胡超华--骨折概论

下肢步行3分钟，>30步
影像学标准
骨折线模糊、一侧连续性骨痂通过
三、影响骨折愈合的因素
全身因素

年龄
老年人骨折愈合更慢一些，适当补钙

健康状况 慢性消耗性疾病、内分泌代谢性障碍性疾病等
局部因素
骨折的类型和数量
骨折部位血液供应 软组织损伤程度 软组织嵌入骨折端 感染、骨、软组织炎症
脑栓塞：昏迷、排除脑原发伤
重要器官损伤
肝、脾破裂 肺损伤 肾、膀胱尿道损伤 直肠损伤 其他胰、十二指肠、小肠、妇科器官等
重要周围组织损伤
重要血管损伤：肱骨髁上骨折（肱动、静脉伤）
股骨髁上骨折（股动、静脉伤） 胫骨上段骨折（胫前后动脉损伤）
周围神经损伤：肱骨中下1/3骨折（桡神经）
骨折发生于暴力直接作用的部位

间接暴力（Indirect Violence）
暴力通过传导、杠杆或旋转作用使受力部位远处发生骨折

肌肉拉力（Avulsion fracture）
①
②
③
（二）积累性劳损 (Fatigue fracture)
长期、反复、轻微的直、间接力集中作用于某一点上发生骨折
(三）骨骼疾病（Pathological fracture)
三、骨折的分类
根据骨折处皮肤粘膜完整性分为
—— 闭合性骨折（closed fracture)
—— 开放性骨折 (open fracture)
根据骨折的程度和形态分为
不完全性骨折：
裂缝骨折
（ hair- line f.）
青枝骨折
（ Greenstick f.）
完全性骨折：
横 transverse
缺 点

石膏绷带外固定
不宜使用小夹板的开放骨折 小夹板固定不满意的骨折
某些骨折切开复位内固定术后
矫形关节手术后 骨关节感染 关节韧带闭合伤
石膏绷带外固定 优 点

可以贴体塑型 固定牢靠
维持较长时间
缺 点
固定范围大、时间长 可致关节僵硬 压迫皮肤、神经血管
术后钢板内因定X线片
右
左外固定支架固定
2003 –11-3
Monday
外固定支架固定
病例二
车祸致全身多处骨折,锁骨骨折,肋骨骨折,左 手桡骨克氏骨折,左股骨粗隆间粉碎性骨折. 处理:手法复位,左股骨骨牵引复位.
牵引前
牵引后
锁骨及肋骨骨折 合并创伤性湿肺
病例三 男46岁,车祸致左踝关节三踝骨折,经手法复 位后固定一个半月拆除,恢复良好.
外固定
小夹板 石膏绷带 持续牵引 —皮肤牵引，2.5-3kg —骨牵引，体重的1/7-1/8 外固定架
小夹板外固定
优 点
有效防止成角、旋转和侧移位 利于早期邻近关节活动 骨折愈合、功能恢复较快并发症较少 费用较低 无取内固定痛苦 小夹板管理繁琐 大压力可致皮肤、神经血管损伤、 缺血性肌挛缩、肢体坏死， 太松骨折移位
腓骨上段骨折（腓总神经） 髋关节脱位伤（坐骨神经） 月骨脱位（正中神经）
脊 髓 损 伤：脊柱骨折脱位易伤及脊髓马尾神经
骨筋膜间隔区综合征
早期、缺血挛缩期
创伤性湿肺
创伤后继发肺间质、肺泡渗出增多呈实变
二、晚期并发症
坠积性肺炎 褥疮 下肢深静脉血栓，发生率3-5% 感染特别是开放性骨折12~44% 损伤性骨化、肘关节为多、欧美以髋关节为多 创伤性关节 关节僵硬 急性骨萎缩 缺血性骨坏死多见股骨头、舟状骨、距骨 缺血性肌挛缩是严重并发症，不少为医源性
--不稳定性骨折
骨折复位后易于发生再移位者
四、骨折段的移位
（一）相关因素
暴力的大小、作用方向及性质 肢体远侧段的重量 肌肉的牵拉力 搬运与治疗不当
（二）移位种类 成角移位（对线不良） 侧方移位（对位不良） 短缩移位 分离移位 旋转移位
骨折的临床表现及影像学检查
一、专有体征
骨痂改造塑性期 （骨小梁重新排列）
骨折愈合除许多酶、微量、宏量元素以后，还有许多生长 因子参与促进骨折愈合如BMP、PDGF、IGF、FGF、TGF-β
组织工程技术为骨折的治疗提供了全新的思路和技术手段
二、骨折临床愈合标准
局部标准
无压痛叩痛、无异常活动、连续性骨痂
功能标准
去外固定后上肢平举1Kg1分钟，
骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合
骨折延迟愈合

骨折经过治疗超过一般愈合所需时间


局部压痛及纵向叩击痛
X线可见清晰骨折线

治疗—— 去除病因、加强固定
骨折不愈合


软组织嵌入、骨缺损、局部血运不好、复位不好、固定不牢
局部压痛及纵向叩击痛、假关节活动
X线可见髓腔封闭
清理不连纤维结缔组织及硬化端骨质 扩通髓腔手术植骨 加强固定
血肿形成 —— 增生肉芽 —— 纤维连接（2周）
原始骨痂期
膜内化骨 —— 骨内外膜成骨（手术时多保护外骨膜） 软骨内化骨—— 纤维组织转化为软骨，钙化为环形骨痂
骨痂塑型期
大量新生骨痂、形成骨连接、顺肢体负重应力需要进行塑型
血肿机化期 （血肿形成—炎症反 应—纤维连接）
原始骨痂形成期 （膜内化骨+ 软骨内化骨）
包扎伤口：适当加压包扎、止血带使用 妥善固定 迅速转运
骨折的治疗原则
（复位、固定、功能锻炼）
一、骨折复位 (reduction)
解剖复位
将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系
功能复位标准
无旋转移位和分离移位
下肢骨折短缩成人≤1cm，儿童 ≤2cm
成角移位：下肢要与关节活动方向一致
骨传导音减弱或消失
三、影像学诊断
X线检查

正、侧位（至少包含邻近的1个关节） 特殊部位拍片
轴 位（跟骨、髌骨）、 斜 位（手、足诸骨）

对比：骺损尤其重要 随访：嵌插骨折、股骨颈、舟状骨骨折
CT、MRI检查
骨折的愈合
一、骨折愈合过程
骨折愈合分：血肿机化、原始骨痂、骨痂塑型 血肿机化期
外展架固定
肱骨骨折并桡神经伤或肱骨干骨折手法复位小夹板
固定后 上肢骨折肿胀严重或开放骨折术后 臂丛神经牵拉伤 肩胛骨骨折
肩肘化脓性关节炎、结核
持续牵引
分皮牵引和骨牵引
颈椎骨折脱位
股骨、髋关节骨折脱位
骨开放骨折不宜内固定
难复性肱骨髁上骨折
外固定架
适应征
开放骨折不能内固定 闭合骨折伴广泛软组织伤
谢 谢！
上肢肱骨可稍有畸形，尺桡骨需解剖复位
长骨横形骨折，至少对位1/3以上，干骺端要3/4以上
复位方法
手法复位步骤
对准骨折方向，远端对近端 舒筋捺骨、手摸心会 拔伸牵引 摇摆触碰 端举提按
夹挤分骨
折顶回旋 借助X线监视复位效果、但不能透视下复位
切开复位指征

骨折端有软组织嵌入 关节内骨折手法复位不满意 无法做手法复位的撕脱性骨折 手法复位失败 开放性骨折创面清洁，可同时做切开复位
骨折畸形愈合
定义：骨折愈合的位置未能达到功能复位要求
而出现各种畸形 原因：复位不好，固定不牢或时间过短，肢体 重力影响等 处理：对功能影响轻者，不予处理
较重者早期手法矫正、重新固定
已愈合坚固者手术矫正或截骨矫形
病例分析
病例一
男,34岁,因车祸致双股骨骨折,行钢板内因定,术后一 周左大腿肿胀,发热.行左大腿清创探查并引流.于术后三个 月拆除左股骨内固定,换外固定支架固定.
斜(oblique) 螺旋(spiral)
粉碎 multifragmentary or comminuted
嵌插 impacted
骨骺分离 Epiphyseal separation 压缩 compression 凹陷depressed

根据骨折端稳定程度分为
--稳定性骨折
骨折复位后经适当外固定
不易发生再移位
骨折感染骨不愈合
矫形、关节融合术后
主要血管损伤
处理伤口，不限制关节活动
内固定
切开复位后同时作内固定 髓内固定：弹性：细针、Ender钉、动力髓内钉 静力性：交锁髓内钉 皮质傍固定 普通钢板、螺钉 加压钢板、螺钉、克氏针 碳纤维板、高分子材料板
可吸收材料
三、功能锻炼
畸形(deformity)
（具有一项专有体征即可确诊）
骨折段移位后，受伤体部的形状改变
反常活动(abnormal activity)
在肢体非关节部位有不正常的活动
骨擦音、骨擦感(crepitus)
骨折端互相磨擦听到的声音触到的感觉
二、其他体征
全身表现
休克、体温升高
局部表现
压痛与疼痛、局部肿胀与瘀斑 功能障碍、伤口与伤口流血
治疗方法的影响
反复多次的手法复位 切开复位，过多影响骨折端血运 开放骨折清创过多摘除碎骨块，造成骨缺损 骨折端过牵
骨折固定不牢
功能锻炼不当和过早
骨折的急救处理
பைடு நூலகம்的是尽快抢救生命，保护伤肢、迅速转运、妥善固定
注意全身情况和其他脏器的损伤
抢救休克、补充血容量、止痛、保温、保持呼吸道通畅
复位前X片
复位后石膏固定
病例四 男,7岁,不慎摔伤致右肱骨髁上骨折,在外院经手法 复位不理想后做了二次切开复位手术,因愈合不良来我 院就诊.
伤后X光片
第一次术后
第二次术后
来我院术前X片
我院术后X片:可见阵旧性骨痂
病例五 男.27岁.车祸致左胫腓骨骨折,在外院急诊行内固定手 术,术后3小时发生左小腿皮肤发黑,疼痛难忍,活动及感觉障 碍,考虑为骨筋膜室综合症送来我院,行”皮肤全层切开术”
骨 折 概 论
赣南医学院
骨 折（Fracture）
现代社会临床常见病、多发病
呈逐年增加的趋势 严重影响患者的工作与生活
一、定义
骨的完整性破坏或连续性中断
（A fracture is a break in continuity of a bone）
二、成因
（一）暴力作用
直接暴力（Direct violence)
恢复功能是任何骨折治疗的最终目的
早期：1~2周肌肉等张收缩 中期：增加邻近关节活动 晚期：拆除外固定加强肌力所有关节的 主动活动、适当被动锻炼
开放性骨折的处理
开放性骨折处理的难点：预防感染、伤口闭合、 骨折固定 开放伤总的处理原则
早期合理清创、固定骨折、防治感染等并发
症 开放伤总的处理步骤 术前准备、清创、组织修复、闭合创面、防 治感染
（一）开放性骨折的术前准备 全身情况 明确诊断
询问病史、查体（损伤组织定性、定位） 伤口来源、有无合并伤（血管、神经） 辅助检查
准备术中用品
血液、药品、内固定器械等
骨折的并发症
了解骨折的各种并发症，对准确诊断、正确治疗、 确保疗效很重要. 一、早期并发症 休克：主要是伴有脏器损伤出血，其次疼痛所致 脂肪栓塞综合症


合并主要血管神经损伤，修复同时切开复位
陈旧性骨折不宜做手法复位者
切开复位与闭合复位的比较
优 点
—— 复位效果好 —— 有效内固定 —— 利于早期功能锻炼
缺 点
—— 较多地损伤骨折端血供，骨折愈合慢 —— 增加感染机会 ——材料学影响应力遮挡、氧化电解 ——需再次手术取内固定
二、骨折的固定