心力衰竭与肺部感染的关系

ACEI，因为它对左室肥厚的有效作用及对
心力衰竭的预后改善，同时可减少糖尿病
患者的蛋白尿。已发生肾功不全者，控制
血压在125／75 mmHg。
2．糖尿病 对于糖尿病患者，应更严格 地控制血压(＜135／85mmHg），同时严格控 制血糠( HbAlc＜7.0％），以减轻对肾功能 及心功能的损害。 3．应用他汀类药物控制升高的 LDL-胆固 醇，不仅可预防心血管疾病，还可同时减慢 肾损害。
(一)心力衰竭患者出现水肿的机制
水肿是由于有效循环动脉血量( ECAV)
与细胞外液关系失衡所致。 ECAV依赖于全
身钠储备。人体感受 ECAV的变化通过两组
传入感受器：高压环路压力受体与低压环路
压力受体。
高压环路压力受体可被动脉压力或张力下降所 激活，激活后导致抗利尿因子激活(如肾素血管紧 张素系统、交感神经系统、抗利尿激素、内皮素 及血栓素 A2)，而低压环路压力受体激活后会导 致利尿因子激活(如心钠素、脑钠素、一氧化氮、 前列腺素、缓激肽及P物质筹)。抗利尿因子与利 尿因子之间的平衡保持了正常的循环血量，水肿 患者的高压环路压力受体超过了低压环路压力受 体。
心力衰竭与肺部感染的关系
心力衰竭是一种较常见的疾病，一般人群 中发病率为 1%-2％，并随年龄增加发生率提 高，在大于75岁人群中可达10％。同时，心力 衰竭有很高的死亡率，在重症患者中一年的死 亡率可达50％，约 l／3的患者死于合并情况 引起的心力衰竭恶化。如何改善心力衰竭的预 后，提高其生存率，是对心内科医师提出的一 个挑战。重视心力衰竭合并情况的治疗，将有 助于减少心力衰竭的死亡。下面介绍心力衰竭 的几种常见合并情况及其处理方法。
出球小动脉阻力减少导致肾小球囊压下降， GFR下降。同时合用非甾体类抗炎药时，由于抑制
前列环素，削弱肾小球血流自我调节，所以应避
免合用非甾体类抗炎药与 ACEI。同时，应用时注
意监测血钾。在肾功能中度不全（血肌酐＜3-4mg
／dl）时，应用 ACEI仍是指征，而在恶化的 CRF 中应加以小心。
2．利尿剂 随着肾功能恶化，对利尿剂 的反应亦下降，将导致体液潴留。口服袢利 尿剂呋塞米(速尿)的最大剂量为500mg／d， 在液体潴留严重的患者，应更换为静脉利尿 剂或更换为另一种袢利尿剂( lmg布美他尼相 当于40mg速尿)。 3．地高辛 可提高心力衰竭患者的运动 耐量及减少再住院率，但排泄受肾功能影响， 应用时应监测血药浓度、血钾浓度及观察中 毒症状。
图39-1 我国2001年社区呼吸道感染常见致病菌
②医院获得性肺炎的常见致病菌是绿脓
杆菌、大肠杆菌、军团菌、肠杆菌、金葡菌
及口腔厌氧菌。
对存在心力衰竭等伴发疾病的人群，肺炎
链球菌是最常见的致病菌。
(三)心力衰竭合并呼吸道感染治疗的特殊性 1．出入量的平衡 在治疗心力衰竭合并 呼吸道感染时存在控制入量与补液间的矛盾， 治疗过程中应注意出入量的平衡，量出为入， 确保痰液容易咳出。 2．心力衰竭患者合并的急性支气管炎和 CAP与无伴发疾病的患者处理原则不同：需积 极处理，伴发支气管炎时在加用抗病毒药物 的同时应给予抗生素；伴发 CAP时多需住院 治疗。
社区获得性肺炎
院外或住院5天内发生* 常有典型的临床及胸片表现 为单一菌感染 感染细菌为致病菌 呼吸道分泌物培养可靠 经验治疗后根据细菌学证据更换 抗生素 静脉用药时程短,2-3天
*住院5天内出现的肺部感染是由院外已感染的细菌潜伏所致
两种肺炎的常见致病原不同：①社区获得性肺 炎常见的致病原为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 支原体等(表39—2)。且随患者年龄不同，致病菌 的组成比例有变化，其中老年人最常见的是链球 菌，年轻人最常见的是支原体。在我国，2001年 细菌耐药监测协作组对社区呼吸道感染病原菌进 行全国细菌耐药检测，共收到303株病原菌，分布 如下(图39—I)。其中最常见的也是肺炎链球菌与 流感嗜血杆菌。
表39-2
致病菌
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 口腔厌氧菌 金葡菌 其它革兰氏阴 性杆菌
常见的CAP培养的致病菌
致病菌
呼吸道病毒 军团菌 肺炎衣原体 卡他莫拉菌
所占比例(%)
20-60 3-10 6-10 3-5 3-10
所占比例(%)
2-15 2-8 5-17 1-3
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心力衰竭患者，无论休息或运动时，由
于外周阻力的增加及心排出量的减少，使肾
血流量减少，这些血流动力学改变又可激活
神经内分泌系统；这些均可导致肾功能的恶
化。同时，治疗心力衰竭的药物也会影响肾
功能。
(二)心力衰竭合并肾衰竭的类型 肾衰竭的临床类型有急性肾衰竭和 慢性肾衰竭，后者又常因心力衰竭而 急性加重。
(四)心力衰竭合并肺部感染的抗生素治疗 尽早地给予足够的抗生素治疗，可改善 患者预后情况。因为控制感染是控制心力衰 竭的前提，在心力衰竭合并肺部感染时强调 “重拳出击”，给予强力静脉抗生素。
对 CAP患者，在查明病原菌的同时， 先给予经验治疗：对于一般的住院患者 选用：β-内酰胺类加大环内酯类抗生素 或氟喹诺酮类抗生素；对需住 ICU的患 者选用：β-内酰胺类加大环内酯类抗生 素或β-内酰胺类加喹诺酮类抗生素。明 确致病菌后，选用致病菌敏感的抗生素。
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CRF常伴有高血压、贫血、容量负荷过 重、甲状旁腺功能亢进及钙磷代谢异常，这 些因素与左室肥厚、左室扩张、心肌纤维化 及血管与心脏瓣膜钙化相关。
(三)心力衰竭合并肾功不全的治疗
改善伴有慢性肾功不全的心力衰竭
患者的预后，应致力于可治疗的因素。
1．高血压
良好的血压控制可延缓糖尿
病 及 非 糖 尿 病 肾 病 的 进 程。 首 选 药 物 为
1．急性肾衰竭 心力衰竭状态下，最常合并 的急性肾功能不全是肾前性氮质血症。肾灌注 的减少与肾小球滤过率（GFR）的减少反射性 激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）， 肾小球囊内压的自我调节及肾小管对水钠排泄 的减少，导致心力衰竭恶化。肾前性氮质血症 的诊断可根据化验检查的典型改变：高尿比重、 低尿钠浓度(＜20mmol／L)及高尿渗透压(＞ 1.5倍血浆渗透压)。如心力衰竭不能改善，会 导致更多的肾单位受损及最终发生急性肾小管 坏死( ATN)。
图39-3 几种常用袢利尿剂在不同情况时到达 最大利尿效果的剂量
静脉一次剂量(mg) 呋塞米 正常人 C心力衰竭(GFR正常) 肾功能不全 中度 重度 40 80-120 布美他尼 1 2-3 Torsemide 15-20 20-30
对于医院获得性肺炎患者，充分的抗生 素治疗更为重要。由于致病菌难以明确，通常 为经验治疗，选择能覆盖绿脓杆菌的单一抗生 素：头孢吡肟(或美罗培南、哌拉西林)；如患 者有金葡萄菌感染的表现，应选用头孢他定 （或环丙沙星、亚胺培南、庆大霉素）；如高 度怀疑为绿脓杆菌感染，应采用联合用药：头 孢吡肟（或美罗培南）加左氧氟沙星（或哌拉 西林、氨曲南、阿米卡星）。
4．饮食疗法 限蛋白（＜0.6克/公斤体 重/日）及限盐饮食。
5．其他药物 EPO与磷结合剂、叶酸、维 生素B6与B12的应用。
(四)肾功能恶化时应用心力衰竭药物的注意 事项 1．ACEI ACEI在降压的同时，具有逆转 左室肥厚、改善左室功能、延缓肾功恶化 及减少糖尿病患者蛋白尿的作用，但应用 时会引起一些临床问题：ACEI会导致 GFR 急性下降合并血肌酐上升，重度心衰患者 应用后约15％-30％出现血肌酐显著升 高 （＞0．5mg／dl）。
（三）心力衰竭合并顽固性水肿的治疗 1．严格限制液入量<1200ml/d；限制盐摄 入量：2g/d。 2．袢利尿剂是在重度水肿时有效的利尿 剂，出现利尿剂抵抗时，应改口服利尿剂至静脉 途径，采用剂量加倍的方法，直至其排钠及排尿 作用达到平台期。或更换为另一种袢利尿剂。速 尿的最大日剂量为1g。或给予短效的袢利尿剂静 脉输注（如速尿20-40mg静脉推注后，5-10mg/h 静脉泵入维持）。下表列出几种常用袢利尿剂在 不同情况时到达最大利尿效果的剂量（表39-3）。
4．β受体阻滞剂 美他洛尔、比索洛尔 与卡维地洛可减少心力衰竭的死亡率，在肾功 能不全时较少引起问题，但应用时也应严密监 测。
心力衰竭加重是多系统疾病，表现为神经 内分泌因子激活及液体潴留，肾功不全常与心 力衰竭相关联，在心力衰竭的疾病进程及药物 治疗过程中严密监测肾功能是很必要的。
三、顽固性水肿
治疗时程：无合并情况的CAP患者静脉应 用抗生素2-3天后改为口服，共1-3周；对于心 力衰竭患者，应根据心力衰竭症状的控制情况 决定，一般需要一周左右。医院获得性肺炎静 脉用药2-3周，对于金葡萄菌或绿脓杆菌感染， 需静脉用药3-4周。用药过程中应注意菌群失 调情况。
二、肾功能不全
（一）肾功能不全与心力衰竭的关系
心力衰竭时，ECAV由于低心排量而减 少。低心排量激活抗利尿因子，导致钠水 潴留增加。增加血容量最初会改善心排出
量及升高血压，但持续容量负荷过重导致
液体至血管间隙，引起外周及肺水肿，净
结果是ECAV减少。
(二)心力衰竭出现顽固性水肿的原因。 心力衰竭出现顽固性水肿的主要原因是 利尿剂抵抗，即在心力衰竭时，利尿剂在肾 小管内的浓度及其利尿作用关系的S形曲线 发生右移，最大作用降低（图39-3）。形成 原因：①心功能与肾功能突然下降；②未充 分限制盆摄入量及液入量；③增加血管扩张 剂的剂量，伴或不伴有同时应用利尿剂，导 致血容量明显下降；④低蛋白血症，导致利 尿剂分布到血管外间隙，使其血中浓度下降。
肾脏可被看作是循环系统的一个组成部 分。在这个完整的系统里，心血管功能调节和 肾脏功能调节密切相关，肾功能不全和衰竭会 影响心血管功能，常可导致心力衰竭，后者又 进一步损害肾功能。反之，心力衰竭也可影响 肾功能，引起急性或慢性肾衰，进一步导致心 血管情况的恶化。
肾衰竭是心力衰竭常见的伴发情况，肾功 能的减退又与心力衰竭的发病率及死亡率 相 关，研究表明，肌酐清除率每下降10ml／min， 4年心性死亡率增加25％（图39-2）。正常情 况下，休息状态时血液主要分布在肝脏(17％ -24％)、肾脏(15％-19％)及脑循环(10％-15 ％)；而运动状态时，高达70％的血流转移到 运动肌群。
(二)心力衰竭患者肺部感染病原的特点 根据感染途径，可将肺炎分为社区获 得性与医院获得性两种。两者的差别见表 39-1
表39-1
社区获得性与医院获得性肺炎的差别
医院获得性肺炎
住院大于5天发生 临床及胸片表现不典型 可能为单一菌感染 感染细菌为非致病菌 呼吸道分泌物培养不可靠 多为经验治疗
静脉用药时程长,14天
一、肺部感染
(一)心力衰竭与肺部感染的关系 心力衰竭患者的主要表现之—是肺循环淤血， 这增加了患者合并肺部感染的机会，同时，心 力衰竭是决定肺部感染病情严重性及预后的重 要因子。在社区获得性肺炎 ( CAP)常见危险因 素及评分中，心力衰竭可使 CAP的危险增加10 分。
心力衰竭在老年人群中发病率高，老年 人是肺部感染的好发人群。肺部感染反过来 会加重心力衰竭的症状，是心力衰竭急性加 重的诱因。肺部感染可增加机体的代谢率， 从而提高心肌耗氧量而加重心脏的负荷，同 时由于炎症所致的支气管黏膜分泌增多、支 气管痉挛及支气管壁炎性改变都能影响气体 交换，使肺部压力增加，右心负荷加重。
2．慢性肾功能不全( CRF) CRF最常见的原因 为糖尿病、高血压、肾小球肾炎和多囊肾等 疾病，心血管疾病是需要透析治疗患者最主 要的致病及致死原因，占所有原因的50％。 心血管疾病的常见危险因素如高血压、糖尿 病、吸烟、血脂紊乱及动脉粥样硬化也是肾 功能恶化的危险因子，除外上述常见的危险 因素，肾衰本身亦可加速心血管疾病的发展， 并使心衰预后恶化。在肾功能不全的患者中， 心功能不全是最常见的，在患者有透析指征 前，30％的患者有心力衰竭症状，80％的患 者超声心动图检查异常。