周围神经损伤的康复

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2．中度失神经支配 肌电图出现较多自发 电活动，募集相为单纯至混合相，神经 传导速度下降不超过20％，波幅下降不 超过50％。 3．重度失神经支配 肌电图出现大量自发 电活动，仅见单个运动单位电位，运动 单位电位波幅可增高，时限可增宽。
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4．完全失神经支配 肌电图出现大量自 发电活动，无运动单位电位出现，电 刺激神经干相应肌肉测不到复合肌肉 动作电位。
– 分为脑神经、脊神经和内脏神经，由 神经节、神经丛、神经干、神经末梢 组成，多数为混合神经，包含感觉纤 维、运动纤维及自主神经纤维。 – 是神经元的细胞突起，又称神经纤维 ，由轴突、髓鞘和施万鞘组成。
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二、周围神经病损：
分为周围神经损伤和周围神经病两大类：
1、周围神经损伤是指周围神经干或其分支受到外界直接或间接力 量作用而发生的损伤，如挤压伤、牵拉伤、挫伤、医源性损伤 等，主要病理变化是损伤使轴突断裂后，断端远侧的轴浆运输 发生障碍，轴突得不到必需的营养，由近端向远端发生变性； 解体，而发生瓦勒变性。 2、周围神经病：指周围神经干或其分支因疾病而致靶组织的运动 、感觉功能障碍，有的还累及自主神经引起泌汗等异常，分神 经痛和神经病两大类。
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感觉训练
感觉过敏的训练：采用脱敏治疗，选用不同质地、
不同材料的物品，如棉花、毛巾等刺激敏区，由软 至硬，由弱至强，产生耐受性和适应性。 感觉减退：采用感觉重建训练。先进行触觉训练， 选用软物摩擦手指掌侧皮肤。 振动觉、定位觉训练：用30Hz的音叉让患者知道移 动性触觉开始的时间和部位，然后沿需要再训练的 区域用铅笔擦头由近至远的触及。先睁眼训练，然 后闭眼，注意力集中感受刺激，而后睁眼确认，再 闭眼训练。逐渐过渡至铅笔擦头点压训练，由强变 弱，直至准确确认刺激点。
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常见周围神经损伤的康复
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一、臂丛神经损伤
(一)概述 – 臂丛神经由C5-C8前支和T1前支大部分纤维组成，在 前斜角肌外缘由C5-C6组成上干，C7为中干，C8-T1 组成下干。 – 臂丛的五个来源反复分支、组合后，最后形成三个 束，分臂丛的外侧束、内侧束和后束。 – 外侧束分肌皮神经和正中神经外侧头；内侧束分尺 神经和正中神经内侧头；后束分腋神经和桡神经。 – 臂丛神经分为上臂丛（C5-C7）和下臂丛（C8-T1）
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(六)感觉训练
手的感觉恢复顺序是痛、温觉-30Hz振动觉-移动性触
觉-恒定性触觉-256Hz振动觉—辨别觉。早期主要训 练痛、温觉、触觉和定位觉，后期辨别觉。 训练原则：由大到小，由简到复杂，由粗糙到精细， 由单一到复杂。 训练区域：痛觉恢复时，训练前进行感觉评定，在患 侧感出感觉缺失区域。 训练时间：感觉训练时间每日3次，每次10-15分钟， 感觉训练后每月评定一次。
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康复治疗
治疗原则：周围神经病损应尽早消除病因，减轻对神经的损伤 ；必要时配合手术治疗；采起综合治疗措施，改善神经损伤 所致的功能障碍。 治疗目的：促进受损神经再生，防止肌肉萎缩、关节僵硬、肌 腱挛缩，增强肌力，恢复运动和感觉功能，最终恢复患者的 生活和工作能力。 康复治疗应早期介入，介入越早，效果越好。
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五、主要功能障碍
1、感觉障碍 2、运动障碍 3、反射障碍 4、自主神经功能障碍
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常见的周围神经病损：
常见的周围神经损伤有臂丛神经损伤、桡 神经损伤、正中神经损伤、尺神经损伤、 坐骨神经损伤等。
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康复评定
一、感觉功能评定
感觉功能评定 包括触觉、痛觉、温度觉、压觉、两点辨别觉、皮肤定位觉、皮 肤图形辨别觉、实体觉、运动觉、位置觉、神经干扣击试验（ Tinel征）等。
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四、周围神经损伤的程度
1、按英国学者Seddon的分类可分： 1）神经失用：神经纤维传导功能暂时丧失，轴突的连续性存在 ，神经纤维不发生明显的结构和形态改变。表现运动障碍而 无肌萎缩，感觉迟钝而不消失 2）神经轴索断裂：神经内膜管完整，轴索断裂致损伤的远端出 现瓦勒变性，轴索可沿施万鞘管长入末梢。表现该神经分布 区运动和感觉功能部分或完全丧失。 3）神经断裂：神经的连续性中断，神经功能完全丧失。必须手 术修复，神经才有修复可能。
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(四)神经传导速度的测定
利用肌电图测定神经在单位时间内传导
神经冲动的距离。 可判断神经损伤部位，神经再生及恢复 的情况。
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(五)体感诱发电位检查
刺激从周围神经上行到脊髓、脑干和大脑皮层感觉区时在 头皮记录的电位，具有灵敏度高、对病变进行定量估计、对
传导通路进行定位测定、重复性好等优点。
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五、神经干叩击试验
神经干叩击试验即Tinel。周围神经损伤后，近侧断端 可出现再生，再生的神经纤维开始无髓鞘，外界的叩击和 加压可诱发其分布区疼痛、放射痛和过电感等过敏现象。
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六、日常生活活动能力评定
日常生活活动能力（ADL）评定包括躯体的日常生活活动能力 （PADL）评定和工具性日常生活活动能力（IADL）评定。
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四.作业疗法
根据功能障碍的部位及程度、肌力和耐力的检测结果 ，进行有关的作业治疗。比如ADL训练、编织、打字、木工 、雕刻、缝纫、刺绣、泥塑、修理仪器、文艺和娱乐活动 等。
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五、ADL训练
上肢练习进食、洗脸、梳头、穿衣、洗澡等动作， 下肢练习踢球动作、踏自行车等，提高生活自理能力 ，为独自行走做准备。
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(二)感觉功能恢复评定
周围神经损伤后的感觉功能恢复等级
恢 复 等 级 0级（S0） 1级（S1） 2级（S2） 3级（S3）
评 定 标 准 感觉无恢复 支配区皮肤深感觉恢复 支配区浅感觉和触觉部分恢复 皮肤痛觉和触觉恢复，且感觉过敏消失
4级（S5+） 5级（S4）
感觉达到S3水平外，二点辨别觉部分恢复 完全恢复
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②当肌力为2～3级时，采用范围较大的助力运动、主动运动 ，逐渐减少辅助力量，但应避免肌肉过度疲劳。 ③当肌力增至3～4级时，就进行抗阻运动，同时进行速度、 耐力、协调性和平衡性的训练。 针对关节活动障碍主要采用被动牵伸及关节松动技术，同时 配合主动活动，每小时至活动20分钟。运动中痛觉是预防 肌肉萎缩最有效的刺激，最佳效果以患者能耐受为度，此 日局部肿痛完全消失为最适合。
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七、周围神经电生理学评定 (一)直流感应电检查法 通常在神经受损后15～20天可获得阳性 结果。 观察指标有：兴奋阈值，收缩形态和积 极性反应等。
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(二)强度-时间曲线 的电诊断方法
是反映神经肌肉兴奋性
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(三)肌电图检查
通过针极肌电图检查，可判断神经受 损的程度是神经失用或轴突断离或神经断 离。评估标准： 1．轻度失神经支配 肌电图可见自发电活动，运动单位电位波幅 、时限基本正常，募集相为混合至干扰相，神经传导速度正常 ，波幅可下降。
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(二)减慢肌肉萎缩 神经肌肉电刺激（NES） 按摩 被动运动等
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(三)增强肌力和促进运动功能恢复
1.运动疗法 目的增强肌力和耐力，改善和维持关节活动范围， 以肌力训练为主，采用主动-助力运动、主动运动、抗阻运动 等训练。
①当肌力为1～2级时，使用助力运动，采用电刺激、电针、 针炙、被动运动、肌电生物反馈等，可以由治疗师帮助病人做 ；病人健侧肢体辅助患侧肢体运动。
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二、恢复期的康复
急性期炎症水肿消退后，即进入恢复期。
此期康复的重点在于促进神经再生、保持肌肉质量、增强肌力和 促进感觉功能恢复，防止肢体挛缩畸形，改善日常生活能力。
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(一)促进神经再生
1．物理疗法 电流电场法 、脉冲电磁场法、超短波、微波等 2．药物治疗 神经营养因子（NTFs）、 神经节苷酯也有促进神经再生作用
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2、澳大利亚学者Sunderland的分类方法： 1）I度损伤：同Seddon分类中的神经失用，轴突的连续性存 在，可有节段性脱髓鞘，轴突传导丧失。 2）II度损伤：同Seddon分类中的轴突断裂，轴突与髓鞘受 损，神经内膜组织未受损。 3）III度损伤：神经纤维横断，神经束内神经纤维损伤而神 经束膜完整，有恢复可能，但多不完全恢复。 4）IV度损伤：神经束损伤断裂，仅神经外膜保持完整，神 经干的连续性公靠神经外膜维持，需手术修复 5）V度损伤：神经干完全断裂，失去其连续性。
动力性矫形器：可帮助瘫痪完成某些功能性活动 下肢矫形器：有承重作用，代偿丧失的功能障碍 踝足矫形器：可防止足内翻、外翻、足下垂 膝踝足矫形器：增强膝关节稳定性，防止小腿外翻 、屈曲挛缩。
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八、心理治疗
周围神经损伤常常伴有不同程度的心理问题，表现焦 虑、抑郁、燥狂、多疑。可通过医学宣教、心理疏导 配合抗焦虑、抑郁药物，消除患者心理障碍，主动积 极的进行康复治疗。
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第九章 周围神经损伤的康复
学习目标
1、掌握周围神经损伤的定义、主要功能障碍；康复 评定；恢复期的康复治疗。 2、熟悉：周围神经病损的程度；早期的康复治疗； 臂丛神经及坐骨神经损伤的康复治疗。 3、了解：周围神经病损的病因；其他常见周围损伤 的康复。
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第一节 概 述
一、周围神经解剖要点
评 定 标 准 肌肉无收缩 近端肌肉可见收缩 近、远端肌肉均可见收缩 所有重要肌肉能抗阻力收缩 能进行所有运动，包括独立的或协同的
5级（M5）
完全正常
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三、反射检查
常用的反射有肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、 膝腱反射、踝反射。
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四、自主神经功能检查
常用发汗试验，无汗表示神经损伤，从无汗到有汗则表示神经 功能恢复，而且恢复早期为多汗。 1、Minor 淀粉-碘试验 即在患肢检查部位涂抹2.5%碘酒，待 其干燥后再扑以淀粉，若有出汗则局部变为蓝色。 2、茚三酮试验 即将患手指腹印在涂有茚三酮的试纸上，出现 蓝紫色批纹，则表示有汗 3、SSR 植物神经功能测定，交感皮肤反应异常，提示自主神经 损伤
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一Biblioteka Baidu早期的康复
(一)受累关节保持功能位 防止肌腱挛缩 (二)运动疗法 早期被动运动可有效防止肌肉萎缩和关节僵碍，防 止周围损伤后关节挛缩和畸形。 (三)肢体按摩 (四)物理因子的应用 (五)肢体出现肿胀的处理 原因：病损后静脉及淋巴回流受阻， 组织液渗出增多。处理：抬高患肢、弹力绷带、向心性按摩、 气压（促进血液循环）、弹力袜使用，药物治疗（激素、利尿 药物）等 (六)受累部位的保护 防止继发性损伤如烫伤、压疮、皮损。 (七)药物治疗 1、激素，如甲泼尼龙、地塞米松：减轻神经炎 性反应和水肿 2、B族维生素：维生素B1 、B6、B12促进神经 再生 3、神经营养剂如神经节苷酯、鼠神经生长因子
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感觉训练
辨别觉训练：前提：定位觉恢复后。训练过程有粗
糙至光滑，开始差别大至差别小。训练方式：选择 一系列不同大小、形状、质地的日常用品如硬币、 手表、螺钉等放在布袋中让患者用手触摸辨认，仍 采用闭眼、睁眼再闭眼方法，重复强化训练，直至 患者辨识。
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七、矫形器的应用

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三、周围神经损伤的病因
常见原因有以下几个方面： 1、切割伤：如刀割伤、电锯伤、玻璃割伤等 2、牵拉损伤：如产伤等引起的臂丛损伤。 3、压迫性损伤：如骨折脱位等造成的神经受压 4、火器伤：如枪弹伤和弹片伤。 5、缺血性损伤：如 肢体缺血挛缩，神经受损。 6、其他，如医源性损伤、肿瘤放射性治疗等
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二、运动功能的评定
(一)运动功能的评定
–
– –
望诊:皮肤是否完整、肌肉有无肿胀或萎 缩、肢体有无畸形、步态和姿势有无异 常。 肢体周径测试。 肌力和关节活动范围评定。
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（二）运动功能恢复的评定
周围神经损伤后的运动功能恢复等级
恢 复 等 级 0级（M0） 1级（M1） 2级（M2） 3级（M3） 4级（M4）
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九、手术治疗
保守治疗无效，治疗时间超过3月，有手术指征的周围 神经损伤，应及时进行手术治疗。具体方式： 神经减压松解术：用于卡压或粘连较重的神经损定。术后防止 再粘连，术后48小时应缓温和主动和被动运动，同时配合超短 波、干扰电，减少瘢痕形成，术后4-6周进行关节活动训练。 神经缝合术：用于周围神经断裂伤。术后需局部外固定4-6周 ，并神经电刺激刺激受累肌肉，防止肌肉萎缩。外固定去除后 ，加强关节活动度及肌力训练。 神经移位术：用于周围神经损伤后无法原位缝接时，将影响功 能不大的神经移位，以修复受损的神经。需长期专门协调训练 肌腱移位术：某些不能恢复的周围神经损伤时，采用肌肉肌腱 移位，重建某些重要功能。术后需强化移位肌肉的力量及协调 性训练。