杨烈-转移性结直肠癌的外科治疗

不 可 切 除
无肠梗阻或出血
化疗
有或即将梗阻；出血
原发癌姑 息切除
每 2月 定 期 评 估
可 切 除
6
NCCN指南---同时性远处转移的直肠癌
（Rectal cancer with synchronous metastasis ）
pT1-2N0M1 可 切 除
直肠切除+同时或分 期转移灶切除术 pT3-4，any N,M1 或any T,N1-2,M1 直肠切除+同时或 分期转移灶切除术 放化疗 放化疗 直肠切除+同时或 分期转移灶切除术
将mCRC分为4组：
Group 0 可切除 (resectable) Group 1 潜在可切除 Group 2 不可切除 (Unresectable) (potentially resectable) Group 3 不可切除 (Unresectable)
定义
明确可R0切除
不可切除,可转化
不可切除，有 临床需要处理 的症状，可耐 受加强治疗
"预后"(肝转移灶切除后复发风险、生存率)评分体系：
2008年 Ress等在CRS模型的基础上纳入肿瘤生物学和

切缘病理指标，提出了“Basingstoke 预测指数”模型。
--- Rees M, et al. Ann Surg 2008; 247(1): 125-135
ESMO指南---转移性结直肠癌(mCRC)诊疗
（2-3月）
化疗 手术
异时性远 处转移癌
不可切 除
化疗±放疗
NCCN指南---异时性远处转移癌
（ Workup and treatment for metachronous metastasis）
切除 可切除
化疗+放疗
孤立的盆 腔或吻合 口复发癌
不可切除
化/放疗
切除±IORT
化疗±放疗
定期评估
NCCN指南---肝肺转移灶的外科处理原则
（Principles of surgery for colorectal metastasis）
1、必须是R0切除：必须在原发癌R0切除、无其他不可切除转移灶的前提 下，行转移灶R0切除，不应作减瘤手术（非R0）； 2、应保证残余肝、肺的正常功能； 3、若肝转移灶的切除不能保留足够的肝组织，可行术前门静脉栓塞或分 期转移灶切除； 4、射频消融术可单独或联合手术应用； 5、对于化疗无效或复发的肝转移患者，若无其他系统性疾病，可考虑行 肝动脉栓塞术(category 3); 6、对于手术无法切除的患者，外放射可选择性使用或作为临床研究范畴， 不应常规使用； 7、对部分复发的病人可考虑再次切除转移癌。
腹 腔 或 腹 膜 转 移
无肠梗阻或出血
有或即将梗阻；出血
原发癌姑切 结肠造口 旁路吻合 安置支架
加 强 化 疗
NCCN指南---异时性远处转移癌
（ Workup and treatment for metachronous metastasis）
手术 可切除 可切除 PET-CT 不可 切除 放/化疗
治疗 策略
手术切除 (直接手术or围 手术期治疗)
加强治疗：化疗/ 放化疗+评估+手 术+化疗/放化疗
ESMO指南---转移性结直肠癌(mCRC)诊疗
（management of patients with metastatic colorectal cancer）
结直肠癌肝转移的治疗
结直肠癌肝转移概述
low CRS high CRS
行预后分析： 低CRS患者远期生存 显著优于高CRS患者。
Tomlinson JS, et al. J Clin Oncol 25:4575-80.
ESMO指南---转移性结直肠癌(mCRC)诊疗
（management of patients with metastatic colorectal cancer）
不可切除，无 临床需要处理 的症状，不可 耐受加强治疗
治疗 目标
治愈(NED)
最大可能缩肿瘤
(maximum shrinkage)
改善肿瘤相关 症状,疾病控制 延缓肿瘤进展 (slow progression) (disease control) 减弱治疗(less intensive treat)： 加强治疗 据患者状况给 (intensive treat) 药,单药,低剂量 双药，...
（management of patients with metastatic colorectal cancer）
"预后"(肝转移灶切除后复发风险、生存率)评分体系：
“Basingstoke 预测指数”模型： A.反映肿瘤负荷指标： ①肝内转移灶数目> 3个 ②肿瘤直径≥ 5cm ③CEA > 60 ng/ml B.反映肿瘤生物学指标： ⑤原发灶淋巴结阳性 ⑥原发灶病理低分化 C.反映手术根治性的指标： ⑦非R0切除（切缘病理镜下阳性） ④伴有肝外转移灶
ESMO指南---转移性结直肠癌(mCRC)诊疗
（management of patients with metastatic colorectal cancer）
"预后"(肝转移灶切除后复发风险、生存率)评分体系：

临床危险评分(CRS）模型 ①原发灶周围淋巴结阳性 ③肝内转移灶数目> 1个 ⑤CEA > 200 ng/ml
ESMO指南---转移性结直肠癌(mCRC)诊疗
（management of patients with metastatic colorectal cancer）
ESMO: 对于CRC肝转移, 应力争R0切除! 但是, 制定 治疗方案应同时衡量“技术性”和“预后”！
ESMO指南---转移性结直肠癌(mCRC)诊疗
转移性结直肠癌(mCRC)诊疗
（Management of patients with metastatic colorectal cancer）
ESMO指南--转移性结直肠癌的治疗
ESMO指南---转移性结直肠癌(mCRC)诊疗
（management of patients with metastatic colorectal cancer）
中国
发病率第2位,死亡率第4位
Source: Canccer Statistics, 2016 (CA Cancer J Clin)
结直肠癌远处转移概述
100
※治疗CRC肝转移对于改善
60 40 20 0
80
不可切除肝转移
CRC患者预后的极为关键
约50%~60%
CRC会发生同时性或异时性远处转移 CRC发生同时性肝转移
ESMO指南---转移性结直肠癌(mCRC)诊疗
（management of patients with metastatic colorectal cancer）
"预后"(肝转移灶切除后复发风险、生存率)评分体系：
Rees等采用“Basingstoke 预测指数”对929例患者预后 进行比较研究显示： 指数为0的患者5年存活率高达64%, 中位存活7.4年 指数为7的患者5年存活率仅为2%, 中位存活0.7年

CRC肝转移患者 平均自然存活时间：6-12月 单纯化疗：12-24月 R0切除：5年存活率35-58% 10年存活率22-23%[3,4,5] R1切除：5年存活率仍有20%[6]
※根治性切除(R0)
肝内转移灶是目 前CRC患者获得 长期存活甚至治 愈的最佳方法！
结直肠癌肝转移行肝切除术
作者 Fong Minagawa Choti Beli Jato Fernandez Abdalla Pawlik Wei 年份 1999 2000 2002 2002 2003 2004 2004 2005 2006 手术死亡率 2.8% 0.83% 1% 0% 0% 1% 0% 0.9% 1.6% <3% 5年存活率 36% 38% 40% 39.8% 33% 58% 58% 58% 47% 33%~58%
转移性结直肠癌的外科治疗
杨烈
四川大学华西医院胃肠外科 四川大学华西医院资阳医院
The surgical treatment for metastatic colorectal cancer
结直肠癌(CRC)发病率、死亡率
全球: 在恶性肿瘤中发病率---男性第3位、女性第2位 欧洲 美国
发病率第4位，死亡率第2位 发病率第2位，死亡率第1位
化 疗
化疗+放化疗+ 化疗 考虑放化疗 直肠切除+同时或 分期转移灶切除术
同 时 性 远 处 转 移
新辅助化疗 （2-3月）
化 疗 可 切 除
不 可 切 除
无肠梗阻或出血
化疗
每2月评估
有或即将梗阻；出血
原发癌姑 息切除
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
NCCN指南---同时性腹腔转移的结直肠癌
（Colorectal cancer with synchronous metastasis）
（management of patients with metastatic colorectal cancer）
技术上可切除的标准：
①无肝外不可切除转移灶（包括原发灶） ②肝残余量≥30%或残肝:体重> 0.5
同时行CRC原发灶和肝内转移灶切除或术前合 并肝硬化的患者，肝切除量宜<50%
新的观点认为 只要能够安全 实施肝内外转 移灶的R0切除， 仍能显著改善 远期存活
（Colon cancer with synchronous metastasis ）
结肠切除+同时或分 期转移灶切除术 新辅助化疗（2-3 月)+ 结肠切除+同时 或分期转移灶切除术
标准方案化疗
仅 肝 和/ 或 肺 转 移
可 切 除
观察或短程化疗
结肠切除 + 辅助化 疗（2-3月) + 分期 转移灶切除术
每项计1分, 共5分;分值越大, 肝转移癌术后复发率越高, 存活期越短
②肝转移距原发灶根治术< 1年 ④最大转移灶直径> 5cm

5分患者的5年存活率<10%；该法简单有效，被广泛采用
--- Fong Y, Fortner J, Sun RL, et al. Ann Surg. 1999;230:309-321
ESMO指南---转移性结直肠癌(mCRC)诊疗
（management of patients with metastatic colorectal cancer）
"预后"(肝转移灶切除后复发风险、生存率)评分体系：

临床危险评分(CRS）模型
Tomlinson JS.等采用 CRS模型对520例行 肝转移癌切除患者进
其中，80%-90%为不可切除的肝转移！ 约20%~34%
---NCCN Guidlines Version 2.0 2016 colon/rectal cancer
同时性肝转移
尸解肝转移
远处转移
转移性结直肠癌治疗指南
美国国立综合癌症网络---NCCN
(National Comprehensive Cancer Network)
"预后"(肝转移灶切除后复发风险、生存率)评分体系：
Fong Y, et al. Clinical score for predicting recurrence after hepatic resection for metastatic colorectal cancer: analysis of 1001 consecutive cases. Ann Surg 1999; 230: 309–318; discussion 318–321. Rees M, et al. Evaluation of Long-term Survival After Hepatic Resection for Metastatic Colorectal CancerAnn Surg 2008; 247(1): 125-135.
③残肝的出入肝血管及引流胆管无破坏 ④肝功能A级 ⑤无其他严重伴随疾病
--- Neumann UP, et al. Dtsch Arztebl Int 2010;107(19):335–42.
ESMO指南---转移性结直肠癌(mCRC)诊疗
（management of patients with metastatic colorectal cancer）
欧洲肿瘤学会---ESMO
(European Society for Medical Oncology)
转移性结直肠癌(mCRC)诊疗
（management of patients with metastatic colorectal cancer）
NCCN指南--转移性结直肠癌的治疗
NCCN指南---同时性远处转移的结肠癌