脑卒中后步态异常评估及康复

脑卒中后步态异常分析及康复治疗进展

青岛大学附属医院康复医学科王强

脑卒中后步行功能障碍是患者的主要功能障碍之一，有研究

报道脑卒中后早期50%的患者不能步行，12%的患者借助辅助器具可以步行，37%的患者能够独立步行。经过11周的康复后，仍有18%

的患者不能够步行，11%的患者借助辅助器具步行，50%的患者可以

独立步行[1]。脑卒中后恢复步行是患者的主要目标，脑卒中后康复也主要是针对步行功能恢复，特别是在亚急性期。

本文对脑卒中异常步态分析及康复治疗进展进行综述。

一、脑卒中后步态异常分析

脑卒中患者可以出现明显的步态异常，而且容易摔倒。为了研究脑卒中后步态异常的特点，需要对步行的参数进行分析，如时空参数、运动学、运动力学、氧耗量等[2，3]。尽管先进步态分析技术已经应用于脑卒中患者的步态分析及康复，但导致脑卒中患者异常步态的

原因并不是完全清楚[4，5]。

正常步态在时空间参数应该是对称的，双下肢垂直力量及时间

参数差异<6% 。偏瘫步态的特点是不对称、分离运动控制差、平衡

反应延迟及破坏、患肢负重减少、身体不能平滑且对称前行，在恢复过程中偏瘫步态变化很大，偏瘫侧肢体出现共同运动，需要骨盆及非瘫痪侧肢体来代偿[6]。进行步态分析时常常采用时间及空间参数，

偶尔也需要分析运动学及运动力学。时间参数主要指标有摆动相时间、支撑相时间、摆动相与支撑相之间比值；空间参数主要是步幅。偏瘫

患者时间参数不对称表现为偏瘫侧肢体摆动相时间延长和/或对侧下

肢支撑相时间延长[7]。偏瘫患者步幅不对称则没有规律，因为偏瘫

患者严重程度不同，有些患者表现为偏瘫侧步幅增加，有的患者表现为非瘫痪侧步幅增加[8]。影响脑卒中步态的因素包括卒中的严重程度、卒中的类型、卒中的并发症（如关节活动度受限及躯干控制差）等，因此脑卒中患者的步态差异很大。

1.偏瘫步态的时间参数特点

偏瘫步态的一个重要时间参数变化是步速下降。慢性脑卒中患

者的步速为0.10 m/s 到0.76 m/s之间[9]，最大步速为0.76 m/s 到1.09

m/s之间。脑卒中步速的研究结果差异很大，影响因素包括不同的测

量技术和设备、测量是辅助器具的使用（如手杖、支具、外部支持）、卒中的严重程度及病程[10]。脑卒中后时间参数不对称发生率为

55.5%，而同一组患者空间参数不对称发生率低，为33.3%。偏瘫侧

下肢摆动相时间与非瘫痪侧下肢摆动相时间比值为1.23-1.61，偏瘫侧下肢步幅与非瘫痪侧下肢步幅比值为0.92[11]。

步行速度是步态的一个整体指标，它与步频、跨步长、双腿支撑相时间、偏瘫侧及非偏瘫侧支撑相时间等有关。偏瘫步态时间参数的特点是平均步幅时间延长及步频减少，双下肢单腿支撑相时间均延长。偏瘫侧下肢支撑相时间缩短而摆动相时间延长，而相对应的是非瘫患侧下肢支撑相时间延长而摆动相时间缩短，双腿支撑相时间也延长[12]。

总之，脑卒中患者步行速度是下降的，其原因包括运动功能恢复

差、平衡功能受损、肌力下降等，严重影响患者的生活自理。偏瘫患者时间及空间参数分析见表1。

表1 左侧偏瘫患者的时间及空间参数

参数左侧右侧步频（步/min）98.4 98.4

双腿支撑相时间（s）0.32 0.28

足离地（%）62.3 63.9

对侧足着地（%）49.2 50.8

对侧足离地（%）13.1 9.84

单腿支撑时间（s）0.44 0.50

步幅（m）0.45 0.49

步幅时间（s）0.62 0.60

跨步长（m）0.94 0.97

跨步长时间(s) 1.22 1.22

步速（m/s）0.77 0.79

偏瘫侧肢体双腿支撑相时间、对侧足离地时间、步幅时间延长，而单腿支撑相时间、步幅及跨步长、步行速度下降。

2.偏瘫步态的空间参数特点

偏瘫患者的主要空间参数特点是偏瘫侧肢体与非偏瘫侧肢体步

幅不同。许多研究报道偏瘫侧下肢步幅一般比非瘫患侧下肢延长，但也有相反报道。Balasubramanian et a l [13] 的研究认为步幅不对称与偏瘫侧步行时产生的前行力量相关。根据他们的观察，偏瘫侧产生前

行力量减少时偏瘫侧步幅增加，提示非瘫痪侧产生前行力量增加引起瘫患侧的步幅增加。严重偏瘫患者（依赖于屈肌及伸肌共同运动）偏瘫侧步幅较非偏瘫侧更长，但这并不影响自由步行时的步速，可能由于非偏瘫侧下肢代偿性产生前行力量增加所致。

3.脑卒中患者运动学异常

关节运动学是描述不同节段身体空间运动的参数，如关节运动的角度。步行主要运动是发生在矢状面。偏瘫患者的支撑相和摆动相的关节运动学与正常人有区别，而且个体差异很大。

⑴支撑相运动学异常

当步频下降时，髋关节从足接地时的屈曲15°伸展到支撑相时的伸展10°。髋伸展很重要，它可以使躯干在支撑相下肢上方前移，从而使对侧下肢步幅正常[14]，但偏瘫患者常常存在髋伸展下降[15]。髋伸肌缩短及髋屈肌过度活跃可以使髋伸展力矩下降，限制了支撑相髋伸展力矩。另外，踝跖屈肌过度活跃是导致支撑相髋伸展下降的最常见原因，因为支撑相足背屈后才能使下肢前行，这是髋伸展和躯干前移所必须的。如果由于踝跖屈肌过度活跃导致踝跖屈力矩增加或踝跖屈肌缩短，踝背屈下降，则可导致支撑相后期的髋伸展下降[16]。偏瘫患者可以出现足着地时髋屈曲下降，可能由于髋伸肌过度活跃或髋屈肌活动受限所致[17]。

偏瘫患者膝关节运动方式有三种[1]：(1)支撑相时膝屈曲增加（特别是在足首次着地时）；(2)支撑相早期膝屈曲下降，随后在支撑相后期膝过伸，摆动前期膝屈曲延迟；(3)支撑相大部分时间膝关

节过伸[6]。

当步频下降时，膝关节从足根着地时屈曲3°到足趾离地为摆动

相做准备时的屈曲35°。支撑相膝关节过伸可以由小腿三头肌过早活动导致小腿被拉向后方所引起，股四头肌痉挛也可导致膝关节过伸，膝关节过伸也可能是负重时为了使膝关节稳定的代偿，腘绳肌可以稳定膝关节[18，19]。

另外一个常见支撑相运动学异常是早期着地时全足着地，足趾离地时踝跖屈力量下降。正常情况下，踝关节由足早期着地时的踝背屈8°迅速跖屈至足趾离地时的踝跖屈17°。快速踝跖屈使得重心前移，增加了对侧下肢步幅。摆动相时踝跖屈肌过度活动或缩短限制踝关节背屈，导致早期着地时全足着地。足趾离地时踝趾屈力量下降是由于踝跖屈肌没有进行充分离心收缩而达到最适初长度所致。脑卒中后踝跖屈肌缩短也使踝跖屈力量减弱[20]。

⑵摆动相运动学异常

髋关节从足趾离地时伸展9°到摆动相中期屈曲20°。正常步幅

步行时下肢前行需要髋关节屈曲，脑卒中患者常常出现髋屈曲下降，由于髋屈肌无力或髋伸肌过度活动所致。

正常情况下，在摆动相前1/3膝关节屈曲达到高峰值65°，在足

着地前膝关节屈曲达到4°。偏瘫患者摆动相时膝关节运动模式有两种。一种类型是摆动相膝关节屈曲下降，这是是偏瘫患者最常见的步态异常，膝僵直步态是这种步态的特征性表现。膝关节屈曲下降的原因有最常见的股四头肌过度活动以及足蹬地无力，膝屈肌无力也可能