如何书写中医护理记录 PPT课件

对策
• 1.加强对护士责任心的教育，教育护士多与病人进行交 流、沟通，建立相互信任的护患关系，使病人在住院期 间心情舒畅，对护士信赖，配合治疗护理，顺利完成护 理记录。 • 2.解决护理记录质量问题的关键是提高护理人员的整体 素质。一份高质量的护理记录需要护理人员具备一定的 医学、护理学、健康教育学以及心理学等相关科学的知 识才能完成。必须加强对护理人员业务素质的培养，请 中医方面的护理专家和有经验的高年资护士讲课，在实 践中不断总结、摸索经验，从而提高整体护理及中医护 理记录书写水平。
常用中医术语--面容表情
• • • • • • • • • • • 形容消瘦：体貌肌肉消减瘦弱。 阴虚面红：指阴虚火旺，面部升火而见面红。 唇焦口燥：唇干燥星焦色，口中干燥。 目睛斜视：指眼珠偏斜，视一为二的眼病。 面赤潮热：面红发热如潮水般有定时，有虚实之别。 身重蜷卧：指肢体沉重，活动不便，蜷缩而卧。 倦怠乏力：精神疲倦，浑身无力，少气懒言。 表情呆滞：表情呆板呆滞。 表情淡漠：表情迟钝，少言懒语，星无欲貌。 面色苍白：面色淡而带青，失去红活荣润之感。 面色晦黯：面色晦黯而失去光泽，表现为容貌憔悴。
主要涉及的护理文件
• 入院评估单 • 护理记录单
存在的问题
• 1.部分护土收集病史不认真，不深入病房询问病 史，有的—护士照抄医生病历或凭想象书写，主 观臆断，所以内容记录不够真实。 • 2.护理记录不全面（PIO记录），记录不连贯，有 的像记流水帐，没有详细记录病情变化和治疗、 用药后的效果。 • 3.中医术语欠准确，不能熟练运用中医术语书写 护理记录单。 • 4.中医调护措施应用少。健康宣教内容无中医特 色。 • 5.出院指导不具体，内容简单，千篇一律。没有 交待复查的具体时间，锻炼方法，以及饮食宜忌 等。 • 6.护理病历完成不及时，不少护理病历存在着回 顾性记录，缺乏指导性和时效性。
常用中医术语---意识状态
• • • • • 精神萎靡：精神萎软，疲乏无力，懒于言行。 喜笑不休：指癫狂患者精神失常的一种表现。 手撒尿遗：指中风脱证患者四肢撒开，小便自遗。 口吐涎沫：口中吐出白色黏涎与泡沫。 ． 辗转不安：患者卧床翻来覆去，烦躁不安的一种状 态。 • 谵妄：意识模糊、胡言乱语、有错觉幻觉、情绪失 常，或有兴奋激动等症状。 • 神不守舍：指思想分散、注意力不能集中或神志失 常及精神错乱。表现为无神、失眠、惊悸、不安， 甚至谵妄。
YIZHENGSHIZHONGYIYUAN
如何书写中医护理记录
仪征市中医院 2015年12月11日
Fra Baidu bibliotek 原则
• 1.在中医理论指导下，对护理对象及相关因素 进行全面、细致的评估。 • 2.对收集到的临床资料、症状、体征应进行最 基本的辨证分析，确立其病因、病性、病位的 前提下才能提出更有针对性的护理措施。 • 3.在制定护理措施及健康教育计划时，应充分 发挥中医护理的优势，开展辨证施护，应用中 医传统技术。才能使护理对象获得真正具有中 医特色的优质护理。
常用中医术语---寒热
• • • • • • • 发热恶寒：发热怕冷。 寒热往来：发热与发冷交替。 形寒肢冷：畏寒，手脚发冷。 四肢厥冷：四肢冰冷。 手足心热：指手心、足心热，多为阴虚生内热。 手足不温：手足扪之较凉。 恶寒潮热：发热、怕冷，如潮水般有定时。
常用中医术语---寒热
• 寒战鼓栗：冷得发抖。 • 烦热：发热的同时又有心烦，或烦躁而有闷热 的感觉。 • 壮热：指实证出现的高热，一般属温病在气分 的热型。 • 身热不扬：体表初扪之不觉很热，但扪之稍久 则觉灼手。 • 但热不寒：只发热不怕冷。 • 热重寒轻：发热较发冷重。
常用中医术语---皮肤粘膜
• 斑疹：点大成片，不高于皮肤，扪之不碍手称斑，形 如粟米，高出皮肤为疹。 • 丘疹：色红，如米粒大小，高出皮肤，扪之碍手。 • 疱疹：高出皮肤，水泡状，里有水液。 • 紫癜：皮色紫，成片或点状，不高出皮肤。 • 痈疽：痈分内痈和外痈，内痈相当于西医各脏器的脓 肿，如肺痈；外痈相当于体表的急性化脓性疾患。疽 分为有头疽和无头疽，有头疽即发于肌肉间的急性化 脓性炎症，易向深部及四周扩散；无头疽相当于急性 化脓性骨髓炎、化脓性关节炎。 • 疔疖：突起根浅，色红而痛，出脓即愈者为疖。形小 根深坚硬如钉者为疔。 • 臌胀：腹大腹胀如鼓，腰腹青紫暴露。 • 一身尽肿：全身水肿。
常用中医术语---意识状态
• 角弓反张：患者头项强直，腰背反折，向后弯曲如角 弓状。 • 循衣摸床：形容神志昏迷的患者用手摸弄衣服或抚摸 床缘的症状。 • 手足躁动(扰)：指手足扰动不宁。 • 心中懊侬：胸膈间自觉有一种烧灼嘈杂的感觉。 • 烦躁不安：胸中热而不安叫“烦”，手足扰动不宁叫 “躁”。 • 神昏谵语：患者在神志不清对妄言乱语。 ． • 撮空理线：指患者意识不清，二手伸向空间，像要拿 东西样的症状，称“撮空”。如二手向上，拇指和食 指不断地捻动，称“撮空理线”。
常用中医术语---皮肤粘膜
• 盗汗：人体睡眠时出汗，醒时即止，多为阴虚 。 • 自汗：人体不因劳动、厚衣或发热而白昼时时 出汗，动则更甚，常因气虚所致。 • 汗出如油：疾病垂危时，汗出不止，且汗的性 状如油样黏腻。 • 冷汗淋漓：汗出身冷，淋漓而下，多为亡阳。 • 动则汗出：稍活动后汗出较多。 • 黄疸：以身黄、目黄、小便黄为主症的病证。
常用中医术语---意识状态
• 目睛上视：指患者在神志不清的情况下，二眼向上凝视 ，目睛无神之状。 • 意识模糊：指神志不清程度较浅，唤之能醒。 • 目合口张：指两目闭合，口唇张开的现象，常见于昏迷 脱证。 • 牙关紧闭：指牙齿咬紧不张开的现象。 • 嗜睡：指患者昏沉多睡，难以自制。 • 精神恍惚：指神志似清非清，恍恍惚惚。 · • 狂躁怒骂：指患者狂言妄语，手足躁扰，动而易怒，善 骂，终夜不休之神志逆乱状态。 • 昏迷不醒：指患者在昏厥状态下意识不清，呼之不应。 • 闭目呻吟：患者在高热或剧痛情况下，闭着双眼痛苦地 低声哼叫。