胆固醇管理指南

评估他汀类药物疗效更可靠的指标是 LDL-C 降低幅 度而非绝对值，LDL-C 水平每降低 1%，对应ASCVD 风险约降低 1%。
治疗策略
1. 生活方式干预是基础，应贯穿一生
对所有人均强调终身有利于心脏健康的生活方式。健康的生活方式可以减少所有 年龄段动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的风险，尤其适用于代谢综合征患者， 所有人群均应建立并终身保持健康的生活方式。
风险讨论应包括对主要 ASCVD 高危因素的评估、是否存在风险增强因素、 生活方式改善和他汀类药物治疗的潜在益处、潜在的不利影响和药物间相互 作用，并考虑他汀类药物治疗的费用及患者的偏好和价值观。 特殊人群（如＞75 岁、LDL-C 70～189 mg/dL (1.7-4.8 mmol/L) 的老年 人）启动中等强度的他汀类药物治疗可能是合理的，当合并多脏器疾病等情 况，可停用他汀。
胆固醇管理指南要点
AHA2018 年 会 颁 布 了 ACC/AHA2018 版胆固醇临床实践 指南。
2018 版指南发布后，有两项重要内容保持不变：
一、生活方式改变仍然是降低心血管风险的基石，即使应用药 物治疗，也必须改变生活方式
二、接受降脂治疗的患者须监测血脂水平，以评估患者的依从 性和降脂药物的效果
新版要点主要包括五个模块：
1.高胆固醇血症与Biblioteka Baidu脉粥样硬化性心血管疾（ASCVD）关系 2.治疗策略 3.患者管理（四类他汀类药物获益组人群血脂管理）、 4.他汀类药物安全性与副作用管理、 5.成本效益分析
高胆固醇血症与 ASCVD
LDL-C 是最主要的致动脉粥样硬化胆固醇，但结合 non-HDL-C 与 Apo B 是比单独使用 LDL-C 更好提 示动脉粥样硬化性的指标。
如果 LDL-C 下降不足 50% 或 LDL-C 水平仍然 ≥ 100 mg/dl（≥ 2.6 mmol/L），可加用依折麦布治疗
如果他汀类药物+依折麦布治疗后 LDL-C 水平仍 ≥ 100 mg/dl（≥ 2.6 mmol/L），且合并多种危险因素，可考虑使用 PCSK9 抑制剂
患者管理 二级预防 5.无 ASCVD 的糖尿病患者
2.对于非极高危且＞75 岁的 ASCVD 患者可考虑采用中-高强度他 汀治疗
3.≤ 75 岁的非极高危 ASCVD 患者和极高危 ASCVD 患者推荐首 选高强度他汀治疗
患者管理
二级预防
4.严重高胆固醇血症患者（LDL-C ≥ 190 mg/dL(≥4.9mmol/L)）
对于 20～75 岁严重原发性高胆固醇血症患者，无需计算 10 年 ASCVD 风险，直接开始高强度他汀治疗
患者管理
二级预防
1.首要降脂目标是 LDL-C 下降幅度 ≥ 50%，如在此基础上 LDLC 水平仍高于 70 mg/dL（1.8 mmol/L），依次加用依折麦布和 PCSK9 抑制剂
虽然越来越多循证医学证据表明进一步降低 LDL-C 水平可带来更大 ASCVD 获益，新
指南并未明确进一步强化降低 LDL-C 即「lower is better」。
40～75 岁糖尿病患者、LDL-C ≥ 70 mg/dl（≥ 1.8 mmol/L），无需计算 10 年 ASCVD 风险，直接开始中 等强度他汀治疗。
对于合并多种危险因素或 50～75 岁糖尿病患者，使用 高强度他汀类药物将 LDL-C 水平降低 ≥ 50% 是合理的。
患者管理
一级预防
对于一级预防，新指南同样推荐首先评估 10 年 ASCVD 风险，并且细化了 不同危险分层的治疗推荐。对于中度风险和高风险患者采用不同的治疗策略。 同时，指南还推荐对于临界及中度风险人群采用风险增强因素和冠状动脉钙 化（CAC）以评估启动他汀治疗的依据。
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有关他汀类药物安全性及副作用的推荐
1. 在使用他汀前应进行风险讨论，评估他汀类药物治疗净获益、ASCVD 风险潜在降低率，及他汀类药物潜在不良反应（如他汀相关肌肉症状、 新发糖尿病等）、药物相互作用和安全性（I 类推荐）； 2. 对于有他汀类相关肌肉症状 (SAMS) 的患者，应全面评估非他汀类因 素及其他潜在因素。SAMS 不严重时建议重新评估并鼓励通过改变给药 剂量、改用其他他汀或联合非他汀药物治疗达到 LDL-C 最大降低率； 严重 SAMS 推荐检测肌酸激酶水平及评估肌肉症状（肌痛、疲劳等）（I 类推荐）； 3. 糖尿病风险增加或新发糖尿病患者建议继续他汀类药物治疗，同时坚 持改善生活方式（坚持中等强度运动、健康饮食，适度减重）（I 类推荐 ）； 4. 在 ASCVD 风险增加的慢性稳定性肝病患者中 (包括非酒精性脂肪肝病 )，获得转氨酶水平 (ALT) 基线后使用他汀类药物是合理的，如果出现肝 毒性症状，有理由检测 ALT、AST、TBil、ALP 等肝功能（I 类推荐）。 5. 对于接受他汀治疗且存在 SAMS 患者，不建议常规使用辅酶 Q10 治 疗（III 类推荐）。 6. 不推荐接受他汀类药物治疗的患者常规进行进行肌酸激酶、转氨酶水 平检测（III 类推荐）。
健康饮食（多摄入蔬菜、水果、全谷物、低脂蛋白、鱼类、植物
油等，减少摄入红肉、甜食和含糖饮料）
控制体重
规律的有氧运动（每周 3～4 次，每次 40 分钟）
治疗策略
2. 药物治疗：他汀是基石，非他汀类药物作为补充
新指南强调他汀类药物仍是降脂治疗的基石，并且沿用了高、中、低 降脂强度分类方法。指南指出如需联合非他汀药物（主要为依折麦布、
建议
1. 对所有人均强调终身保持心脏健康生活方式。健康的生活方式可以减少所有年龄段 ASCVD 风险 ，是 ASCVD 风险降低的基础，是代谢综合征的主要干预措施； 2. 在临床 ASCVD 患者中，使用高强度他汀类药物或最大耐受他汀类药物治疗降低 LDL-C 水平，尽可能将 LDL-C 水平降低 ≥ 50%； 3. 在极高危 ASCVD 患者中，使用 70 mg/dl（1.8 mmol/L）的 LDL-C 阈值来考虑在他汀类药物治疗中是否加 入其他非他汀降胆固醇药物； 4. 对于严重的原发性高胆固醇血症者，无需计算 10 年 ASCVD 风险，直接开始高强度他汀类药物治疗。如 果 LDL-C 水平仍然 ≥ 100 mg/dl（≥ 2.6 mmol/L），加用依折麦布治疗，此时如 LDL-C 仍 ≥ 100 mg/dl（≥ 2.6 mmol/L）且患者合并多种危险因素，可考虑使用 PCSK9 抑制剂； 5. 糖尿病、LDL-C ≥ 70 mg/dl（≥ 1.8 mmol/L）的 40-75 岁患者，无需计算 10 年 ASCVD 风险，直接开始中 等强度他汀类药物治疗，对于合并多种危险因素或 50-75 岁的患者，使用高强度他汀类药物将 LDL-C 水平 降低 ≥ 50% 是合理的； 6. 对 40~75 岁的成人一级预防时，应在开始他汀类药物治疗之前进行临床医生和患者间的沟通，讨论风险 和获益； 7. 40~75 岁无糖尿病、LDL-C 水平 ≥ 70 mg/dl（≥ 1.8 mmol/L）的成人，10 年 ASCVD 风险 ≥ 7.5%，如果 经风险讨论认为他汀治疗有益，则开始使用中等强度的他汀类药物治疗； 8. 40~75 岁无糖尿病成年人，10 年风险在 7.5%～19.9%（中度风险），风险增强因素有助于判断是否开始 他汀类药物治疗；在 10 年风险为 5%～7.5%（临界风险）的人群中，风险增强因素可能支持他汀类药物治 疗； 9. 40~75 岁无糖尿病、LDL-C 水平 ≥ 70～189 mg/dl（≥ 1.8～4.9 mmol/L）的成人中，10 年 ASCVD 风险 ≥ 7.5%～19.9%，如果是否应用他汀类药物治疗不确定时，可考虑测量 CAC； 10. 在开始他汀使用或调整剂量后，应在 4～12 周后复查血脂，评估药物和生活方式改变对该患者的效果和 LDL-C 下降的程度，之后根据需要每 3～12 个月复查一次。
胆酸螯合剂、PCSK9 抑制剂）。
依折麦布最常用，可使得 LDL-C 水平降低 13%～20%，副作用 发生率低；
胆酸螯合剂可使 LDL-C 水平降低 15%～30%，可增加胃肠道不 良反应及高甘油三酯血症，总体安全性良好；
PCSK9 抑制剂可使 LDL-C 水平降低 43%-64%，耐受性良好，但 长期安全性不明，有待进一步证实，且成本效益较低，并未给予 积极推荐。