小儿麻醉

小儿麻醉

小儿麻醉学作为麻醉学中的一个亚学科，受到同仁的关注，近年得到长足发展，由于小儿解剖学、生理学的特殊性，儿科医师常常强调“小儿不是成人的缩影”，不能把用于成人的麻醉方法，药物剂量，以及器械设备缩小后用于小儿，而需要根据小儿解剖生理、药效和药代动力学以及心理学特点研究小儿麻醉

1 麻醉前用药和基础麻醉的改进及术前心理诱导在小儿麻醉中的应用。

2 麻醉选择：多样、合理。

3 通气方法和技术的改进。

4 新型麻醉药剂的临床应用-----异丙酚在婴幼儿中的应用

5 加强小儿麻醉中的监测手段。

6 小儿术后镇痛。

7 其他方面：加强小儿临床麻醉中的监测手段

一、术前

1、麻醉前用药和基础麻醉的改进

特别强调小儿术前心理

化验检查门诊手术

加拿大儿童医院的医生根据他们的经验提出5岁以上患儿手术时可不必做麻醉前血红蛋白检查，由于轻度贫血对麻醉安全性影响尚未可知，所以对于健康小儿行小手术时也可不必做贫血检查医学教育网收集整理

2、术前禁食（NPO）

禁食时间的限制是小儿麻醉最大变化之一。禁食是为了保持胃肠道空虚，预防麻醉中呕吐反流造成误吸。过去施行偏长的禁食引起小儿哭闹焦躁。由于小儿机体代谢旺盛，体液丢失快，禁食易造成低血容量，低血糖，甚至代酸，婴幼儿尤其是那些营养不良，体质差或天气湿热的情况更应予以关注。

3岁以下婴幼儿术前6小时可进牛奶、食物，麻醉前2小时可进淡饮料、水，3岁以上术前8小时可进牛奶、食物，术前3小时可进糖水和果汁。需要指出这些原则是对没有胃排空延缓危险的健康小儿，为安全计有排空延缓情况的仍强调术前8小时禁食水。

研究表明：健康的儿童胃排空很快，婴幼儿麻醉前4小时仍可进食和饮奶，麻醉前2小时可饮清水、饮料，与常规禁食比较，胃残液量和胃液PH无明显差异。一般认为误吸的临界水平是胃残液量0.4ml/kg，PH<2.5，常规禁食儿童的胃残液量为0.25~0.57ml/kg，PH：1.6~1.9；改进后为胃残液量> 0.24~0.46ml/kg ，PH：1.8~2.2，两者胃残液量都>0.4ml/kg，PH<2.5无明显差异。

3、术前用药：

一般小儿惧怕肌肉注射，恐吓、强制的做法往往造成哭闹、呃逆、呕吐甚至误吸，术前应用安定、咪唑安定及小剂量的麻醉性镇痛药，使小儿获得良好的镇静能显著减轻应激反应。国外试将各种药物通过口、鼻和肛门等途径给药，以期减少这些不良反应

肌注：经臂、臀注入抗胆碱药及镇静药。

口服：芬太尼棒糖15~20ug/kg。

咪唑安定0.5~1mg/kg术前15分钟给药。

哌替啶1.5ug/kg，阿托品0.2mg/kg，安定0.2mg/kg，混以果汁糖水，需术前45分钟~1 小时给药。

经鼻黏膜给药；咪唑安定0.2mg/kg，氯胺酮3~6mg/kg，芬太尼1.5~3ug/kg等，应注意通气量，防止呼吸抑制。

直肠给药：儿童不易接受，咪唑安定0.3~1.0mg/kg，氯胺酮5~10mg/kg，水合氯醛。

二、麻醉期

1、吸入诱导：小儿麻醉常用氟醚+N2o+O2，面罩开放后可进行静脉穿刺等操作。

吸入麻醉的优点是，挥发性麻醉剂在小儿肺泡上升较成人快，这与下列因素有关：

①小儿肺泡通气量与功能残气量的比值较大（新生儿5：1，成人1.5：1）

②血/气分配系数低（新生儿低18%）；组织/血分配系数较成人低（新生儿低50%）

③小儿心排血量大部分供应到血管丰富了组织如脑、肾、内脏内分泌腺等。成人临床应用的各种吸入麻醉药，小儿均可使用。

出生28周的新生儿，MAC随月龄增大，6个月时最高，随年龄增长MAC递减。所以新生儿低血压发生率为1~6个月婴儿的2倍多,应用等效浓度的氟醚（1MAC），心率减慢和血压下降情况相似。

2 静脉诱导：

a 咪唑安定小儿剂量0.2~0.3mg/kg，Saloncn报道即使0.6mg/kg，其效果也不如硫喷妥钠，所以咪唑安定多用于小儿术前药和ICU镇静，剂量0.07~0.08ug/kg；注射剂量

0.03mg/kg，鼻腔用药0.2mg/kg。

b 异丙酚：为小儿常用麻醉药，即可诱导，又可全麻的基本用药.

静注异丙酚后，收缩压下降30mmHg(4.00kpa)，对呼吸影响同硫喷妥钠。常用诱导剂量2.5mg/kg静注后，有13~83%的患儿发生呼吸抑制，甚至停止。因此异丙酚用于6月~3岁之间的婴幼儿，严密观察呼吸变化，应用于心功能正常的患儿施行麻醉。异丙酚经小静脉注射时有28~40%的病人主诉局部疼痛感觉或有体动、哭闹等感反应，可于注射前先给芬太尼5ug/kg，或与利多卡因4mg/kg混合注射以减轻疼痛

小儿异丙酚诱导初始剂量比成人大50%，平衡后的维持量增加25~50%，才能达到麻醉稳定，反射消失目的。常用诱导剂量

2.5~

3.0mg/kg，也有主张2.5~3.5 mg/kg，维持量50~200ug/kg/min，或9~15 mg/kg/h。

c 氯胺酮：广泛用于小儿麻醉，近年除明确其对甲基天冬氨酸（NMDA）受体有抑制作用外，（该受体激动与精神运动有关），还证明氯胺酮可能和毒菌硷受体相互影响，能产生抗胆碱症状，表现为麻醉后谵妄、支气管扩张，和拟交感作用，且能被抗胆碱脂酶药逆转

动物实验中发现氯胺酮麻醉能降低内毒素引起的肺高压，并减少渗出，而减轻内毒素休克动物的肺损害。氯胺酮的解痉和抗炎作用，已成功的用于治疗哮喘持续状态。

动物实验也证实一次大剂量注射氯胺酮8~10mg/kg，再以60~80mg/kg/h连续静注6小时，可使动物血脑屏障功能紊乱造成脑水肿，临床偶遇注射大剂量氯胺酮至患儿苏醒延长甚至脑水肿的报道。氯胺酮麻醉临床应用剂量变化较大，一般按2~6mg/kg计算，臀部肌肉注射1~5分钟起效。如果手术前应用麻醉性镇痛药吩噻嗪或安定类药，作用时间可能持续