胶体和晶体液的战争

［关键词］　液体复苏；　晶体液；　胶体液；　白蛋白；　羟乙基淀粉（ＨＥＳ）；　生理盐水ｄｏｉ：１０畅３９６９／ｊ畅ｉｓｓｎ畅１００２－１９４９畅２０１４畅０２畅００４

重症患者液体复苏治疗是使用晶体液还是使用胶体液的争论持续了十余年，至今仍无共识。晶体液和胶体液的争论随着相关研究和指南的发布而进一步不断升级，２０１２年ＥＳＩＣＭ胶体液治疗共识提出建议在严重脓毒症的患者及急性肾损伤风险的患者中不使用高分子量及高取代基的羟乙基淀粉（ＨＥＳ），如需要使用胶体液则建议使用白蛋白；在脑外伤及颅内出血患者中不建议使用白蛋白和人工胶体液；在临床上对高危肾衰竭、出血风险、器官捐献的患者不建议使用明胶［１］。另外，２０１２年ＳＳＣ的感染性休克治疗指南中也提出，对于严重脓毒症及感染性休克的患者，首选晶体液进行液体复苏；反对在严重脓毒症患者及感染性休克液体复苏中使用

ＨＥＳ；需要大量晶体液进行液体复苏的严重脓毒症及感染性休克患者，可加用白蛋白进行液体复苏；脓毒症所致的组织低灌注疑有低血容量时，初始液体负荷量应至少达到３０ｍＬ／ｋｇ晶体液（或等量白蛋白液体），部分患者可能需要更快或更大量的液体复苏剂量［２］。这相对于２００８年ＳＳＣ指南中提到的推荐使用天然／人工胶体液或晶体液进行液体复苏治疗，尚无证据表明任何一种液体优于其他液体［３］，又有了进一步的进展。而当前临床最常用的胶体液包括ＨＥＳ、明胶及人血白蛋白，似乎两个指南都表示反对人工胶体液的使用，对白蛋白的使用有了一定规范；而晶体液复苏的地位似乎得到了一定提升。尤其是２０１２年ＥＳＩＣＭ胶体共识的发表对业界产生了重大的影响。但大家对此共识广泛讨论的同时质疑不断，包括ＥＳＩＣＭ中这全球知名的１８位重症医学专家对共识的提出是否在文献检索中存在选择性偏倚，８位专家组成的ＥＳＩＣＭ重症患者胶体液复苏专门委员会是否具有足够的代表性，是否应当纳入更多专家，甚至对共识工作的方法提出怀疑［４］。Ｊｅａｎ－ＦｒａｎｃｏｉｓＰａｙｅｎ与ＫｏｎｒａｄＲｅｉｎｈａｒｔ等对共识中支持颅脑损伤患者不使用人工胶体的几个研究质量及这一结论的提出表示了质疑［５］。本文就近年这方面的研究观点做一总结。

１　晶体液及胶体液的优劣势

１．１　复苏效果　理论上来说，胶体液相对于晶体液扩容效果更好，扩容时间维持更长，达到同样复苏效果用量更少。每输注１Ｌ晶体液只能补充２００ｍＬ血容量，同时会由于循环中蛋白的稀释，导致血浆胶体渗透压的降低［６］。为了达到和胶体液相同的扩容效果，输注晶体液的量约为胶体液的３～５倍［７－８］。输注过多的晶体液又会引起组织间隙的水肿，造成不良后果［９］。另外，人工胶体液与白蛋白相比有类似的扩容效果，但价格相对较低。在对严重脓毒症患者初期复苏进行研究的ＶＩＳＥＰ试验中，ＨＥＳ比乳酸林格液（ＲＬ）更快地达到目标中心静脉压，且平均中心静脉压、血氧饱和度更高［１０］。一项针对４％～６％胶体液及生理盐水的研究发现，在对伴有低血容量的脓毒症及非脓毒症患者进行液体复苏时，胶体液比生理盐水在增加患者心室充盈、心输出量及左室收缩力方面效果更加显著，另外，在达到相同血流动力学指标时，生理盐水的输注量是胶体液的３倍［７］。２０１０年一项研究比较了ＨＥＳ与生理盐水在脓毒症患者达到ＥＧＤＴ时的复苏效果，发现用量方面ＨＥＳ∶０．９％ＮａＣｌ为１∶２．４，ＨＥＳ用量更少，但能够更好地改善舌下微循环［１１］。

１．２　预后

２０１２年Ｐｅｒｌ等［１２］进行了一项胶体液与晶体液对患者病死率影响的荟萃研究，研究共纳入７４项ＲＣＴ研究，其中６６项研究比较了病死率。研究结果

万方数据

显示，ＨＥＳ与晶体液比较，集中风险率（ＰＲＲ）为１畅１０，纳入２１项研究，１３８５例患者（９５％ＣＩ０．９１～１．３２）；明胶与晶体液比较，ＰＲＲ为０．９１，纳入１１项研究，５０６例患者（９５％ＣＩ０．４９～１．７２）；右旋糖酐与晶体液比较，ＰＲＲ为１．２４，纳入９项研究，８３４例患者（９５％ＣＩ０．９４～１．６５）。提示在创伤、烧伤、手术患者中，人工胶体液与晶体液相比并不能改善预后［１２］。

２０１３年Ｐｅｒｌ等［１３］又进行了一项更大样本的关于胶体液与晶体液对危重患者液体复苏预后影响的荟萃研究，共纳入７８项ＲＣＴ研究，其中７０项研究比较了病死率。研究结果显示，白蛋白或血浆与晶体液比较，ＰＲＲ为１．０１，纳入２４项研究，９９２０例患者（９５％ＣＩ０．９３～１．１０）；ＨＥＳ与晶体液比较，ＰＲＲ为１．１０，纳入２５项研究，９１４７例患者（９５％ＣＩ１．０２～１．１９）；改良明胶与晶体液比较，ＰＲＲ为２０畅９１，纳入１１项研究，５０６例患者（９５％ＣＩ０．４９～１．７２９）；右旋糖酐与晶体液比较，ＰＲＲ为１．２４，纳入９项研究，８３４例患者（９５％ＣＩ０．９４～１．６５）；高渗胶体液与等渗晶体液比较，ＰＲＲ为０．９１，纳入９项研究，１９８５例患者（９５％ＣＩ０．７１～１．０６）。提示在创伤、烧伤、手术患者中，人工胶体液与晶体液相比并不能改善预后，而且ＨＥＳ可能增加病死率，由于胶体液不能改善生存率，而且非常昂贵，因此，它在临床上继续使用的合理性受到质疑［１３］。

１．３　不良反应

１．３．１　晶体液　由于在ＩＣＵ患者中要达到ＥＧＤＴ或者容量复苏的目标，应用晶体液需要比胶体液更多的液体量，输注过多的晶体液又会引起组织间隙的水肿，造成不良后果。美国外科学会创伤组对２００１～２００５年间收治的肢体外伤指数（ＡＩＳ）≥３分而腹部ＡＩＳ为０分的患者进行研究，４８例出现腹腔间隔室综合征（ＡＣＳ）的患者和随机选择的４８例患者进行比较，两者年龄、种族、性别、ＡＩＳ比较差异无统计学意义，然而继发腹腔内高压的群组有稍高外伤严重指数（ＩＳＳ２５．６分ｖｓ２１．４分，Ｐ＝０．０２），而在手术室晶体液输注量明显更高（９．９Ｌｖｓ２．７Ｌ，Ｐ＜０．００１），而且输液时速度更快，回归曲线证明，患者在院前和急诊室应用的晶体液量可以作为继发ＡＣＳ的指标，大量液体复苏似乎与ＡＣＳ关系密切，大量晶体液复苏可作为发生ＡＣＳ最重要的指标［９］。另外，２００８年一项在ＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄ发表的研究也指出，大量补液在维持循环稳定的同时，会造成胃肠道水肿，导致腹腔内高压，甚至发生ＡＣＳ［１４］。２００９年，ＷＳＡＣＳ（ｗｏｒｌｄｓｏｃｉｅｔｙｏｆｔｈｅａｂｄｏｍｉｎａｌｃｏｍｐａｒｔｍｅｎｔｓｙｎｄｒｏｍｅ）推荐，应用胶体液复苏有助于防止腹腔内高压［１５］。

１．３．２　人工胶体液

２０１０年一项荟萃研究比较了ＨＥＳ（分子量２００～２６４ｋＤ，摩尔取代基０．５～０．６）与其他复苏液体（明胶、白蛋白、ＲＬ、生理盐水）对肾功能的影响。研究纳入３４项研究，共２６０７例患者，结果显示，与其他液体比较，ＨＥＳ发生明确定义肾衰竭的ＰＲＲ为１．５（９５％ＣＩ１．２０～１．８７，ｎ＝１１９９），需使用肾脏替代治疗的ＰＲＲ为１．３８（９５％ＣＩ０．８９～２．１６，ｎ＝１２３６）；不同分子量ＨＥＳ对肾功能影响比较差异无统计学意义。另外三项系统评估也提示，人工胶体液都能对肾脏造成不良影响［１６－１８］。

２００８年有系统评价提示，在脓毒症患者中使用１０％ＨＥＳ２００／０．５相对于ＲＬ可以增加患者输血治疗量。有研究显示，当使用中、高分子量ＨＥＳ累积剂量达２０ｍＬ／ｋｇ时，ＨＥＳ相对于白蛋白可明显增加心脏手术患者术后出血量，另两项研究也证实了心脏手术中应用ＨＥＳ使出血增多以及动脉瘤蛛网膜下腔出血患者液体复苏时应用ＨＥＳ或明胶所需输血量增加、神经学预后较差。另外，以白蛋白为对照，ＨＥＳ过敏反应的发生比率为４．５１，右旋糖酐为２．３２，明胶为１２．４，使用ＨＥＳ可以明显增加皮肤瘙痒的发生率。

１．３．３　白蛋白

在危重患者中，应用白蛋白与否已经经历了十余年的争论。体内白蛋白的作用不言而喻，白蛋白能维持血浆胶体渗透压（ＣＯＰ）。ＣＯＰ的８０％由白蛋白完成，并在循环血液与细胞外液之间动态交换，维持血液与细胞外液的胶体渗透压的平衡。白蛋白参与物质转运作用，是脂类、激素、酶、电解质、维生素及药物等许多物质转运的最重要的载体。同时也是体内重要的自由基清除剂。另外，尚有调节细胞凋亡、抗凝、维持酸碱平衡等作用。所以，一般白蛋白多应用在烧伤性休克、创伤性失血性休克，低蛋白血症，新生儿高胆红素血症，脑水肿、损伤引起的颅压升高，肝硬化、肝功能严重受损及肾病引起的水肿等情况下。

但是，在危重患者体外补充白蛋白方面质疑不断，研究也未曾间断过。１９９０年Ｆｏｌｅｙ等首先对此提出了质疑：尽管多数研究，危重病患者的病死率与白蛋白水平呈现明显的负相关关系，但它是危重病的结果，还是危重的原因，抑或是因果交织？是否就

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