呼吸机相关肺炎的诊断与预防ppt课件

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争议与难点
• 学术争议
– 原文设计和结果方面的不足
• 实施难点
–增加护理工作负担 –护理上是否有此要求？ –如何避免身体下滑？ –脑出血不应该是半卧位的禁忌？ –生命体征平稳才能采取半卧位 –插有胃管的病人，半卧位更重要
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防止口咽部分泌物吸入
Prevent aspiration of oropharyngeal secretions
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口腔卫生与脱污染
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口腔护理的意义
ICU重症病人 • 唾液分泌量减少，口腔黏膜容易干燥 • 唾液中含有蛋白质，如果不清洁，易引起口臭 • 口腔内的分泌物易流入气管引起吸入性肺炎 • 口腔自洁作用低下，容易引起口腔感染 • 插管后食物对牙床牙肉的刺激消失，牙床牙肉功能退化
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ICU的主要医院感染是什么？
• VAP
• CR-BSI
• CR-UTI • 耐药菌感染：
– MRSA，ESBL，MDR/PDR-PA与AB，CD， KPC，VRE
• 感染暴发 感染管理：向ICU进军！
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呼吸机相关肺炎VAP定义
• 启动MV≥24h后发生的感染性肺炎，包括 撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内 发生的肺炎。
呼吸机相关肺炎 的诊断与预防
中华预防医学会医院感染控制分会 复旦大学附属中山医院 高晓东
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ICU感染监控的重点环节在哪里？
控制医院感染的一系列技术规范、标准？（有哪些？） 建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制？ 严格执行有关规章制度和技术操作规范？ • 隔离衣、口罩、帽子、鞋套、踏脚垫？ • 医院感染发病率和漏报率监测？ • 严格的环境消毒？空气消毒或层流？ • 手卫生？ • 隔离措施？（隔离谁？怎么隔离？） • 定期环境（空气、物表与手）微生物监测？ • 抗菌药物管理？
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采取何种方法可以使医院内肺炎 的发病率降下来?
• 保暖 • 室内通风 • 翻身拍背 • 增加抵抗力 • 注意营养和休息 • 加强消毒隔离工作
• ??????
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预防医院内肺炎的有效方法
• 降低口咽部和上消化道定植
– 经常口腔卫生 – 选择性消化道脱污染(SDD) – 通气时间较长的病人避免鼻腔插管
• MV最初4天内发生的肺炎为早发性VAP， ≥5天者为晚发性VAP
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NNIS对VAP的定义进行了 严格的限定，即病人必须 是经气管切开或气管插管 接h受支持或控制呼吸 4
ICU医院感染专项监测：三种导管 相关感染监测的制度化
ICU类型
2010年合计 2009年合计 2008年合计 2007年合计 2006年合计 2005年合计
• 使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管
use of feeding tubes distal to pylorus (nasoduodenal/nasojejunal) tube
• 使用特殊的ETT管，能进行声门下吸引
use of special ETT which allows suctioning of subglottic secretion
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静脉插管
导尿管
气管插管
感染 例数
总天数
感染 感染 率 例数
总天 数
感染 感染 率 例数
总天 数
感染 率
388 186023 2.09 857 243321 3.52 1899 130355 14.57
437
171893
2.54
979
227090. 5
4.31
2075
113191 18.33
441 163794 2.69 1207 221996 5.44 3148 109888 28.60
408 174102 2.34 1303 228841 5.69 3436 114912 29.90
374 169719 2.20 1266 214057 5.91 2451 105262 23.28 317 136000 2.33 1140 176630 6.45 1961 83618 23.45
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为什么我国的VAP发病率远高于欧美？
• HAP占全部医院感染30%以上 • VAP发病率：
– 中国：15～30/1000VD – 欧美：<5/1000VD
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发病机制与 危险因素
• 什么是VAP最重要的发病原因？
–口咽和胃腔细菌吸入 – 气溶胶吸入 – 直接接种与交叉污染 – 血道播撒
• 防止口咽部分泌物吸入
– 半卧位
– 经常校正鼻饲管位子，调整进食速度和量以避免反流
– 使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管
– 使用ETT管，能进行声门下吸引
• 保护胃粘膜的特性
– 尽可能肠内营养
– 使用硫糖铝，胃粘膜保护剂
– 治疗休克和低氧血症
• 减少外源性污染
– 合适的手卫生
– 气管腔内吸引时保持远端无菌
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床头(HOB)抬高30度
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VAP预防措施的证据
预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征， 将头部的床摇高形成30～45度角（IB）
• 仰卧位与半卧位 VAP发病率 – 仰卧 23％ – 半卧 5％
–Lancet 1999; 354:1851-58
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• 半卧位
nurse patient in semi-recumbent position
• 经常校正鼻饲管位子
verify position of feeding tubesBaidu Nhomakorabearoutinely
• 调整进食速度和量以避免反流
adjust rate & volume of enteral feeding to avoid regurgitation
– 密闭气管腔内吸引系统
– 使用湿鼻替代加热的湿化器
2020/9–/14减少回路管道的更换频率 h
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美国目前推行的预防VAP bundle
• 床头抬高至少30度Head of bed - ≥ 30 ° • 每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机Sedation
Holiday/weaning
• 用应激性溃疡预防药物Peptic Ulcer Disease (PUD) Prophylaxis • 口腔护理：用洗必泰冲洗每2～6小时Oral care • 深静脉血栓预防Deep Vein Thrombosis (DVT) Prophylaxis • 插管气囊上方分泌物的吸引（？）