高钙血症

百度文库钙调节机制

3.降钙素 A.直接抑制破骨细胞的生成和活性， 抑制骨基质分解和骨盐溶解，增强成骨作 用，降低血钙、血磷浓度。 B.直接抑制肾小管对钙磷重吸收 C.抑制1α-羟化酶而间接抑制小肠钙 磷的吸收。
高钙血症定义

血清总钙超过2.58mmol/L称为高钙血症。 轻度：血总钙值低于3mmol/L； 中度：为3～3.5mmol/L ; 重度：大于3.5mmol/L， 大于4.5mmol/L可出现严重脱水、高热、心律失常、 意识不清等，称为高血钙危象，患者易死于心脏 骤停、坏死性胰腺炎和肾衰竭等。
对肾脏的影响

高钙血症所致尿路结石的特点是双侧性和 多发性, 表现为肾绞痛、血尿或继发尿路 感染, 反复发作可引起肾功能损害, 导致 肾功能衰竭。
骨骼系统

早期仅有疼痛, 局部压痛, 长期患病可出现椎体压缩、骨 骼畸形, 易发生病理性骨折。 过高的PTH会引起纤维囊性骨炎, 远端指骨骨膜下吸收, 锁骨远端变细, 颅骨斑点样脱钙, 牙槽骨吸收及骨囊肿和 棕色瘤等。 骨密度测定往往显示皮质骨骨密度下降, 而松质骨一般正 常。患者的骨形成和骨吸收指标一般均升高。

其他
1.制动 2.维生素A摄入过多 3.应用噻嗪类药物 4.结节病和其它肉芽肿病

其他

1.

制动： 失重（宇航员）、长期卧床，尤其是 Paget’s病等具有高骨转换率的患者长期卧床可 出现高钙血症。制动数日到数周后可能增加破骨 细胞骨吸收，减少成骨细胞骨形成。研究表明年 青患者在完全制动的头几周至数月有约30 %的骨 钙丢失。制动诱导快速骨丢失的机制尚待研究。 开始正常负重活动后，骨吸收、高血钙 及高尿钙均可迅速逆转，但被动的运动锻炼不起 作用。
对机体的影响
胃肠道

高血钙可引起厌食、胃肠道蠕动减弱、恶心、呕 吐、腹胀、便秘、全身软弱无力、反射迟钝、吞 咽困难等。 高血钙刺激胃黏膜, 使胃泌素分泌增加, 胃酸增 高, 患者常有消化性溃疡。 在高血钙刺激下, 胰管内钙盐沉积, 引起阻塞, 可导致胰腺炎。


对肾脏的影响

高钙对肾脏的影响与其发生的快慢、高钙严重程度相关。 急性高钙血症可引起肾小管(髓袢升支,远曲集合管) 上皮 细胞退变坏死,而近曲小管不受影响。由于管型、碎屑使 肾单位梗阻而导致小管扩张。 急性高钙血症可以导致GFR 下降,这可能与高钙导致肾小 球入球小动脉收缩后肾小球滤过压下降以及多尿导致血容 量减少有关。
病因治疗 最有效的办法 手术治疗 甲状旁腺危象多数系腺瘤所致,且一般病程较晚,肿瘤体积较大,易定 位,因而更趋向于作单侧探查。手术时机掌握在血钙下降到相对安全 的水平时。

血液净化治疗 对症处理 药物
对高钙血症的治疗取决于血钙水平和临床症状。通常对轻度 高血钙，无临床症状的患者，一般不积极采取控制血钙的 措施；对有症状、体征的中度高血钙患者，需立即进行治 疗，然而对于无症状的中度高血钙，需根据病因决定是否 治疗和采取何种治疗，如为可治愈的甲旁亢，则控制高血 钙 应 比 对预 后 很 差的 恶 性 肿瘤 更 为积极 。 在血钙 大 于 3.5mmol/L 时，不管有无临床症状，均需立即采取有效措 施降低血钙。

（一）扩容、促尿钙排泄 1.生理盐水：高钙血症时由于恶心、呕吐、多尿 引起的脱水非常多见，因此，不论何种原因的高 血钙，均需首先使用生理盐水补充细胞外液容量。 开始24 ~ 48小时每日持续静点3000-4000ml，可 使血钙降低1~3mg%。生理盐水的补充一是纠正脱 水，二是通过增加肾小球钙的滤过率及降低肾脏 近、远曲小管对钠和钙的重吸收，使尿钙排泄增 多。

血钙调节机制
血钙调节机制



1.甲状旁腺素 A.促进成骨和溶骨； B.增加肾（近曲、远曲）小管和髓袢上升段 队钙离子的重吸收； C.激活1α-羟化酶，促进1,25-（OH）D3合 成，间接促进肠道对钙磷吸收。 2.1,25-（OH）D3 3.降钙素
血钙调节机制

2.1,25-（OH）D3 A.促进小肠队钙磷吸收和转运； B.具有溶骨和成骨的双重作用；钙磷 充足时，主要促进成骨，钙不足时，促进 溶骨； C.促进肾小管上皮细胞队钙磷重吸收

对肾脏的影响



慢性高钙血症可以引起严重的肾小管损伤、肾功 能不全,并且有明显组织学改变。 主要特征为肾间质钙盐沉着(nephrocalcinosis) , 其沉着部位可不同,常累及髓质和皮髓质交界处, 偶在皮质。 早期的钙盐沉积只能通过肾活检在显微镜下观察 到,B超、X线片均不能显示,后期钙盐沉积增加,在 X 线片下即可观察到肾脏中钙化灶存在。 高钙对肾脏的损伤主要在远端肾小管,对肾小球、 近端小管的影响轻微。


由于噻嗪类利尿药可减少肾脏钙的排泄，加重高血钙，因 此绝对禁忌。 定期监测血、尿电解质,以决定钠、钾、镁的补充量
（二）抑制骨吸收药物的应用 由于破骨细胞骨吸收的增加是绝大多 数高钙血症患者最常见和重要的发病机理， 因此，目前经常使用阻断破骨细胞骨吸收 的药物降低血钙。此类药物的早期使用还 可避免长期大量使用生理盐水和速尿造成 的水及电解质紊乱。

溶骨作用增强



2. 嗜铬细胞瘤： 嗜铬细胞瘤患者可出现轻度到严重的高钙血症， 可能机制包括： ①、最多见与合并原发性甲旁亢的MEN II a型有 关；②、也偶有切除了嗜铬细胞瘤后高钙血症即 缓解的报道，近期研究证实嗜铬细胞瘤可产生 PTHrP； ③、儿茶酚胺介导的甲状旁腺分泌PTH致甲旁亢； ④、儿茶酚胺介导的骨吸收。

溶骨作用增强
甲状旁腺病变引起自主性持续过量的甲状 旁腺激素（PTH）分泌可导致： 1、破骨细胞数量和活性增加，促进骨吸收， 使骨钙释放入血； 2、促使肾小管对钙重吸收增加； 3、刺激肾脏合成1,25(OH)2D,从而增加肠 道钙的吸收。

溶骨作用增强

（二）恶性肿瘤 恶性肿瘤（白血病、多发性骨髓瘤）和恶性 肿瘤骨转移是引起血钙增高的最常见原因。65%的 乳腺癌病人有骨转移，多发性骨髓瘤和Burrkitt 淋巴肉瘤亦多有骨转移，这些肿瘤细胞可分泌破 骨细胞激活因子，激活破骨细胞，肾癌、胰腺癌、 肺癌等即使未发生骨转移亦可引起高钙，与前列 腺素的增多导致溶骨作用有关。
高钙血症的发生机制
高钙血症的发生机制
溶骨作用增强 肾功能损害 摄入过多 吸收增加 其他

溶骨作用增强
1. 甲状旁腺功能亢进（原发和继发） 2. 恶性肿瘤 3.其他内分泌疾病

溶骨作用增强

（一）原发性甲状旁腺功能亢进症 病因： 1.腺瘤（75%-80%） 2.增生（10%-20%） 3.腺癌（1%-2%） 腺瘤、增生、腺癌组织学不易区分，需行病理 明确。原发甲旁亢可呈家族性发病而不伴有其他 内分泌疾病。
其他

噻嗪类利尿剂会增加肾脏对钙的重吸收, 造成轻度高钙血症, 停药后一般能好转。
其他

结节病和其它肉芽肿病： 10 % 结节病患者经过常规生化检测发现有轻到重 度高钙血症。以往认为高血钙和高尿钙的发生可 能是结节病患者对维生素D过于敏感所致，夏季过 多接受日照或少量服用维生素D均可引发结节病患 者的高钙血症。近期研究发现有高血钙的肉芽肿 病患者血中的1,25(OH)2D水平增高，可能是结节 病和其它肉芽肿组织中的巨噬细胞或与肉芽肿组 织有关的其它细胞产生过量1,25(OH)2D的结果。


1.二膦酸盐：静脉使用二膦酸盐是迄今为止最有 效的治疗高钙血症的方法。高钙血症一经明确， 必须尽早开始使用，因为二膦酸盐起效需2~4日， 达到最大效果需4~7日，约60~70%患者血钙能降至 正常水平，效果可持续1~3周。二膦酸盐胃肠道吸 收率很低，因此治疗高钙血症时常采用静脉滴注 给药。将一定剂量二膦酸盐溶解于500ml以上的溶 液中静点，维持4小时以上，以防二膦酸盐和钙的 复合物沉积造成肾损害。


神经肌肉系统

高血清钙可引起乏力、倦怠、健忘、注意 力不集中、忧郁和精神疾病等症状，严重 的可出现精神障碍、木僵、昏迷。
心血管系统

高血钙在心血管系统, 主要表现为高血压、血管 钙化。

对心肌影响：心肌兴奋性和传导性降低，心电图 表现为Q-T间期缩短，房室传导阻滞。
高钙血症处理


肾功能损害

肾功能损害 急性肾衰竭的少尿期，钙排出减少而沉积 在软组织中；多尿期时沉积于软组织中的 钙大量释放
摄入过多

摄入过多 静脉输入钙过多、饮用大量牛奶等
吸收增加
吸收增加 大量应用维生素D、维生素D中毒等。 维生素D的生理需要量为400-600u/日，正常人发生高钙血症 所需摄入维生素D量通常为生理需要量的100倍以上。在治 疗骨质疏松、甲旁减、骨软化和肾性骨病时，由于Vit D 使用不当或个体敏感性不同可导致高钙血症。此外Vit D 中毒可出现在Vit D衍生物的治疗中，如1，25（OH）2Vit D。维生素D中毒使肠钙过量吸收和骨吸收增加形成高钙血 症，进而诱导肾小球滤过率减少，肾钙清除减少，从而加 重高钙血症。
高钙血症
钙是人体含量最多的金属宏量元素。人体 内99%以上的钙以磷酸钙或碳酸钙的形式存 在于骨骼中，血液中钙含量极少，仅占人 体钙含量的1%。血液中的钙以蛋白结合钙、 复合钙（与阴离子结合的钙）和游离钙 （离子钙）的形式存在。 参考值： 总钙：2.25-2.58mmol/L 离子钙：1.10-1.34mmol/L
溶骨作用增强

大多甲旁亢患者的病程缓慢。 甲旁亢患者的血清钙升高、血清磷降低, 血PTH升 高, 24 h 尿钙正常或升高、高尿磷。 （PTH促骨溶解，血钙升高，促VD3活化，钙吸收 增加，加重血钙增高，肾小管对无机磷再吸收减 少，尿磷排出增多，血磷下降。）

溶骨作用增强

定位诊断方法有B 超、CT, 特别是99m Tc MIBI(甲氧基异丁基异腈)扫描, 其灵敏度高达90%。 90%的甲状旁腺位于颈部的正常位臵, 但也可异位 于咽后、食管后、食管旁、气管-食管沟、甲状腺 内、颈动脉鞘、胸腺、心包内。因此, 在进行定 位诊断时除颈部外, 还应注意胸部, 以发现位于 纵隔内的肿瘤。
协和23例高钙危象患者治疗：首先补充生理盐水，近几年静 脉补充量为2000-4500ml/日，同时口服盐水1000-4000ml/
日，每例盐水入量总计3000-6000ml/日。但单纯使用盐水
往往不能使血钙降至正常，还必须采用其它治疗措施。 小儿、老年人及心肾肺功能衰竭者补液应慎重。


2.利尿：细胞外液容量补足后可使用速尿。速尿和利尿酸 钠可作用于肾小管髓袢升支粗段，抑制钠和钙的重吸收， 促进尿钙排泄，同时防止细胞外液容量补充过多。速尿应 用剂量为20-40mg静脉注射；当给予大剂量速尿加强治疗 （80-120mg/每2-3小时）时，需注意水和电解质补充. 目前，利尿方法常与抗骨吸收药物一同使用，一般仅用13天，在抗骨吸收药物起效后即可停用。
其他

2.维生素A中毒： 维生素A的每日允许推荐剂量为50 000 IU/日。 大剂量维生素A摄入（50 000 IU/日,数周至数月） 可导致高血钙，临床罕见。但目前维生素A类似物 的广泛使用，如用顺维甲酸治疗痤疮及其它皮肤 病，用全反式维甲酸治疗血液系统恶性肿瘤，均 可导致维生素A中毒性高钙血症的频发。其机理可 能为过量维生素A刺激破骨细胞骨吸收。
溶骨作用增强
3.肾上腺皮质功能减退症： 有报道在原发和继发性肾上腺皮质 功能低减病人，尤其在阿狄森危象时出现 轻度高钙血症，机理可能为血容量减少， 血液浓缩，血浆白蛋白升高致血总钙增多， 有些患者游离钙水平也升高。PTH、PTHrP、 1,25(OH)2D均受抑制。扩容和糖皮质激素 治疗很快就可使血钙恢复正常。
溶骨作用增强

肿瘤细胞所分泌的甲状旁腺激素相关蛋白 （PTHrP） 引起, 后者的受体结合域氨基 酸序列与PTH 相同, 能结合PTH 受体，起 到类此甲旁亢作用。
溶骨作用增强
（三）其他内分泌疾病 1.甲状腺功能亢 因为过多的甲状腺激素对骨骼有直接作 用, 可加快骨转换,增强成骨细胞和破骨细 胞活性, 且破骨细胞活性增加更为显著, 使骨吸收增加, 血钙升高。