骨折发生
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目前的中国女性如何渡过更年期？
有更年期症状的女性：
忽略治疗： ～ 61％ 自我服用营养品、保健品治疗：～ 25％ 寻求医生治疗： ～ 14％
营养品: 营养品 :
 其本质为激素，具体成分不明/剂量不确定，无法检测  长期服用的风险无法评估  效果无安慰剂对照，多为心里暗示作用  不科学
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绝经妇女可获得的医疗帮助
 一般治疗：
• 心理安慰 镇静 抗抑郁药
中药
植物药
• 植物神经系统调节剂 谷维素 • 肾上腺能受体激动剂 可乐定 • 钙剂 维生素D 降钙素 双磷酸盐类 • 激素补充治疗 （HRT/MHT）
针对根源解决 问题
对 症 治 疗
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绝经激素治疗
（Menopause Hormone Therapy，MHT）
原称：激素补充治疗 （Hormone Replacement Therapy，HRT）  在卵巢功能衰退或停止后通过补充雌激素、孕激素制剂， 用以缓解绝经综合征。

 MHT通过科学、合理、规范的治疗并定期监测， 应确保益处大于潜在风险。

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MHT可改善生活质量、提高健康水平
MHT治疗3月后更年期症状改善的患者百分比
100
患者的比例 (%)
80 60 40 20 0
76% 68% 62%
健康的 总体改善
躯体健康 的改善
心理健康 的改善
Sator M et al. Maturitas 2000;34:267-273.
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HRT的’利’与’弊’认识跌宕起伏 WHI研究再认识对HRT具有里程碑意义
第一次大起 第二次大起， 维持近20年 从循证研究到HRT再认识
“治疗窗口期”理论1： •雌激素只有在绝经早 期开始补充，才能对心 血管系统起到保护作用 •适应症：绝经期症候 群、泌尿生殖道萎缩和 预防骨质疏松 •个体化 2000’s
RCT 研究发 现: 雌孕激素 治疗可使心 血管等疾病 风险增加1,2
确立雌激素治 疗(ET)在临床 重要地位，被 认为可用于预 防和延缓一切 老化问题1
• 雌、孕激素联合应用(EPT) 成功降低子宫内膜癌风险1 • 连续联合EPT(CCHT)克服 阴道出血1 • 预防老化性症状和疾病2
1960’s
1970’s
发现ET导致 子宫内膜癌 增多2
1980’s
1990’s
2002 20112013 新指南 和共识
第一次大落
1.郁琦,等..中国计划生育和妇产科.2012;4(5):8-12 2.张以文..中华妇产科杂志.2003 ;38(8):487-8 3.郁琦.激素补充治疗的利弊总体分析. /plus/view.php?aid=600
第二次大落， 利弊大讨论
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对MHT潜在风险的担忧
乳腺癌
1
2
子宫内膜癌
3
血栓栓塞及心血管事件
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HRT和乳腺癌
HRT相关的乳腺癌发生率低
<0.1%/年，或<1.0/1000人/年
不良生活方式更具相关高危性 （肥胖、酒精、不运动等） HRT最初治疗5-7年内不增加乳腺癌发生 天然孕激素可以降低乳腺癌的风险 不用于患乳腺癌的女性
罕见风险
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HRT和子宫内膜病变
PEPI子宫内膜活检结果
安慰剂 E 119 38% 28% 23% 12% 0% EP序贯 118 95% 3% 2% 0% 0% EP连续 120 99% 1% 0% 0% 0%
N 正常 单纯增生 复合增生 不典型增生 腺癌
119 98% 1% 1% 0% 1%
 A级证据：EPT安全性与安慰剂相当
JAMA,1996;275,370-375
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血栓风险事件
 WHI以及NHS研究：每1000人年会增加1人发生中风风险 风险随雌激素的剂量、患者年龄、体重指数的增加而上升  ≤50ug经皮雌激素不增加中风危险  RCTs中的VTE危险主要见于HRT开始后不久(即在最初1～2 年)，之后危险的强度随时间延长而降低。

 有脑梗以及短暂性脑缺血发作的绝经后女性，不应为了避 免再次中风而使用HRT
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关于绝经期激素治疗的全球共识声明
(menopausal hormone therapy, MHT ） 2013.4
美国生殖医学学会、亚太绝经联盟、 内分泌学学会、欧洲男女更年期学会、 国际绝经学会、北美绝经学会 国际骨质疏松基金会 共同支持
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WHI风波之后重新确认： MHT是围绝经期和绝经后妇女健康策略重要部分
绝经激素治疗 （MHT）是维持围绝经期和绝经后妇 女健康总体策略的一部分，如同关于饮食、运动、吸烟和饮酒 等生活方式的推荐
激素补充治疗（Hormone Replacement Therapy, HRT）是缓解绝经相关症状最有效的方案
1. Climacteric 2013;16:316-337 19 2.中华医学会妇产科学分会绝经学组. 绝经相关激素补充治疗的规范诊疗流程..中华妇产科杂志. 2013;48(2): 155-158.


绝经期管理与激素补充治疗 临床应用指南 (2012 (2012版 版)
中华医学会妇产科学分会绝经学组 2013年5月
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肿瘤学界的立场： 接受HRT是肿瘤治疗后的一种健康合理选择
2012NCCN指南 对肿瘤复发风险较低的患者， 接受HRT为一种合理的选择， 需要个体化进行治疗。

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医务人员对MHT知识的缺乏
60.00% 只有 57.6% 妇科医生了解 HRT，认为必要 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% 很了解 了解 一般 不了解 很不了解 护士 非妇产科医生 妇产科医生
邵红芳等.上海地区医务人员对激素替代治疗知晓率及现状调查. 生殖医学杂志. 2011;20(1):1-4.
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绝经激素治疗MHT 绝经激素治疗 MHT的适应证 的适应证
 缓解绝经症状的首选和最重要的治疗方法（A级推荐） （如血管舒缩症状、情绪紊乱、月经紊乱和睡眠障碍等）  泌尿生殖道萎缩相关的问题（A级推荐） 阴道干涩、疼痛、排尿困难、性交痛、萎缩性阴道炎、 肠细菌引起的膀胱炎、性交后膀胱炎、尿失禁、夜尿、 尿频和尿急  预防绝经后骨质疏松的有效方法之一（A级推荐） 包括骨质疏松症的危险因素（含低骨量） 绝经后骨质疏松症
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初始HRT方案选择的主要原则
年龄小于60岁： 有适应证无禁忌证，同时病人愿意接受，按照临床症 状选择不同的HRT方案 年龄大于或等于60岁： 原则上不推荐HRT，仍存在症状者，个体化处理或选 择其他治疗方法
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相关名词和解释

窗口期：
- 适合进行治疗的时间段：一般为绝经10年之内或60岁 以前，对绝经早期有症状的中年妇女进行激素补充治疗 会形成一个对骨骼、心血管和神经系统的长期保护作用 的时间段。

- 对未用HRT的60岁以上妇女，不推荐 开始使用HRT。

2011 IMS；CLIMACTERIC 2011;14:302–320
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治疗原则 – 药物剂量
• 应用HRT时，应个体化用药； • 且应在综合考虑绝经期具体症状、治疗目的和危险的 前提下，选择能达到治疗目的的最低有效剂量； • 可考虑应用较现有标准用法更低的剂量； • 卵巢早衰妇女，应较正常年龄绝经妇女所用药物的一 般剂量要大。

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治疗原则 治疗 原则 – 用药时间
• 在卵巢功能开始减退并出现相关绝经症状后即开始给予 HRT，可达到治疗的最大益处。

• HRT治疗期间应至少每年进行1次个体化受益/危险评估， 根据评估情况决定疗程长短，并决定是否继续应用。

• 根据现有的循证医学证据，没有必要限制HRT治疗持续时 间，只要受益大于危险，即可继续给予HRT。

• 对于提前绝经者，推荐HRT应至少用至正常绝经年龄，之 后按照正常年龄绝经妇女对待。

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治疗原则 治疗 原则 – 用药类型
• 临床推荐应用天然雌激素。

• 初步研究提示，天然孕激素或地屈孕酮与口服或经皮雌二 醇联合应用与其他合成孕激素相比，可能具有较低的乳腺 癌危险。

建议使用天然或接近天然的孕激素。

• 复方制剂的优点是服用方便。

虽不利于个体化调整，但已 可满足大部分患者要求。

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禁忌症-能不能用
 已知或怀疑妊娠  原因不明的阴道出血  已知或怀疑患有乳腺癌；  已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤  患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近6 个月内）  严重肝肾功能障碍  血卟啉症、耳硬化症  脑膜瘤（禁用孕激素）
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单用雌激素可能对冠状动脉有更多的益处。

如需要加用
绝经相关激素补充治疗规范诊疗流程
活性D
谢谢您的聆听。