全科医学基础

由于地域,民族和特定的健康问题不同而存在明显的 差异。
二.全科医学的历史与产生的背景
(一)国外全科医学发展的历史在20世纪以前及初期, 通科医疗是各国医疗界的主体,也可称之为全科或 家庭医学的原始形态，1910年出现将临床医学,教 学和科研融为一体的新型教育模式,1917年成立第 一个专科学会即眼科专科学会,到了1930年左右, 专科化趋势最为显著.20世纪60年代专科医疗进入 了兴盛时期.医学专科化的成功,形成了以医院为中 心,以专科医生为主导,以消灭生物学疾病为目标的 思维模式.从20世纪50年代后期,由于人口老龄化 进程和慢性病,退行性疾病患病率的上升,医疗费用
病贵”的问题日益突出。1997年1月15日《中共中 央，国务院关于卫生改革与发展的决定》针对我 国卫生保健的实际需求，明确提出来“积极发展 社区卫生服务和加快发展全科医学，培养全科医 生”的指示。2006年2月召开的全国城市社区卫 生服务工作会议，出台《国务院关于发展城市社 区卫生服务的指导意见》明确了我国发展社区卫 生服务的指导思想，确定了开展社区卫生服务的 基本原则以及发展社区卫生服务的主要任务，对 我国的卫生医疗改革起到关键性 的推动作用。今 年李克强同志亲自召开几次关于卫生改革工作， 各项配套政策措施日臻完善。现在有省保，市保， 垦保。铁保，城镇医保，新农合等等。
遇到了类似的问题，医疗保健体系和卫生服务模式 一直在改革中，从2010年美国引发的金融危机开 始，奥巴马提出的有关医疗改革受挫和希腊 等欧 洲国家出现的国家信用危机，社会动荡也看出医 疗改革的任务很重，路途遥远。 中国的卫生医疗改革也是一直在进行没有终止过， 20世纪80年代以前是缺医少药，但是是三级医疗 网络，全民免费或半费或合作医疗，80年代以后 原有的三级医疗体系被打破，各类医疗机构之间 陷于无序竞争，功能失调状态，再加上政府对卫 生事业的投入下降，宏观调控能力减弱，医疗机 构只有通过提高业务收入来维持生存和发展 ，从而导致医药价格上涨过大，百姓“看病难，看
求为导向,以妇女、儿童、老年人、慢性病、残疾 人为重点,以解决社区主要卫生问题。满足基本卫 生服务需求为目的,融预防、医疗、保健、康复、 健康教育、计划生育技术服务等为一体的有效、 方便、综合、连续的基础卫生服务。它是我国城 市卫生工作的重要组成部分,是实现“人人享有初 级卫生保健”目标的基础环节。 2.社区卫生服务在卫生服务系统中的定位 是国家卫生服务体系的基础，是第一线医疗照顾， 提供首诊服务，是公民寻求卫生服务的门户，能 够便捷、经济、有效地解决社区公民80%-90%的 健康问题,并根据病人需要帮助正确地选择利用其 他级别或种类的医疗保健服务,还提供基本的公共 卫生服务。
教育项目。同时国家已经制定了全科医师任职资格 和晋升条例，社区护士和全科医师的培养标准。 总之，全科医学在大陆地区还是一个新兴的学科。 2．我国全科医学产生的基础 人口老龄化带来的 健康和社会问题,疾病谱的改变,医疗费用增长过快, 居民健康观的变化,传统医学的保留和发展,社区卫 生服务的研究与开展以及政府 的支持为全科医学 在我国诞生和发展成为必然．20１１年第六次全 国人口普查,65岁以上人口是１．１７９亿,占总 人口的８．８７%,标志我国已经进入老龄化社会， ６０岁以上人口１，７８亿，占总人口１３．２ ６％。2000年城市老
年人慢性病患病率是67.5%，65岁以上人口中，残 疾人数占27.4%，“四二一”结构家庭中，一对 夫妻无法对4位老人全面提供经济生活照顾，高度 专业化医疗服务的狭窄性，片面性和费用昂贵无 力解决需要与供给之间矛盾，所以需要在社区发 展综合性，经常性的日常照顾来解决“看病难， 看病贵”问题。 第二 疾病谱变化。 1997---1999年，我国城市前三 位死因是恶性肿瘤，脑血管病和心脏病，与世界 发达国家类似，1999年这三种死因合计占死亡总 数62.3%。与不良生活习惯，环境污染等因素密 切相关的慢性非传染性疾病已成为成年人早残早 死的主要原因，各种新旧传染病如2003年
我国1988年舶来全科医学，一直沿用这样的 概念：全科医学是一个面向社区与家庭， 整合临床医学，预防医学，康复医学以及 人文社会学科相关内容于一体的新型临床 二级专业学科；其范围涵盖了各种年龄， 性别，各个器官系统以及各类健康问题或 疾病。其主旨是强调以人为中心，以家庭 为单位，以整体健康的维护与促进为方向 的长期负责式照顾，并将个体与群体健康 照顾为一体。 （二）全科医学的学科特点 1．是一门独立的临床二级学科 它的知识
1986年和1988年中华医学会分别派代表参加 在英国伦敦和香港举行的“世界家庭医师 组织”年会及亚太地区会议，并邀请拉加 库玛和李仲贤俩位主席访问北京，介绍全 科医学的概念和全科医疗服务在国外取得 的成效。1989年在李仲贤热心支持下，在 北京召开了第一届国际全科医学学术会议， 会后“世界家庭组织”制定出对大陆地区 全科医学发展援助计划，并申请到加拿大 国际发展局的援助基金。1991年7---12月布 朗.卡尔松是第一位加拿大客座教授在首都 医科大学任教,讲授家庭医学基础知识,翻译 教
长期护理照顾，临终关怀，电话或网络医学服务， 转会诊服务，个体和群体预防保健服务。 （六）我国发展社区卫生服务工作的目标 2006年2月21日颁布的《国务院关于发展城市社区 卫生服务的指导意见》规定，到2010年全国地级 以上城市和有条件的县级市要建立比较完善的城 市社区卫生服务体系，具体目标是：社区卫生服 务机构设置合理，服务功能健全，人员素质较高， 运行机制科学，监督管理规范，居民可以在社区 享受到疾病预防等公共卫生服务和一般常见病， 多发病的基本医疗服务。
二.社区卫生服务
(一)社区卫生服务的概念及其在卫生服务系统 中的地位 1．社区卫生服务的概念 最早追溯到20世 纪40年代英国进行的医疗卫生改革时期,又 称非住院卫生服务.我国采用的定义:社区卫 生服务是在政府领导下.社区参与.上级卫生 机构指导下,以基层卫生机构为主体,全科医 师为骨干,合理使用社区资源和适宜技术,以 人的健康为中心.家庭为单位.社区为范围,需
导致了“以疾病为中心”的专科医疗服务 模式下的“过度医疗”，造成医疗费用暴 涨，百姓对医疗服务质量不满意，政府对 医疗费用的增长不堪重负，所以从20世纪 40年代以来医疗卫生改革一直在进行。 1945年英国首先做出反应，议会正式批准 了闻名于世的“国家卫生服务法”规定在 英国试行由政府税收统一支付的医院专科 医疗服务.社区卫生服务和全科医生制度， 1948年该法正式实施，建立了新型的国家 卫生服务体系，在此期间，世界上其他较 为发达的国家也
三级医疗：由大型三级综合医院和大型专科 医院提供的医疗服务。 不同级别的医疗机构通过病人有序的转诊和 会诊，在业务上互补互利。 （二）医疗卫生改革 社会经济的发展使人们的生存环境不断改善， 各国人口老龄化疾病谱和死因谱也发生改 变,人们的健康意识增强,开始注意生存的质 量,所以对卫生服务需求越来越高。慢性病. 退行性疾病和带病生存者日益增加，
的上涨，民众也开始感到有就医不便及照 顾不完整等问题，于是通科医疗的重要性 又重新受到重视，并被赋予新的内涵和使 命。在60-70年代，将通科医师改称“家庭 医师”，将其提供的服务称为“家庭医 疗”，将其赖以实践的知识基础称为“家 庭医学”，一个新的临床二级学科建立了。 英国又将通科医师称为“全科医师”。 （二）我国大陆地区全科医学的发展 1.全科医学在我国大陆地区发展的过程 20世纪80年代后期大陆正式引进全科医学，
材，全科医疗试点。1992年1---3月该项目 援助计划得到台湾中山医科大学李孟智医 生的技术支持。1993年11月中华医学会全 科医学分会成立，标志着我国全科医学学 科的诞生。1996年在中央政府部门支持推 动下，全科医学的发展有了重大突破，在 全国范围开展了上百个全科社区卫生服务 站的试点工作。1999年卫生部颁布了四年 制的全科医学住院医师培训大纲和620学时 的全科医师岗位培训大纲。2000年卫生部 成立了全科医学培训中心和全国全科医师 培训网络。2006年首都医科大学开设了为 期三年的全科医学专业博士和硕士研究生
全科医学基础
第一章 绪论
黑龙江省农垦总局总医院 徐孟龙
第一节 医疗卫生改革与社区卫生服务
一.医疗保健体系与医疗卫生改革 (一)医疗保健体系与基层医疗服务 1 .什么样的医疗保健体系是比较理想的? 世界各国公认:以承担基本卫生服务为核心 的基层医疗服务是整个医疗保健体系的基 础,在此基础上建立起来的“正三角形”或 “金字塔”形的三级医疗保健体系是较为 理想的医疗保健体系。
（四）社区卫生服务工作团队 一个组织良好的工作团队是完成社区卫生服务工作 的组织保证，由以下人员组成：全科医师，社区 专科医师，社区中医师，社区助理医师，社区公 共卫生人员，社区护士，药剂师，检验师，心理 医师，康复治疗师，医疗服务管理者，社会工作 者，志愿者和其他相关人员组成。全科医师是团 队中的业务骨干和管理者。 （五）社区卫生服务的方式 社区卫生服务是以社区居民医疗保健需求为导向的 主动服务，包括：门诊服务，家庭出诊和访视服 务，急诊服务，建立家庭病床，日间住院服务
图1-1理想的医疗保健体系示意图
三级医疗 患疑难危重症者
二级医疗 需转科照顾的病人
一级医疗 常见健康问题 高危险人群 健康人群
这种医疗保健体系要求对处在其中的各级医 Hale Waihona Puke Baidu保健机构的功能进行分化，个行其责。 2.什么是一级.二级.三级医疗? 一级医疗:又称为基层医疗,是三级医疗网络中 的“网底”，是病人进入医疗保健体系的 “门户”，病人只有经过基层医疗才可以 获得其他医疗保健服务。 二级医疗：由二级医院、专科医院、地区中 心医院组成。
第二节
全科医学
一．全科医学的定义和学科特点
(一)全科医学的定义 全科医学又称家庭医学,1984年美国家庭医学专业 委员会定义:“家庭医学是一种整合生物医学,行为 医学及社会科学的专科,其知识和技能的核心源于 传统的开业医师和以家庭为范围 的独特领域,而不 是以病人的年龄,性别或器官系统的疾病来分 科．家庭医学的训练,除了提供以家庭为单位的照 顾外,还要对病人负起持续性健康照顾的责任,在医 疗系统中担任提供协调病人照顾的独特专业性角 色。”
(二)社区卫生服务的对象 包括社区中的健康人群，高危人群和重点人群， 患病个体，针对不同家庭类型和特定问题,以家庭 为单位进行长期的预防保健服务。 (三)社区卫生服务的内容 公共卫生服务、基本医疗服务和其他服务。公共 卫生服务与基本医疗服务是由当地政府牵头的卫 生服务,公益性,不以营利为目的,如计划免疫接种, 药品由政府统一招标采购,零加价,比国改委规定价 格低61.99%。其他服务是为满足不同人群多层次, 多方面需求提供开放性的服务,如延伸服务和特需 服务。
3．学科知识和技能非常宽泛 全科医学是 一门综合性的临床医学专业学科,涉及内外 妇儿等专科的服务内容,还涉及行为科学,心 理学,预防医学等学科领域的内容,范围宽而 较浅,根据服务对象的健康需要来发展和建 设学科,包括教育科研与服务,最终以满足病 人需求为目的,全科医师掌握的知识和技能 应朝着越来越宽泛的方向发展．而临床其 他专科是在一定的领域内不断地向纵深方 向发展,提供的服务范围和内容较窄． 4.具有地域和民族特点 现在世界各国全科 医疗服务内容和模式有很多共同点,但是
体系中包括总论和各论两部分。总论部分主 要介绍全科医学的理论精髓,包括:以人为中 心,以家庭为单位,以社区为基础,以预防为导 向的健康照顾,还包括临床服务基本技能和 服务工具等内容。各论部分主要包括临床 诊疗中常见的健康问题以及疾病的诊断,处 理与评价的方法和技术等。 2．强调以人为中心的整体论 全科医师在 临床上收集病史和处理病人的健康问题时, 不仅考虑病人所患生理疾病的客观需求,还 非常关注病人的主观需求和心理变化。