真实世界研究(杜文民)

• Fixed combination perindopril/amlodipine was found to be an effective and well tolerated antihypertensive treatment, with an excellent rate of treatment adherence in the clinical setting. Fixed combination perindopril/amlodipine is expected to be useful in the management of hypertension in primary healthcare, with a positive impact on treatment adherence
Sound • GPRD • Medicaid
The STRONG study
• STRONG(Safety & efficacy analysis of coversyl amlodipine in uncontrolled and Newly diagnosed hypertension)
• Management of Hypertension with the Fixed Combination of Perindopril and Amlodipine in Daily Clinical Practice: Results from the STRONG Prospective, Observational, Multicenter Study.
依从性?
药物流行病学研究方法
真实世界研究 (RWS) 队列和病例对照研究 病例报告和病例系列
--- RCT 设计 ---
患病人群
纳入 / 排除标准
随机化
治疗
对照
研究方案的治疗和随访
结果?
--- RWS 设计 ---
患病人群
治疗的适应症
进行治疗
暴露
对照
专门的治疗和随访
结果?
关于真实世界研究的结论
• Bahl VK, Jadhav UM, Thacker HP • Am J Cardiovasc Drugs. 2009;9(3):135-42
• This was a naturalistic, real-world, clinic-based, outpatient study involving 336 general practitioners/primary care physicians in 65 cities in India.
真实世界研究 (Real world Study)
上海市药品不良反应监测中心 杜文民
评来自百度文库研究的矛盾
外在的 真实性
观察性研究
?
选择的人群 霍索恩效应 观察时间短 样本量太小 观察范围窄
局限性
局限性
选择偏移 观察偏移 混杂因素
临床 试验
内在的 真实性
评价研究的矛盾
观察性研究
外在的 真实性
✓ 敏感性 分析
• In total, 1250 patients comprised the ITT population: 32.6% with newly diagnosed hypertension; 40.5% with hypertension uncontrolled with monotherapy; and 26.9% with hypertension inadequately managed with another combination therapy. Mean SBP/DBP decreased significantly from baseline (167.4 +/- 15.2/101.4 +/- 9.1 mmHg) over 60 days (-41.9 +/- 34.8/-23.2 +/- 21.8 mmHg; p < 0.0001).
• 从另一个角度说明多中心临床实验结果是否被认 可，原因何在；差异是多中心与真实世界情况的 差异还是多中心的准确性问题。
• 低分子肝素在心电图无ST段抬高的急性冠脉综合 征患者中的作用已被大家所接受，但是GRACE 结果告诉我们，仅33%的病人应用低分子肝素， 34%的病人应用普通肝素，13%的病人不应用任 何肝素；
对照
3.5 (0.9)
晨僵 (分钟)
依那西普 对照
102 (65) 110 (64)
疲劳强度
依那西普 对照
3.4 (1) 3.5 (1)
总幸福感
依那西普 对照
4.9 (2) 5.1 (2)
晨僵的变化 (分钟)
0
-5
6 months
-10
-15
-20
-25
-30
-35
-40
-45
-50
12 months
✓ 模型
✓ 贝叶氏 方法
选择的人群 霍索恩效应 观察时间短 样本量太小 观察范围窄
局限性
真实世界 研究
局限性
选择偏移 观察偏移 混杂因素
临床 试验
内在的 真实性
内在的 真实性
真实世界研究的作用?
公共健康管理水平 有效性、效果
疾病管理 ： 医院和社区
公共健康管理： - 健康促进 - 卫生行政和药品行政决策
真实世界研究的实例
• 依那西普Etanercept
– 基于社区风湿关节炎患者的依那西普评价 (Community-Based Evaluation of Etanercept
in Rheumatoid Arthritis Patients. ) – J Rheumatol 2006;33:665-70.
• Target BP was achieved in 66.1% of patients in the total population, 68.3% of untreated patients, 68.4% of patients uncontrolled with monotherapy, and 59.9% of patients inadequately managed with combination therapy. In 161 patients with SBP >180 mmHg at baseline (newly diagnosed: n = 50; uncontrolled on monotherapy: n = 53; inadequately managed on combination therapy: n = 58), BP was reduced by 63.2 +/- 32.5/29.0 +/- 21.9 mmHg (p < 0.0001) at day 60. The fixed combination was safe and well tolerated. All 1175 patients completing the 60-day study (94%) adhered to their treatment regimen.
依那西普研究
• TNF 拮抗剂 • 属于缓解病情抗风湿药，用于风
湿性关节炎 • 非常昂贵
研究目的
• 评价真实世界（real world）环境下，依那 西普治疗RA的效益、安全性和经济性
• 比较RWS和RCT环境下，患者的特征、临 床结果和经济学评价
研究方法 - 1
• 风湿性关节炎患者来自整个加拿大地区 • 患者打电话给 “Enbrel® information line” • >6 疼痛或脆弱的关节 • >18 岁
• RCT应该用于评价有效性（efficacy ），而 RWS用于决定效应性（effectiveness ）
• RWS 提供RCT没有的补充资料 • RWS 能够作为属于药物流行病学重要的工
具用于决定临床实践中真实的效益、风险 和治疗价值
• Saskatchewan • Group Health Co-operative of Puget
• 对于ST段抬高的急性心肌梗死病人，介入治疗被 认为优于溶栓治疗，但是GRACE研究告诉我们， 在能够进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的医 院中，对适宜病例仅有13%进行介入治疗，40% 适宜于再灌注治疗（溶栓或PCI）的病人未接受 任何再灌注治疗。所以GRACE研究给我们的提 示已经远远超过了治疗急性冠脉综合征本身
Etanercept Control
患者反应的ACR - %
60
50
Etanercept
40
Control
30
20
10
0 ACR 20 ACR 50 ACR 70
ACR 20 ACR 50 ACR 70
Relative Benefit (95% CI)
4.3 (3.1-5.9)
5.5 (3.3-9.2)
12 (3-47)
NNT (95% CI)
2.3 (2.0-2.6)
4.3 (3.6-5.2)
11 (8-15)
无法工作和卧床天数
变量
6 个月内无法工作天数 (已经受雇者)
12 个月内无法工作天数 (已经受雇者)
6 个月的卧床天数 (所有患者)
12 个月的卧床天数 (所有患者)
依那西普
对照
p值
3 (7)
对照
P值
患者数
223
208
---
年龄, 均数 (标准差)
54 (23)
53 (11) 0.65
女性
74%
68%
0.35
RA患病时间, 12.5 (9.2) 12.3 (9.7) 0.85 均数 (标准差)
基础临床状况
变量
分组
基线
疼痛或脆弱关节数
依那西普 24 (15)
对照
26 (15)
疼痛严重性
依那西普 3.5 (0.9)
8 (19)
0.03
6 (14)
8 (18)
0.60
33 (5)
46 (44)
• Fixed combination perindopril 4 mg/amlodipine 5 mg once daily for 60 days. The primary outcomes were the mean change in BP from baseline and the proportion of patients achieving adequate BP control (</=140/90 mmHg, or </=130/80 mmHg in patients with diabetes mellitus) in the intent-to-treat (ITT) population. Secondary analyses included incidence of adverse events (ITT) and treatment adherence rate (completers).
患病人群 靶人群
药物相关人群
研究方案 用于治疗
合格人群 研究队列
治疗靶人群
?
治疗过的人群
结果
?
观点
期望的治疗效果 各个亚组患者
的治疗效果 潜在的治疗效果 真实的治疗效果
药物相关问题
患病人群 靶人群
合格人群 研究人群 治疗靶人群 接受治疗的人群
问题 可获得治疗 的比例？
代表性? 代表性? 推荐性?
GRACE(Global Registry of Acute
Coronary Events)
• 第23届欧洲心脏病年会
• 以北美、南美、欧洲、新西兰和日本的94家医院 13708例急性冠脉综合证患者
• 反映不同地域、不同民族、不同等级医院在实际 工作中处理急性冠脉综合证和结果进行实事求是 登记，在不考虑入选条件前提下，反映真实世界 的真实情况
研究方法 - 2
• 从开始用药和第1、3、6、9和12月电话访 问
• 根据依那西普的服用情况，将患者分为治 疗和对照组
研究方法 - 3
• 没有强制给予患者可接受的其它RA治疗 • 研究测定疼痛和脆弱关节数、晨僵、疼痛
严重性、生活质量测定、药物利用、健康 服务利用和不良反应
基础人口学情况
变量
依那西普
• Adults aged 40-70 years with newly diagnosed/untreated stage 2 hypertension (BP >/=160/100 mmHg), hypertension uncontrolled with monotherapy (BP >140/90 mmHg), or hypertension inadequately managed with another combination therapy.