细菌性食物中毒案例分析

细菌性食物中毒案例分析（一）：一起沙门氏菌食物中毒
安徽省疾病预防控制中心金少华
学习目的：
1. 了解常见细菌性食物中毒的流行病学特点、中毒潜伏期及主要临床表现；
2. 掌握细菌性食物中毒事件应急处理原则；
3. 掌握细菌性食物中毒的流行病学调查步骤和分析方法；
4. 提出细菌性食物中毒预防控制措施及撰写调查报告。

培训时间：4课时
培训方法：讲解、演练、讨论
参考文献
1. GB14938-1994《食物中毒诊断标准及技术处理总则》
2. WS/T13-1996《沙门氏菌食物中毒诊断标准及处理原则》
3.卫生部第8号部长令（1999.12.24）：《食物中毒事故处理办法》
4.《中华人民共和国食品安全法》（2009.6.1）
5. 中华人民共和国《突发公共卫生应急条例》（2003.5.9）
6.《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》（2006.1.1）
第一部分复习基本概念
第二部分事件的发现与报告
第三部分现场控制与处理
第四部分卫生学和流行病学调查
第五部分现场调查的实验室支持
第六部分结果分析与评价
第七部分结案处理与措施建议
附件
·《食物中毒事故个案调查登记表》
·《食物中毒事故调查报告表》
第一部分复习基本概念
教学建议：阅读15分钟，讨论问题10～30分钟，主要是复习食物中毒及细菌性食物中毒的基本概念,能够简述细菌性食物中毒的流行病学特点、中毒潜伏期及主要临床表现。

食物中毒（foodpoisoning），是指食用了被生物性、化学性有毒有害物质污染的食品或者食用了含有有毒有害物质的食品后出现的非传染性（不属于传染病）急性、亚急性食源性疾病。

按照中毒致病因素分类可分为微生物性食物中毒、化学性食物中毒和有毒动植物食物中毒。

细菌性食物中毒是指人们吃了细菌或细菌毒素污染的食品而引起的食物中毒。

常见的食源性致病菌有:副溶血性弧菌、沙门氏菌、志贺氏菌、致泻性大肠埃希菌、蜡样芽孢杆菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌、溶血性链球菌,我省以沙门氏菌食物中毒为主。

第二部分事件的发现与报告
教学建议：阅读10分钟，讨论问题10～30分钟，主要是简述事件发生的过程经过，了解食物中毒突发公共卫生事件的分级和报告程序，提出问题。

《食品卫生法》规定国家实行食品卫生监督制度，食物中毒事件是食品卫生监督管理重要内容；同时，《突发公共卫生应急条例》规定：对重大食物中毒事件，政府需要作出应急处置。

一、突发公共卫生事件分级(四级) ：特别重大（I级）、重大（II级）、较大（III 级）、一般（IV级）。

注意：突发公共卫生事件的确认、分级均由卫生行政部门组织实施，事件分级一经确认，必须在2小时内通过网络直报系统上报。

二、食物中毒事件只涉及突发公共卫生事件的三个级别，无特别重大（I级），即：
·重大（II级）：一次中毒人数超过100人并出现死亡病例；或出现10例及以上死亡病例。

·较大（III级）：一次中毒人数超过100人，或出现死亡病例；（中毒30—99人，并有9例及以下死亡）。

·一般（IV级）：一次中毒人数30--100人，无死亡病例。

三、食物中毒事件的报告：
1. 报告人：发生中毒事件的生产经营单位、收治中毒病人的医疗单位
2. 受报告单位：卫生行政部门、卫生监督机构、疾病控制机构
3. 报告内容：
·事件发生单位、地址、时间、中毒人数、主要中毒症状、可疑食物等，(目前的处置情况)
·突发公共卫生事件网络报告---初次报告、进程报告、结案报告
4.报告时限：
4.1 《食物中毒事故处理办法》的要求：
⑪非紧急报告制度：常规报告
·疾病控制机构填写：《食物中毒事故个案调查登记表》和《食物中毒事故调查报告表》
·卫生监督机构填写：《食品卫生事件报告卡》（卫统14表）
⑫紧急报告制度:
6小时内报同级人民政府和上级卫生行政部门
·中毒人数超过30人,（IV级突发公共卫生事件）；
·中毒人数超过100人，或死亡1人以上，（III级或II级）；
·中毒事件发生在学校、地区性或全国性重要活动期间。

4.2 《国家突发公共卫生事件应急条例》的要求：
2小时内报地方政府、卫生行政部门、卫生行政部门指定的专业机构（电话、传真、网络直报）
4.3 《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的三种适用情况：
·一次中毒人数30人及以上，或死亡1人及以上；
·学校、幼儿园、建筑工地等集体单位发生中毒，一次中毒人数5人及以上，或死亡1人及以上；
·地区性或全国性重要活动期间发生中毒，一次中毒人数5人及以上，或死亡1 人及以上。

案例资料（一）：
2005年7月10日，接省政府转某县政府报告：“7月7—8日，该县某乡发生一起40余名农民集体食物中毒事件，少数病人昏迷，并不断有新病例出现”。

省卫生厅责成省疾控中心立即组织有关专业人员赴现场调查处理。

第三部分现场处置与控制
教学建议：阅读10分钟，讨论问题30左右分钟，主要是针对事件处理过程，讨论处置的效果和组织程序，引导同学如果遇到此类事件，结合当时时间情况，明确各部门的职责，提出最佳处置方案。

依据“报告信息”，与报告单位（人）联系，进一步了解、核实事件情况（事件的严重程度、波及范围、控制情况、可能的病因物质），可能的话，提出初步处置建议；
案例资料（二）：
2005年7月9日下午4点，与该县疾控中心防疫科王科长联系，了解到该起事件是由某乡的一村民因家父去世，于7日和8日举办丧宴引起，7日当天就有人发病，截止9日，已有48例中毒患者，以消化道症状伴发热为主，临床以抗感染和补液治疗为主,无死亡病例。

据此情况，省疾控中心调查组初步判断可能是一起细菌性食物中毒，其事件级别已达到突发公共卫生事件，建议：①县疾控中心征得县卫生局同意后立即实施网报；②组织流调队开展现场流行病学调查；③尽快取得剩余食物样品和中毒病人的生物样品，重点开展食源性致病菌的实验室检测；④撰写一份初步调查报告，等待省疾控中心专业人员到达后，作为疫情会商用。

县卫生局在接到县疾控中心报告后，立即成立了由卫生局局长任组长的“7.7食物中毒事件”处置领导小组，下设病员抢救、现场流调、现场处置、社会稳定、宣传综合等五个小组,启动了应急预案，采取了以下措施:
1. 县卫生局在第一时间内向县委、县政府、县食品安全委员会报告，并建议县政府作出突发公共卫生事件四级应急响应。

同时，报告市卫生局和市疾病预防控制中心。

2. 经县卫生局确认、分级后，县疾控中心将该起事件按“一般级别”突发公共卫生事件实施网报，同时，附上《初始调查报告》。

3. 县卫生局组织县医院专家和急需药品赴该乡帮助治救中毒患者。

4. 县疾病预防控制中心对中毒事件进行流调和卫生学调查，卫生监督所及时调查取证和采取临时控制措施，并密切跟踪事件的进展情况。

5. 县卫生局及时与媒体沟通，客观发布事件处置及进展信息，稳定社会情绪。

同时，向公众宣传食品卫生和食物中毒防治知识。

第四部分卫生学和流行病学调查
教学建议：阅读10分钟，讨论问题30左右分钟，组织学员分组设计调查方案60分钟。

了解食物中毒事件调查的组成部分、核心内容、工作步骤，并能根据调查获取的资料信息对事件进行描述分析，提出初步假设和验证假设的基本思路。

一、食物中毒事件调查简介：
调查步骤：①组织准备，②核实诊断，③确定暴发的存在，④建立病例定义，⑤核实病例和计算病例数，⑥描述分析（三间分布），⑦建立并检验假设，⑧迅速采取控制措施，⑨完善现场调查，⑩报告交流反馈。

二、调查前准备：
1.依据“报告信息”，与报告单位（人）联系，进一步了解、核实事件情况（事件的严重程度、波及范围、控制情况、可能的病因物质），可能的话，提出初步建议；
2.依据了解、核实的信息，明确调查目的和调查任务，开出《现场调查准备清单》：调查人员组成、采样器材、实验室准备、调查表格及相关参考书、取证设备、防护用品、交通工具；
3.确定调查目的和调查任务。

调查目的：
①控制事态发展，终止疾病暴发或流行；
②确定中毒病例；
③查明中毒食品（或原因食品）；
④确定中毒致病因素（或病原物质）；
⑤查明中毒原因或环节；
⑥提出预防措施和建议。

调查任务：
①协助临床救治病人；
②开展现场流行病学和卫生学调查；
③实施预防控制措施和效果评价；
④撰写调查报告。

问题14 为省调查组提出一份可行的《现场调查准备清单》。

三、现场调查：
省疾控中心调查组于10日上午5：00到达该县，7：30到县疾控中心防疫科会商疫情及制定调查方案，与会人员有：省疾控中心调查组、县卫生局分管局长、县疾控中心主任和防疫科、信息科、检验科及办公室负责人，防疫科王科长汇报了事态现状及前期调查结果：
案例资料（三）：
“7月7日，某乡某村村民许某因家父去世而举办集体丧宴2天（7日和8日），有92人用餐，7日下午4：00出现首例中毒病人，随后不断有新发病例，截止9日24：00共有46人发病，发病率50.0%，疫情尚未得到控制，病人主要临床表现为头晕、发热、腹痛、腹泻，无重症病人，有12人在乡卫生院治疗，其余都在村卫生室治疗，经抗生素，补液及对症处理，患者临床症状明显改善，无死亡病例。

”
省调查组和县疾控中心充分讨论和分析疫情后，再次强调：调查一定要抓住“3个要点（病例定义、样品采集、72小时食谱）”和“2个现场（生产加工场所或称事发现场、病人救治现场）”，并提出了下一步调查方案。

省调查组和县疾控中心共同组成1个调查组（15人），分成3个小组，2个现场工作组，1个实验室工作组。

1个现场工作组赴事发村和许某家厨房，进行卫生学调查、搜索病例和个案调查；另1个现场工作组赴乡卫生院了解患者的潜伏期、临床症状和治疗情况。

实验室工作组抓紧对样品进行检测。

经过3天的紧张工作，现场调查和实验室工作基本结束。

第五部分现场调查的实验室支持
教学建议：阅读10分钟，讲解20左右分钟，重点是让学员掌握该类事件现场采样的原则和选择检测项目的思路。

1. 细菌性食物中毒样品及采样方法：
※注意防止样品污染和低温保存（4°C以下），4小时内送达实验室
2. 采样人数：
·对一起30人以上的食物中毒事件一般至少应采集10—20名具有典型临床症状病人的检验样品；
·同时应采集部分具有相同进食史但未发病者的同类样品作为对照。

3. 采样工具：注射器、肛试纸、消毒棉签、消毒纱布、调匙、勺子、夹子、镊子、剪刀、酒精灯、标号用品、75%酒精、其他消毒灭菌器具、吸管、火柴等。

4. 样品容器：灭菌塑料袋、广口瓶、灭菌试管、灭菌粪便盒、样品冷藏设施等。

本次中毒事件共采集了剩余食物样品10份（7日中餐烧鸡爪2份、卤猪手1份、米饭1份；7日晚餐烧鸡爪1份、青椒肉丝1份；8日中餐炒肚片1份、卤牛肉1份；8日晚餐炒肚片1份、米饭1份）和病人生物样品4份（腹泻粪便样品3份和呕吐物样品1份）。

依据中毒发生的季节、潜伏期、主要临床症状、可疑中毒食物等特征，分析推断可能是一起细菌性食物中毒，实验室以食源性致病菌检测为主，同时做一下常见农药和鼠药检测，以排除化学性食物中毒。

致病菌检测进行了增菌、分离、生化鉴定和血清学分型。

检测结果：从7日中餐2份烧鸡爪样品和2份病人粪便样品中各分离到1株沙门氏菌，且血清型相同。

有力支持了流行病学调查结论，阐明了本次食物中毒事件的病原。

第六部分结果分析与诊断
教学建议：阅读15分钟，讨论20分钟，教师总结20分钟，重点是让学员掌握中毒事件调查信息的总结分析方法及细菌性食物中毒诊断原则，提出并能评价预防控制措施及其效果，撰写食物中毒调查报告。

案例资料（四）：调查结果与分析—2005.7.12
丧宴2天（7日和8日：中餐和晚餐）共有村民和许家亲戚104人参加就餐，其中许家亲戚21人没有参加8日的丧宴。

1.中毒经过：7月7日，赤岭乡联合村村民许四养因家父去世而举办集体丧宴2天（7日和8日）；7日中餐12：00（104人就餐），晚餐6：30（95人就餐）；8日中餐13：00（71人就餐），晚餐5：30（52人就餐）；7日下午5：30出现首例中毒病人，随后不断有新发病例，截止10日共有56人发病， 11日起无续发病例，疫情基本得到控制，病人主要临床表现为头晕、发热、腹痛、腹泻，经抗生素，补液及对症处理后，临床症状明显改善，无死亡病例。

2.流行病学调查：
2.1所有中毒病人均参加了丧宴聚餐，未参加者未发病，参加丧宴而未参加7日中餐者未发病。

2.2 72h食谱调查显示（6日-8日），所有中毒病人均在7日中餐食用了烧鸡爪，部分病人也食用了晚餐的烧鸡爪，未食用烧鸡爪者未发病；鸡爪是6日从邻县购进，冰箱冷藏保存，据进食者说，有少许异味。

2.3 7日中餐有92人共同食用了烧鸡爪，56人发病，7日晚餐也有48人共同食用了烧鸡爪，8人发病（含在56例病人内），提示暴露还是中餐，所以中毒罹患率是60.8%；发病人群中，43人是本村居民，13人是邻村居民（许家亲戚）；年龄最小的8岁，最大64岁，发病曲线呈典型的突然上升又迅速下降的趋势（7日：3例，8日：8例，9日：
41例，10日：4例，11日：0），无余波。

2.4 发病潜伏期最短5.5h，最长68h，平均44h。

3.临床症状及治疗：主要临床表现为腹痛、腹泻、头晕、发热等，多数病人以胃
肠道症状为主，伴有38.5℃以下的低烧，经氟哌酸、口服补液处理，症状很快缓解，少数病人伴有39℃以上，40℃以下的高热，经静脉滴注抗生素，补液及对症处理后，症状得以有效控制。

无死亡病例。

4.实验室检验：从7日中餐2份烧鸡爪样品和2份病人粪便样品中各分离到1株沙门氏菌，且血清型相同。

5.卫生学调查：
所有动物性食品和豆制品都是预先采购（5日、6日），蔬菜是当日采购；由于是家庭制作宴席，2名厨师是从邻村请的（无健康证），缺乏必需的冷藏设备（只有1台家用冰箱），加工场所就是自家厨房，厨具、餐具多是借用，无餐具洗涤和消毒设备，冰箱存放食品生熟不分，加工环节生熟不分，刀具、砧板、容器生熟不分，所有加工好的饭菜露天放置，潜在的食品污染环节众多。

6.细菌性食物中毒诊断要点：
中毒病人有共同的进餐暴露史，未进食者不发病；
停止食用可疑食物，发病很快停止；
中毒病人有相似的临床症状；
潜伏期一般较短，通常12-36h；
一般无人与人之间的直接传播；
从中毒食物和中毒病人的生物样品中能检出与中毒临床表现一致的病原菌；
发病季节多在夏秋季。

点评：
本次中毒事件调查以短期内发病的众多具相似临床症状的患者为切入点，紧扣共同暴露餐次和共同暴露食品开展个案调查，建立病例定义搜索与核实病例，以确定事件波及范围和严重程度，将剩余可疑食品检测与病人生物样品检测相结合，建立了不同样品检出致病菌株之间的逻辑关系，从而佐证了本次中毒事件的病原物质；对调查数据资料的分析有理有据、逻辑关系明晰，对中毒事件的诊断证据充分、可信。

本次事件调查还存在一些不足之处，如：个案调查不够完整（数量与内容）、采集的剩余食品样品种类太少（只占整个食谱的1/10）、病人生物样品采集太少（只有4分）、没采病人血样做致病菌血清凝集效价检测等，都在一定程度上质疑了病原诊断结论。

第七部分结案处理与建议
教学建议：阅读10分钟，讨论10分钟，教师总结10分钟，让学员了解中毒事件调查结束后的结案过程和预防事件再次发生的措施建议。

课后作业：一份食物中毒调查报告。

案例资料（五）：2005.7.15
县疾控中心报告：本次事件最后1位病人发病（10日）后，经72h（沙门氏菌食物中毒最长潜伏期）观察，无新发病例。

本次中毒事件可以结案：
·县疾控中心撰写《结案报告》，提交县卫生局，同时提交网络直报系统；
·由县卫生局向政府建议终止突发公共卫生事件应急响应；
·县疾控中心及时填写《食物中毒事故调查报告表》；
·县疾控中心撰写食物中毒调查专题报告。

《食物中毒调查专题报告》撰写应包括如下7个部分：
①事件发生经过
②临床和流行病学特点
③实验室检验结果
④分析和结论
⑤控制和预防措施的建议
⑥参加调查人员
⑦附“中毒病人和死亡病例一览表”
附件：
·《食物中毒事故个案调查登记表》·《食物中毒事故调查报告表》。