中国心衰诊断与治疗指南

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醛固酮拮抗剂适用人群扩大
此类药传统上仅用于 NYHA Ⅲ～Ⅳ级患者。醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有 伴有症状（NYHA Ⅱ～Ⅳ级）的心衰患者其临床意义在于： 一是肯定了此类药是又一个可应用于所有伴症状的心衰患者，并可改善预后。 二是改变了慢性心衰治疗中ACEI、β受体阻滞剂之后加用药物的选择，过去存在 多种选择。现在，毫无疑问，醛固酮拮抗剂成为唯一选择。 三是临床研究表明，此类药应用基本上是安全的。醛固酮拮抗剂是继β受体阻滞 剂后又一个获得证实能显著降低心脏性猝死率并能长期使用的药物。 这一有益作用，加上前述的良好效果，使此类药终于成为可与ACEI、β受体阻滞 剂并驾齐驱的治疗心衰不可或缺的良药，心衰的基本治疗方案也从“黄金搭档”（ ACEI加β受体阻滞剂）转变为“金三角”（前两者加醛固酮拮抗剂）。
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新指南推荐慢性心衰规范化治疗及“新五步 ”
新指南推荐慢性收缩性心衰治疗步骤（图 1） 第一步：伴液体滞留的患者先应用利尿剂； 第二步：继以ACEI或β受体阻滞剂； 第三步：并尽快使两药联用，形成“黄金搭档”； 第四步：无禁忌证者可再加用醛固酮拮抗剂，形成“金三角”； 第五步：如果这3种药已达循证剂量，患者仍有症状或效果不够满意， 可再加用伊伐布雷定。
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伊伐布雷定作为基本治疗药物
伊伐布雷定的推荐主要基于SHIFT试验。在包括利尿 剂和“金三角”基础治疗下，加用伊伐布雷定 2年余使心 衰患者心率降低8~11次/min，而心血管死亡和因心衰 住院率较安慰剂对照组显著降低18%。新指南推荐伊 伐布雷定适应证：慢性心衰已使用循证剂量的ACEI、 ARB和醛固酮拮抗剂之后，基础心率仍＞70次/min， 症状改善不够满意的患者（Ⅱa类），或不能耐受β受 体阻滞剂者（Ⅱb类）。
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可改善症状的药物
推荐应用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ～Ⅳ级患者 ：
（1）利尿剂（Ⅰ，C）：对慢性心衰病死率和发病率 的影响 , 并未做过临床研究，但可以减轻气促和水肿 ，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留 的患者。
（2）地高辛（Ⅱa，B）。
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可能有害而不予推荐的药物
（1）噻唑烷类降糖药物，可使心衰恶化； （2）大多数钙拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶 化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用； （3）非甾体类抗炎剂和COX-2抑制剂，可导致水钠 滞留，使心衰恶化，并损害肾功能； （4）ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，会增 加肾功能损害和高钾血症的风险。
中国心衰诊断与治疗指南
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新指南四大主题：
1.心衰诊断和检查； 2.慢性心衰治疗； 3.急性心衰治疗； 4. 心衰综合治疗和随访管理。
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重要修改
（1）醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状（NYHA Ⅱ～Ⅳ级） 的心衰患者； （2）推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定； （3）增加了急性心衰的内容； （4）心脏再同步化治疗（CRT）的适用人群扩大至 NYHA Ⅱ级心衰患 者； （5）推荐应用BNP/NT-proBNP动态监测评估慢性心衰治疗效果； （6）慢性心衰类型名称和诊断标准的修订； （7）提出患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性。
在慢性心衰中β受体阻滞剂降低全因死亡率尤 其心脏性猝死率的作用不可或缺且不可替代。 伴糖尿病、慢性阻塞性肺病，以及老年患者均 可应用，甚至既往有哮喘发作史患者，仍应尝 试。新指南积极推荐应用β受体阻滞剂，要求 达到目标剂量或最大耐受剂量，是拥有大量研 究证据支持且合理，这个态度不容动摇。
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BNP/NT-proBNP监测评估慢性心衰“居辅 位”
• • 慢性收缩性心衰的治疗步骤
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ACEI和（或）β受体阻滞剂起始时间
过去强调必须应用利尿剂使液体滞留消除才开始加用这两种药物 。这一观点并无不妥，但可能会推迟这两种改善预后药物开始应 用的时间。对于住院的心衰患者则很难做到起初几天只使用利尿 剂。新指南并未再做这样的要求，其含义是让临床医生酌情处置 ，具体病例，分别对待。对于轻至中度水肿，尤其住院并可作密 切观察的心衰患者，ACEI和（或）β受体阻滞剂可以与利尿剂同 时使用。由于袢利尿剂具有强大的功能，可以在数天内消除或减 轻滞留液体，而在这一时段这两种药仅应用小剂量，一般不会引 起不良反应。这样做具有积极意义，使改善预后的药物尽可能早 应用，又不致产生安全性问题。不过，对于显著和严重水肿的心 衰患者，还是应待利尿剂充分发挥作用，水肿消除或明显消退后 才开始应用 ACEI 和（或）β受体阻滞剂，以策安全。
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尽早形成“金三角”
“金三角”的出现是历史的选择，也是慢性心衰治疗的 新进步。但3药合用的风险会有所增加：3 种药均具有 降压作用；ACEI和醛固酮拮抗剂的不良反应可以相加 ，如电介质紊乱、血肌酐升高，甚至肾功能损害等。 防止不良反应的方法包括密切观察、小剂量起始、逐 渐递增剂量，甚至将同一天药物应用的时间交叉开来 。
适用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ级患者： （1）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）（Ⅰ，A）； （2）β受体阻滞剂（Ⅰ，A）； （3）醛固酮拮抗剂（Ⅰ，A）； （4）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（Ⅰ，A）； （5）伊伐布雷定：用来降低因心衰再住院率（Ⅱa，B），替代用于不 能耐受β受体阻滞剂的患者（Ⅱb，C）。
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ACEI和ARB关系
新指南仍推荐先应用ACEI，不能耐受者可改 用ARB，建议是合理的。但临床情况复杂，我 国心衰患者ACEI不良反应（尤其咳嗽）发生 率达 20%~30%，而ARB最大优点是不良反应 少，依从性好，对于一种需长期甚至终身应用 的药物，安全和耐受性比疗效更重要。
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β受体阻滞剂剂量
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提出新理念和新方案
（1）更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径，提出 心衰标准（或基础）治疗的“金三角”概念； （2）提出实施治疗步骤和路径的具体建议； （3）认为降低心率可能成为心衰和心血管病未来治 疗的新靶标； （4）首次提到中药治疗心衰的研究，认为应重视和 加强该领域的深入探索。
•Hale Waihona Puke Baidu
可改善预后的药物
这一生物标志物在心衰的诊断与鉴别诊断、危险分层和评估预后的临床 价值，已获得充分肯定，但其能否指导治疗，则临床研究结果并不一致 ，专家意见分歧。通常评估心衰治疗效果主要根据3方面的临床状况是 否改善，即症状和（或）体征、反映心功能的指标，如左室射血分数（ LVEF）、NYHA分级、6min步行距离等和反映心肌重构的指标，如心 脏大小，尤其左心室大小。指标明显改善即认为治疗有效而给予维持。 但这些指标的改善和临床结局（包括病死率和30d再入院）并非密切相 关。 新指南推荐BNP/NT-proBNP治疗后较治疗前的基线水平降幅≥30%作为 治疗有效的标准，如未达到，即便临床指标有改善，仍应列为疗效不满 意，需继续加强治疗包括增加药物种类或提高药物剂量。 新指南也强调临床评估仍是主要、基本的，BNP/NT-proBNP评估只是 作为临床评估的一种补充和辅助方法。