肩关节常见疾病诊疗

肩袖损伤查体
肩袖损伤查体
• 1. 冈上肌检查
• （1）落臂征（Drop arm sign)： • 检查者将患者肩关节外展至90度以 上，嘱患者自行保持肩外展90～ 100度的位置，患肩无力坠落者为阳 性。该试验对诊断冈上肌损伤具有 高度的特异性，但阳性率不高，多 见于冈上肌完全撕裂的病例。
肩袖损伤查体
Neer征
Hawkins-Kennedy试验
painful arc
Flatow等研究发现： • 肩关节平面做外展上举时，肱骨 与肩峰的间隙逐渐变窄，在上举 60°-120°时两者之间最接近。 • 仅肩峰前部会在上举过程中与肱 骨发生碰撞
Jobe Test / empty can
internal rotation resistance tests
Subscapularis
肩胛下肌
Supraspinatus
冈上肌 Infraspinatus 冈下肌 Teres Minor 小圆肌 前面观 侧面/后面观
肩袖-动态限制
冈上肌 冈上肌
冈下肌
小圆肌 （后面观）
肩胛下肌 （前面观）
Anterior View
周围结构-静态限制
盂肱上韧带
盂肱中韧带
盂肱下韧带
Gerber喙突下撞击试验
影像检查-肩关节正位片Grashey位片
冈上肌出口位-肩胛骨轴位片
冈上肌出口位-肩胛骨轴位片
影像检查-MRI表现
• 1.肩峰形态异常 • 2.肩峰下滑囊炎 • 3.冈上肌腱损伤
• 4.肱二头肌肌腱炎等
斜失状位
定位：垂直于冈上肌/斜冠状位 观察：喙肩弓，包括肩峰下骨皮 质、 肩峰下间隙（包括肩袖、 肩峰下滑囊）、肩锁关节、喙肩 韧带；
全层撕裂的慢性患者可合
并肌肉脂性萎缩
（贺*，女，55岁） （张*，男，55岁）
肩峰撞击综合征
相关解剖--“第二肩关节”
• 喙肩弓 • 肩峰下滑囊-“关节腔” • 肩袖 • 肱骨大结节
类似于“杵臼关节” • 喙肩弓---臼 窝 • 肱骨大结节---髁状突 • 肩峰下滑囊---关节囊
• 正常：肱骨大结节与 肩峰之间的间隙为7-14mm
• 最易受伤部位：冈上肌腱附着于肱骨大节结处约1cm（缺
血危险区）。
• 病理：水肿－出血－胶原变性－肌腱断裂－脂肪浸润（肌 肉组织中）。
肩袖损伤
临床表现 1.肩关节疼痛： 疼痛以前方或外侧为主，活动时加重（尤其做过 头动作）伴夜间痛 2.肩关节活动受限： 上举受限为主，主动受限被动不受限 3.肌力下降
2.冈下肌、小圆肌： 肩外旋肌力检查
（1）0 外展位外旋维持试验
（3）坠落征（drop sign）
患者取坐位，肩关节在肩胛骨平 面外展90度，屈肘90度，检查者 使肩关节达到最大程度的外旋， 然后放松嘱患者自行保持该位置 。阳性者为患者无力保持最大外 旋，手从上方坠落，至肩内旋。 提示冈下肌、小圆肌损伤
• （3）Jobe试验/倒罐头试验
（Empty Can test），即肩关节 水平位内收30度，冠状位外展80 ～90度，肩内旋、前臂旋前使拇 指指尖向下，双侧同时抗阻力上 抬。检查者于腕部施以向下的压 力。患者感觉疼痛、无力者为阳 性。
肩袖损伤查体
（3）“疼痛弧” 即肩外展60度～120度时出现疼痛。 因为在肩外展60度～120度时肩峰 下间隙中肩峰与冈上肌腱最贴近。
外展上举时喙肩弓与肩袖 会有轻度接触（60°-120°）
肩关节撞击综合征
• 原发性撞击征 • 继发性撞击征 • 喙突下撞击征 • 内在撞击征
原发性撞击征--肩峰下撞击综合征
• 内因型-肩峰下间隙内结构增大、增多 ，包括肩袖增厚、钙盐沉积、肩峰下滑囊增厚； • 外因型：外因导致肩峰下间隙变小或消失， 如肩峰下骨刺形成、肩峰骨折或病理性肩峰、 肩锁关节下表面骨赘突出、大结节骨赘形成
（3）90 外展位外旋维持试验： 检测外旋肌功能（冈下肌、小圆肌）
3. 肩胛下肌: • 肩内旋肌力检查
• （1）lift－off试验，患者将手 背置于下背部，手心向后。然 后嘱患者将手抬离背部，必要 时可以适当给予阻力。阳性者 为不能完成动作。阳性提示肩 胛下肌损伤
（2）拿破仑试验
（Napoleon test），患者将 手至于腹部，手背向前，屈肘 90度，注意肘关节不要贴近身 体。检查者将患者手向前拉， 而嘱患者抗阻力做压腹部的动 作。可能因姿势类似拿破仑的 典型姿态而得名。两侧对比， 阳性者力量减弱。阳性提示肩 胛下肌损伤。
肩峰下间隙的骨性距离
Flatow等测量发现： • 肩峰-肱骨头最短距离的正常值为 1.0-1.5cm
• 若小于10mm，考虑存在狭窄 • 若小于 5mm，考虑存在严重的肩袖损伤
外部原因-肩锁关节下缘骨赘
内在因素
• 内因为主导 • 肩袖的退行性改变 • 是撞击征的主要原发因素
临床表现
• 肩痛：以肩峰周围为主，外展上举过程中明显， 伴夜间痛，早期无静息痛，进展到肌腱炎或肌腱 断裂时可出现持续疼痛和静息痛。
这三条韧带保持肩关 节的前向稳定
前 Anterior
后
Posterior
关节唇形态类似 “窝”，容纳肱骨头
周围结构-静态限制
盂肱关节囊
盂肱关节边界是关节囊的位置
静态限制
肩袖损伤
• 病因：退变，撞击，外伤。 • 临床：40岁以上多见，撞击综合征患者的疼痛隐袭发作， 没有肌腱撕裂也可造成疼痛。 • 肩袖损伤是肩关节MRI检查的最常见原因。

一型为平坦型，17%

二型为弧型，43%

三型为钩型，39%，其中70%都存在肩袖损伤
• 定义：即肩峰前1/3下表面和后2/3下表面的连线所构成 的夹角； • Toivonen和Coworkers建议测量“肩峰角”
客观分类-肩峰角
• 一型肩峰：0°-12°
• 二型肩峰：13°-27° • 三型肩峰：大于27° • 结论：89%的三型肩峰存在不同程度肩袖损伤
继发性撞击征
• 盂肱关节不稳 • 肱骨头发生位移（特别是前向位移），肩袖与喙肩弓 发生碰撞
喙突下撞击征
• 喙突与肱骨头或小结节发生撞击
• 前屈90°内收肩关节或外展90°内旋肩关节
内在撞击征
• 肩关节外展上举、极度外旋时，肩袖与盂唇的后 上部发生撞击
• 肩峰下撞击综合征（subacromial impingement syndrome，SAIS）是指各种原因导致的肩峰下通道
肩袖损伤
肩袖
关节侧
肱骨头
肩袖
滑囊侧
肱骨头
肩袖损伤
• • • • • • • 肩袖损伤分类： 1.部分撕裂 2.全层撕裂：Post分型 1）小型撕裂：小于1cm 2）中型撕裂：1-3cm 3）大型撕裂：3-5cm 4）巨大撕裂：大于5cm
肩袖损伤
四种主要的肩袖撕裂类型： 1）新月形撕裂 2）U形撕裂 3）L形和倒L形撕裂 4）巨大回缩性不可移动性撕裂
肩峰倾斜角
• 定义：是由肩峰下表面连线、肩峰后缘与喙突尖端的连 线构成 • Neer和Poppen发现肩锁关节的骨刺和肩峰的倾斜度都 可以通过撞击致肩袖损伤 • Aoki和Coworkers：撞击综合征患者的肩峰倾斜角比正 常人小。 • 小于35°易撞击
外侧肩峰角
• 定义：由冠状位上肩峰下表面和肩盂上下缘的连 线构成；
• 患肢无力，活动受限，继发冻结肩
体格检查-撞击试验
• • • • • Neer征 Hawkins-Kennedy试验 疼痛弧（painful arc） Jobe试验（empty can ）： 内旋抗阻负荷试验（internal rotation resistance tests）鉴别内撞击征与经 典的出口撞击征 • Gerber喙突下撞击试验
狭窄,当肩上举或外旋时,肩袖软组织结构被挤压在肩峰与 肱骨头之间而受到反复的,微小的撞击和拉伸引起的一系 列临床症状。
病因
• 内在原因：肩袖退变增厚、损伤 钙盐沉积 肩峰下滑囊增厚
• 外在原因：肩峰骨赘形成 肩锁关节下表面骨赘突出
外部因素-肩峰形态异常
Bigliani等研究了140例尸体标本

冈上肌出口位：
常见肩关节疾患
肩袖损伤 肩峰撞击综合征 钙化性肌腱炎 肩关节不稳(Bankart) 盂唇撕裂(SLAP)
冻结肩
肩袖损伤
肩关节软组织层次
第一层：浅层（三角肌、胸大肌） 第二层：深筋膜层（锁胸筋膜、肩关节后部筋膜）
第四层：关节囊
Байду номын сангаас
肩袖-动态限制
肩袖由4条肌肉及其肌腱组成,而肩袖撕裂最常见的是冈上肌腱撕裂
观察肩峰形态的最佳位置
斜失状位--肩峰形态
谢谢~
观察肩峰形态的最佳位置
MRI序列
MRI序列
轴位
显示关节盂唇、盂肱韧带、关节软 骨、肱二头肌长头肌腱、肩胛下肌 、小圆肌
观察关节盂唇及肱二头肌腱、 肩胛下肌的最佳位置
MRI序列
肩袖
肩袖损伤
冈上肌腱损伤MRI表现： 肌腱增厚、信号升高
（所有脉冲序列）；
肌腱缺损，肌腱回缩； 部分或贯穿全层的高信号。
• （3）内旋衰减征 （the internal rotation lag sign， IRLS），患者
将手置于下背部，屈肘约90度， 手心向后。检查者将患者的手和 前臂向后拉离背部至最大肩内旋 度数。 然后放松嘱患者自行保持 该位置，患肩无力保持者为阳性 。阳性者提示肩胛下肌受损。该 试验对于肩胛下肌损伤尤其是部 分损伤阳性率较高。
肩袖损伤查体-MRI
MRI序列
斜冠状位 斜矢状位 轴位 PS：肩袖撕裂90%都为冈上肌撕裂
MRI序列
斜冠状位
定位：平行于冈上肌及肱骨 观察：肩袖
观察冈上肌腱的最佳位置
MRI序列
MRI序列
斜失状位
定位：垂直于冈上肌/斜冠状位 观察：喙肩弓，包括肩峰下骨皮质、 肩锁关节、喙肩韧带；再次观察肩袖
肩袖损伤
•新月形撕裂 IS—冈下肌 SS—冈上肌
肩袖损伤
U形撕裂 IS—冈下肌 SS—冈上肌
肩袖损伤
L形撕裂 IS—冈下肌 Sub—肩胛下肌肌腱 RI—肩袖间隙 SS—冈上肌 CHL—喙肱韧带
肩袖损伤
巨大回缩性不可移动性撕裂
IS—冈下肌
SS—冈上肌
Sub—肩胛下肌肌腱
CHL—喙肱韧带
RI—肩袖间隙