轮状病毒 腹泻病例分析

轮状病毒性肠炎、中度等渗性脱水病例分析

1.病例介绍

姓名：xxx性别：男年龄：11月住院号：19003585

入院日期:2019-04-29出院日期：2018-05-03患者，男，11月，主因“解水样便伴发热4天，尿少伴精神萎靡1天”入院。患儿入院前4天解黄色水样便7-10次/日，带少许粘液，无腥臭味，量多少不定。无脓血便，无里急后重感，无便前便后哭闹。呕吐胃内容物，进食时呕吐明显，2-4次/日，非喷射性呕吐。发热，呈不规则发热，每日2-3次，体温最高达38.5℃。在家给予“蒙脱石散；妈咪爱”等药口服治疗，发热时给予“布洛芬混悬液 3.5ml/次”口服后体温下降正常但易反复发热。近1天来腹泻次数增加，夜间出现尿少，精神萎靡，哭时泪少。无烦渴、无思饮。今急来就诊办理住院治疗。自病以来饮食渐差，思睡，体重无明显变化。

个人史及家族史：G2P2,足月。顺产。出生体重：2750克。否认产伤窒息史。母乳喂养。现食母乳+普食。父母非近亲结婚，家族成员中无传染病史，无遗传性病史，无肿瘤病史。

体格检查：T:36.8℃HR:120次/分R:34次/分W:8Kg，精神萎靡，哭声弱，泪少，前囟凹陷（约1.0cm×0.8cm）,眼眶凹陷，口唇干，皮肤无花斑，皮肤弹性降低。腹部轻度膨隆，软，无拒按，肝脾未触及，肠鸣音10次/分。手足凉。毛血管充盈时间3秒。

辅助检查：4月29日：血常规：WBC12.8×10^9/L，N61%PLT430×10^9/L，CRP4.44mg/l；粪便常规：轮状病毒抗体：阳性，潜血：

(++)；肝功：ALT：43.4U/L；AST：55.7U/L；肾功：UA：583umol/L；电解质：钙Ca：2.28mmol/L，钾K：3.01mmol/L，钠Na：133mmol/L；氯CL：104mmol/L；血气分析：正常。心电图：窦性心律，律齐。4月30日尿常规+镜检：蛋白质：（1+），白细胞：（+），潜血：(+)；5月1日复查血常规：10.02×10^9/L，N51%，PLT230×10^9/L；复查电解质：钾K：4.01mmol/L；钠Na：132mmol/L；氯CL：112 mmol/L；尿酸：235umol/L；5月2日复查尿常规+镜检：蛋白质：（-），白细胞：（-），潜血：(-)；粪便常规：轮状病毒抗体：弱阳性，潜血：(-)。

2.诊疗经过

患儿发病特点：①11个月婴儿，起病急，春夏交替季；②解黄色水样便，7-10次/日，伴发热、呕吐，尿少；③精神萎靡，中度脱水征，腹部稍膨隆，肠鸣音10次/分，手足凉，毛血管充盈时间3秒。入院前无相关实验室辅助检查。接诊患儿时需解决的问题：①该病最可能诊断？②收住后首先需做些什么？③第一天静脉补液方案？有相关实验室检查结果后结合患儿病情需解决的问题：①该病诊断？②诊疗方案？③怎样和患儿家长沟通患儿病情及相关卫生常识宣教？

入院诊断:急性中型腹泻；中度脱水。

入院诊疗：①根据患儿病史及大便性质考虑轮状病毒感染性腹泻几率大，应防止疾病传染扩散，给予病房隔离，加强婴儿使用物品、医疗用品的管理，粪便管理，加强医护人员手卫生。②因患儿解水样便7-10次/日，伴发热、呕吐、精神萎靡、小便少，皮肤弹性降低，

手足凉，毛血管充盈时间3秒，有休克征象，应立即给予开通静脉，给予2:1液20mlx8=160ml扩容治疗，防止休克发生,同时给予急查电解质、肝肾功、血气分析、血细胞分析、C反应蛋白（CRP），降钙素原（PCT）；粪便常规，大便培养，根据患儿病情进展是否行腹部平片检查。③第一天静脉补液总量=累计损失量+继续损失量+生理维持量。中度脱水，补液量120—150ml/Kg，该患儿第一天补液总量为8x（120ml—150ml）=960ml—1200ml（1100ml）。

实验室急查辅助检查：4月29日：血常规：WBC12.8×10^9/L，N61%，L24%，PLT430×10^9/L，粪便常规：轮状病毒抗体：阳性，潜血：(++)；肝功：正常；肾功：UA：583umol/L；电解质：钾K：3.01mmol/L，钠Na：133mmol/L；氯CL：104mmol/L；血气分析：正常。心电图：窦性心律，律齐。

根据患儿病史、体征及实验室检查结果，①诊断：轮状病毒性肠炎；中度等渗性脱水；低钾血症。②液体疗法；给予第一组扩容：2:1液160ml静脉滴入40分钟，患儿精神好转，手足暖，哭声好转，泪可，皮肤弹性可，小便未解。给予第一阶段液体治疗，给予(2:3:1液)390ml静脉滴入治疗1小时，输入液体量50ml，患儿解小便约30ml 左右，见尿补钾，给予10%KCL7ml加入剩余340ml(2:3:1液)静脉输入治疗。患儿第一阶段补液后，精神可，无呕吐，前囟平软，眼窝凹陷消失，哭时泪可，手足暖，腹部膨隆减轻，解小便2次，量可，解黄色水样便4次，量少。给予第二阶段液体治疗。第一天液体治疗组合：

扩容160ml(2:1

一阶段390ml(2:3:1液)二阶段550ml(1:2液)液)

NS100ml NS130ml NS185ml

5%GS45ML5%G S242ml5%GS365ml

5%SB15ml5%SB18ml10%KCL13ml

10%KCL7ml

患儿经液体治疗，无呕吐，精神好转，小便可，应给予蒙脱石散口服

保护胃肠粘膜；口服微生态制剂双歧杆菌恢复肠道菌群；补锌，每日

口服葡萄糖酸锌20mg治疗，有利于缩短病程，减轻病情严重程度。

观察患儿神经反射，精神、行为情况，防止腹泻、补液后出现低镁、

低钙血症。因患儿无呕吐，应给予足够营养，鼓励患儿进食治疗。患

儿入院第二天患儿解黄色水样便4次，无脓血便，无粘液，无腹痛，

无发热，睡眠可，纳少，小便5次，每次量约50ml，无脱水征，无

腹胀，肠鸣音6次/分，无皮疹。给予NS200ml+5%GS100ml+10%KCL

6ml继续静脉滴入补液、补钾，同时给予口服补液盐口服补电解质、

补液；③给予患儿家长沟通患儿病情及相关卫生常识宣教。告知家长

轮状病毒感染引起患儿腹泻主要经粪-口传播，应做好患儿饮食卫生，

勤洗手，做好餐具消毒，少去人密集公共场所；一旦出现腹泻、呕吐

应尽早就医，在住院期间加强患儿使用物品、粪便的管理。

3.病例分析

3.1腹泻病，轮状病毒性肠炎概述：①腹泻病是一组多病原多因素

引起消化道疾病，大便性状改变，呈稀便、水样便、粘液便或脓血便，