社会医疗保险历史背景及政策介绍

改革历程回顾
公费医疗 劳保医疗
医疗保险制度改革阶段
1994前 自发改革阶段
1994 两江试点 （镇江、九江）
1996年 扩大试点
1998年 建立医疗 保险体系
城镇职工基本医疗保险制度 1998年全面实施
新型农村合作医疗制度
2003年试点，2008年全面实施
城镇居民基本医疗保险制度 2007年试点，2009年全面实施
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基本医保政策的主要内容
（一）基本框架与筹资 （二）待遇与支付范围 （三）基本医保服务 （四）基本医保管理
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基本框架
1.一种制度、多种标准、全民性医保。建立职工、 居民基本医疗保险及新型农村合作医疗保险三 个基本医疗保障体系。
2.建立社会统筹与个人账户相结合制度 3.建立统账分开、范围明确的支付机制 4.建立统一的社会化管理体制。统筹层次的社会经
办。 5.与基本医保配套的大病补充保险制度
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筹资
职工医保：由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本 医疗保险费。基本医保缴费按工资收入的2%和6%。其 他灵活就业人员个人缴纳。退休人员，个人不缴费。
居民医保及新农合（第25条）：个人缴费和政府补贴相结 合。个人交部分，大部分由政府财政补贴。
部分人群完全由政府补贴：如享受最低生活保障的人、丧 失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年 人和未成年人等的均由政府财政补贴。
•住院治疗的医疗费用 •急诊抢救留观并收入住院治疗的其
住院前留观一周的医疗费用
•肾透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植 抗排异药等特殊病种的门诊医疗费
用
统筹帐户待遇
住院费用
大额报销 100000元
自费
大病保险
比 例
乙
自丙 目
负类 录
比 例
基本医保 自 统筹帐户支付 负
自外 负自 部费 分
大额 封顶线
统筹基金 封顶线
社会医疗救助制度
2003年农村，2005年城镇
我国医疗保险的产生和发展
（三）我国医疗保险制度进一步深化改革 2009年3月 国务院常务会议通过《关于深化医药卫生体制改革的
意见》 2009年4月新华社受权全文播发 《医药卫生体制改革近期重点实
施方案（2009－2011年）》。 2010年10月，颁布《中华人民共和国社会保险法》
社会医疗保险历史背景及政策介绍
目录
一.我国社会医疗保险历史背景 二.我国社保医疗保险政策介绍 三.基本医保与商业保险关系
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目录
一.我国社会医疗保险历史背景 二.我国社保医疗保险政策介绍 三.基本医保与商业保险关系
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我国医疗保险的产生和发展
我国医疗保险发展的大致可分为三个阶段 第一阶段：公费劳保医疗制度—医疗保险制度的建立 第二阶段：探索医疗保险制度—医疗保险制度的改革 第三阶段：建立全民医保体系—医疗保险的深化改革
比例自负
起付线（门槛费）
统筹基金 起付线
住院时间
其中的报 销比例、 起付线、 封顶线、 自负比例 与医院等 级、住院 次数、退 体与否、 经济收入 水平相关
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待遇及支付范围
支付范围按 “三个目录”管理 明确不予支付范围
工伤保险 第三人支付（如交通事故） 公共卫生 境外发生的医疗费用 医疗服务的合理、必要原则
政府补贴居民与新农合，各统筹地区之间不同，待遇也 不完全相同 所交费用个人缴费部分进入个人帐户，单位及政府补贴 进入统筹帐户。
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待遇及支付范围
基 本 个人帐户 医 疗 保 险 帐 户 支 付 项 统筹帐户 目
•门、急诊医疗费用
•到定点药店购药费用
•基本医疗保险统筹基金起付标准以 下的医疗费用
•起付标准以上、最高支付限额以下 按比例应由个人负担的医疗费用
基本医保服务
1.直接结算 2.异地就医
问题：垫资难、报销难、监管难、欺诈多 措施：提高统筹层次、省内联网结算、跨省区域协作、 3.零星报销 4.第三方责任：代位追偿
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基本医保管理
三定 定点医院 定点药店 定岗医师 三特 特定人群 门诊特殊慢性病 特殊药品
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目录
一.我国社会医疗保险历史背景 二.我国社保医疗保险政策介绍 三.基本医保与商业保险关系
制度体系从无到有，覆盖面从小到大 保障水平从低到高 建立多层次的医疗保险体系
我国医疗保险的产生和发展
建设和完善我国多层次医疗保险体系
基本医疗保险（职工、居民）
新型农村合作医疗保险
多层次 医疗保障
工伤保险 生育保险
公务员补助
企业补充医疗
社会医疗救助
商业补充保险
目录
一.我国社会医疗保险历史背景 二.我国社保医疗保险政策介绍 三.基本医保与商业保险关系
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社wk.baidu.com保险与商业保险的联系和区别
社会保险与商业保险之间既有联系,又有本质的区别。 1.从功能上看,两者都是社会风险化解机制。 2.社会保险是多层次社会保障体系的主体,商业保险可以作为 对社会保险的补充,是多层次社会保障体系的一个组成部分。 3.社会保险的产生晚于商业保险,它所使用的术语和计算、预 测方法很多与商业保险有关。
我国医疗保险的产生和发展
（一）我国医疗保险的建立
1、1951年2月26日政务院公布的《中华人民共和国劳动保险条 例》建立劳保医疗制度
2、1952年6月27日<<关于国家各级人民政府,党派,人民团体实 行公费医疗预防措施指示>>的发布,公费医疗制度正式建立
3、我国最早出现的合作医疗保健制度,是1955年农业合作化高 潮时期在一些农村出现的由农业生产合作社举办的保健站 60年代中期,合作医疗成为我国农民医疗保障的基本形式
劳保制度：国有单位企业实行的免费医疗制度，发生费用全 部由企业支付。 公费医疗制度：国家机关、事业单位实行的免费医疗制度， 发生费用全部由国家财政支付。 农村合作医疗制度与“赤脚医生”。
我国医疗保险的产生和发展
（二）我国医疗保险制度改革
1994年，开始 “两江”试点。国务院决定在江苏镇江、江西九江 进行社会统筹与个人账户相结合的社会医疗保险制度的试点，为全 国医疗保险制度改革探索经验。 1996年，在40多个城市扩大试点。在“两江”试点取得初步经验 后，将试点范围扩大到40多个城市，进一步探索统账结合的具体方 式和运行机制。 1998年，决定在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。国务院颁布 《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，要求在全国范围 内建立与社会主义初级阶段生产力水平相适应、覆盖全体城镇职工 、社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度，确定了中国医 疗保险制度改革的基本目标、基本原则和主要政策。