复杂脊柱畸形矫形术的精确化麻醉管理(2020完整版)

复杂脊柱畸形矫形术的精确化麻醉管理（2020完整版）

复杂脊柱畸形是一种严重的脊柱病变，虽然定义尚未统一，但一般认为侧凸Cobb's角≥80°且曲线柔度≤30%时，病变可被认为是复杂脊柱畸形。临床上还要综合考虑畸形程度、僵硬程度、心肺功能和伴随的椎管内脊髓病变等。

复杂脊柱畸形严重影响患者的外观和生活质量，甚至产生严重的心理问题；病变晚期，还可能引发严重的肺功能障碍，导致呼吸衰竭或肺源性心脏病，危及患者生命。手术治疗可以一定程度纠正畸形，阻止畸形进展，对防止心肺功能恶化和远期肺功能的恢复具有积极作用。未经治疗的重度脊柱畸形患者预后明显差于手术后人群。复杂脊柱畸形患者的平均年龄小、程度差异大，复杂脊柱畸形矫形术手术复杂，具有创面广、失血多和手术时间长等缺点，围术期处理难度大，需要麻醉科医师与术者紧密合作，术前进行多学科的联合评估，围术期做好精细管理，实现精准麻醉。

1.术前评估与麻醉方案的制订

1.1肺功能评估和术前重建训练

呼吸系统并发症是复杂脊柱畸形矫形术后极为常见且凶险的并发症，包括肺不张、胸腔积液、气胸、肺炎和低氧血症等。北京协和医院一项包括298例成人脊柱侧弯患者的回顾性研究发现，术前肺功能与术后并发症发生率具有相关性，术前用力肺活量（FVC）＜30%的患者，术后呼吸系统并发症发生率是术前肺功能正常患者的18倍。

有研究结果显示，同时患有呼吸系统疾病和脊柱侧弯的青少年患者（FVC＜30%，年龄＜19岁）术后严重呼吸系统并发症发生率为58%，远高于肺功能正常组。因此，当患者FVC＜40%时，应慎重考虑手术治疗，谨慎制订麻醉方案；低FVC不是手术的绝对禁忌，但对于此类患者，围术期呼吸功能的调整和支持尤为重要。术前肺功能重建训练对提高患者术前肺功能和改善术后效果具有积极的意义。

德国巴特维尔东根脊柱侧弯中心的一项临床研究显示，术前使用Halo 重力牵引可使69%的患者的呼吸功能和矢状位平衡得到明显改善，86.7%的患者对手术效果非常满意。上海长征医院贾连顺课题组也报道，术前Halo牵引可将FVC提高7%，同时起到一定矫正脊柱畸形的作用。

故建议肺功能低下的脊柱侧弯患者应接受术前训练：①颅骨Halo牵引，用以提高胸廓高度，牵引重量不超过自身体重的1/3～1/2，每天牵引时间一般在12h以上，持续1～3个月；②呼吸练习，用以锻炼呼吸肌，

改善通气能力，包括缩唇和吹气球练习；③严重呼吸功能不全可使用无创双水平气道正压通气（BIPAP）支持，纠正低氧和二氧化碳潴留，复张肺泡，改善有效通气量。

1.2基因多态性检测和影像学检查评估指导疼痛管理

现已证明，疼痛敏感性与遗传高度相关。现已完成2 000多例有关疼痛基因位点的检测，结果显示细胞细胞色素P450 3A4（CYP3A4）的单核苷酸多态性（SNP）位点与手术24h内疼痛的敏感性相关程度高；CYP3A4的SNP位点突变纯合子对阿片类镇痛药物的敏感性更高，携带该基因的患者术中需要的镇痛药物剂量更少。术前的基因多态性检测有助于围术期阿片类药物的合理、安全使用。

X线片、CT、MRI等影像学检查除了能评估患者的脏器发育、结构功能以外，还可以根据畸形测量参数和手术方式对围术期镇痛药的使用提供个性化的用药指导。本研究团队发现，脊柱侧弯手术患者的影像学参数与舒芬太尼的疗效相关，术前脊柱柔韧度Cobb's角＞50°的患者疼痛VAS 评分高于30°＜Cobb's角＜50°患者，术中阿片类药物使用量较多，术后呼吸抑制发生率高，但不同手术截骨方式间阿片类药物使用量的差异无统计学意义。依据患者脊柱侧弯柔韧度等影像学资料，可进一步优化围术期镇痛方案。

1.3困难气道的评估

通过术前胸部X线摄片、颈胸部CT三维重建、MRI等影像学检查和术前访视对困难气道进行评估，提前对气管插管作出应急预案，对于Holo 头环＋颈椎僵硬或上胸椎严重畸形＋颈短的患者，建议行清醒纤维支气管镜引导气管插管时采用局部利多卡因气道表面麻醉＋静脉注射右美托咪定麻醉。

1.4恶性高热风险评估

根据病史、家族史、疾病体征、影像学特征等可以明确脊柱畸形的诊断和分类。神经肌源性、先天性合并综合征和间质发育异常等原因致脊柱畸形的患者为恶性高热高危人群，需告知其恶性高热风险。同时注意麻醉方式和药物的选择，禁用吸入麻醉和去极化肌肉松弛药物，并给予显著提示标注，特别强调重在预防。

2.术中麻醉管理

2.1麻醉方法

恶性高热高危患者建议采用全凭静脉全身麻醉。术中常用麻醉药物剂量：丙泊酚80～120mg/（kg·min）术中维持（给药速率的个体差异较大），瑞芬太尼0.05～2.00mg/（kg·min）、右美托咪定0.2～0.5mg/（kg·h）等维持。若无禁忌，常规使用NSAID。

2.2术中监测

术中常规监测连续有创动脉血压、心电图、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压和体温。强调监测术中体温、凝血功能、神经电生理和血流动力学。

2.2.1术中体温监测

临床指南中指出，对全身麻醉持续时间超过30min和总体手术持续时间超过1h的患者应进行体温监测，尤其是在大型手术中，全身麻醉药可使机体核心温度产生剂量反应降低，其主要原因为正常体温调节障碍，以及由此引发的机体热量再分配。对于复杂脊柱畸形矫形术患者，术中应避免体温过低，以防出现关键生命体征改变，故术中使用输液加温和体表

温毯保护极为必要。除发生恶性高热外，还可能有感染、不匹配的输血、过敏反应和类恶性高热反应导致的体温异常升高，应该及时进行鉴别诊断和处理。

2.2.2术中凝血功能监测

术中凝血功能的动态监测十分重要。已有报道，脊柱侧弯患者相较于一般患者更容易出现凝血功能指标异常，包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）和凝血酶时间（TT）。故传统术中采用时间点采样的方式检测PT、APTT和TT，对凝血功能检测具有一定意义。但是PT、APTT只检测凝血的起始阶段，全过程无细胞参与，仅表现出前4%凝血酶产生的过程。血栓弹力图（TEG）监测可以通过不同指标实时反映凝血功能，对凝血功能的实时监测具有重要价值。

2.2.3术中神经电生理监测（IONM）

脊柱手术引起的医源性神经损伤是一种罕见但危害极大的并发症，其发生率为0.25%～1.75%。IONM对神经功能损害具有预测作用，有助于减少矫形术中神经功能并发症的发生。IONM 主要包括以下指标：①体感诱发电位（SSEP），通过电刺激外周神经并记录皮层和皮层下电位的方式