颅脑损伤治疗进展

颅脑损伤治疗进展

随着我国经济、交通、建筑业等的快速发展，颅脑创伤发生率也呈不断上升的趋势，资料统计显示颅脑创伤在全身各部位创伤中仅次于四肢骨折，而致死率和致残率均位居首位，尤其是重型颅脑损伤患者[1]。近年来国内在颅脑创伤基础及临床防治方面的研究不断深入，也取得了一些进展，对患者的救治效果也明显提高，死残率有所下降。本文就颅脑损伤的临床治疗近况作一综述如下。

1 手术治疗

颅脑损伤后的急性期往往伴有颅内压增高，如得不到及时治疗容易引起脑疝，且脑组织由于长时间受压后可导致不可逆脑损害甚至死亡，因此对于具有手术指证的患者行急诊手术有助于解除颅内高压，为原发性脑损伤的恢复提供条件，且有利于避免继发性脑损伤的发生。国外有学者认为早期诊治是提高颅脑损伤患者生存率、降低死残率的关键，并提出了1h以内的“黄金救治时间”[2]。目前认为手术指证主要包括：开放性颅脑创伤；急性颅内占位性血肿、中线移位明显；意识进行性恶化；伴有脑受压的粉碎性凹陷型颅骨骨折；伴有瞳孔散大者[3]。对颅脑外伤患者进行头颅动态CT观察颅内环池、四叠池、中线、脑室等变化，对早期病情判断、预后预测及指导临床救治均具有重要意义，对于动态CT 观察显示只基底池受压变窄或闭塞、中线移位超过10mm者，及时行血肿清除、开放减压手术能有效降低死亡率，且部分患者能获得良好恢复[4]。

由于常规颞顶瓣开颅术显露不足及不能不完全清除坏死脑组织、血肿、积血等缺点较为明显，因此近年来标准外伤大骨瓣开颅术备受推崇，通过标准大骨瓣开颅手术能达到清除硬膜下、硬膜外和脑内血肿及清除额叶颞前和眶内挫伤坏死组织的目的，还能有效控制脑内出血、修补撕裂硬脑膜及预防脑脊液漏等[5]。王韧等[6]比较标准大骨瓣减压术与常规骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的疗效，结果与常规骨瓣开颅术组相比，标准大骨瓣减压术组术后第1、3、7天颅内压降低幅度明显较大、术后并发症发生率明显较低（21.88%vs37.50%）、术后预后良好率明显较高（21.88%vs48.44%）、神经功能缺失程度评分降低更明显。张好臣[7]通过比较也得到类似结论，与常规常规颗顶瓣开颅术治疗重型颅脑损伤相比，标准外伤大骨瓣减压术近期和远期预后良好率均更高（p＜0.05）。虽然对于标准

外伤大骨瓣减压术的创伤大、具有一定并发症的缺点仍存在一些争议，陈炼等[8]认为大骨瓣减压术后并发症以脑膨出、迟发性颅内血肿、脑积水及硬膜下积液为主，发生两种及2种以上并发症发生率更高，不建议将该术式作为重型颅脑损伤的一线治疗方法。但目前多数学者仍认为该术式暴露范围广、减压充分及有利于术中止血、脑疝复位等优点也非常明显，更能有助于患者度过术后脑水肿高峰期及原发性脑损伤的恢复。

术后综合处理也是救治颅脑损伤的重要环节，应严密监视患者病情变化，包括心率、血压、呼吸、血氧、出入水量等指标，防治颅内血肿、脑肿胀、脑水肿等继发性脑损伤，加强非手术治疗有助于患者安全度过术后再出血、脑水肿及感染期。

2 药物治疗

2.1 钙离子拮抗剂的应用正常情况下细胞内外Ca2+保持动态平衡，且细胞外浓度远高于细胞内，发生脑部创伤后细胞外大量Ca2+内流造成细胞内Ca2+超载，从而导致细胞膜结构及功能损害、加重继发性脑损伤，还会影响细胞膜通透性及离子转运而促进脑水肿的发生与进展。钙离子拮抗剂能阻断膜上Ca2+通道的开放、减少Ca2+内流，从而发挥其抑制平滑肌收缩、解除脑血管痉挛、降低血脑屏障通透性、改善脑微循环、保护脑神经元等作用[9]。尼莫地平是二氢吡啶类Ca2+拮抗剂，对脑组织受体具有高度选择性，很多研究对其在颅脑创伤中的临床疗效进行评价，认为早期应用尼莫地平能有效预防外伤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛发生发展、降低脑梗死发生率及明显改善患者预后[10]。

2.2 糖皮质激素的应用糖皮质激素在降低血管通透性、改善血脑屏障功能、保护脑组织功能等方面具有积极作用，目前主要用于控制颅脑创伤后炎症反应及继发性脑水肿的发生，但其在实际治疗效果仍有争议，而关于糖皮质激素在颅脑创伤治疗中的认识目前仍还处于发展阶段。许多学者认为糖皮质激素在抑制脂质过氧化、稳定膜通透性、抑制炎症因子生成等方面具有其他药物无可替代的作用，在脑干损伤、弥散性脑肿胀或轴索损伤等救治中能有效保护脑组织和改善预后，但也有学者认为激素在降低颅脑创伤后脑肿胀和改善预后上的作用并不显著，且大剂量应用是还会出现许多不可预料的并发症如高血糖、消化道出血等[11]。动物研究发现糖皮质激素对急性脊髓损伤大鼠模型中早期应用时对早期神经元无

明确保护效果，且发现其有促进神经元死亡的迹象，但后期体现出促进神经元恢复的作用，这值得我们为早期应用糖皮质激素是否有弊端去更加深入的思考[12]。

2.3 甘露醇的应用甘露醇被认为是缓解颅内高压的主要药物之一，20%的甘露醇能迅速降低颅内压、缓解脑水肿，具有确切的降压作用，但对于血脑屏障结构和功能大量受损的严重脑挫裂伤患者使用甘露醇可能会提高脑容量、诱发脑疝。王全生等[13]研究发现早期（伤后24h内）应用甘露醇会引起硬膜外小血肿扩大，扩大程度明显重于未使用者，而在伤后24h后血肿相对稳定时使用则不会对血肿扩大造成明显影响。唐斌[14]报道伤后24h内使用甘露醇迟发性颅内血肿发生率为20.4%，而未使用者仅为10.9%，差异具有统计学意义，认为对于轻中型颅脑损伤患者24h如无明显颅内高压应避免应用甘露醇。因此需合理应用甘露醇，并在使用过程中提高警惕。

2.4 内源性脑保护因子包括神经营养因子、神经节苷脂、腺苷、镁、热休克蛋白（HSP）等，研究表明这些因子在减轻继发性脑损害、改善受损神经元及促进轴索修复再生等方面具有积极作用。神经节苷脂是中枢神经系统细胞膜主要成分，单唾液酸四己糖神经节苷脂具有促进神经分化、促进突触和轴突生成及促进神经损伤后修复再生、降低病死率等作用[15]。

3 亚低温低温在神经外科的脑保护治疗中已得到普遍应用，但温度过低（＜28℃）容易诱发心律失常、凝血机制障碍等并发症，近年来医学界对亚低温（32℃～35℃）在颅脑损伤后脑保护中的作用做了更为深入的研究，结果认为亚低温改善轴索损伤早期病理改变、维持微管和神经丝数量和排列的正常状态，有利于改善患者预后、降低病死率。其脑保护的机制主要有：降低脑氧耗、减少脑组织乳酸沉积[16]；降低颅脑创伤后血脑屏障通透性、改善脑水肿；减轻创伤后脑组织炎症反应；降低Ca2+内流；减少内源性毒物如乙酰胆碱、儿茶酚胺、兴奋性氨基酸等对脑组织的损害[17]。目前认为亚低温治疗的适应证较为明确：重型和特重型颅脑损伤；原发性或继发性脑干损伤；难以控制的颅内高压；各种原因引起的急性脑缺血缺氧性脑损伤。降温方法可分为全身和局部两种，目前应用较为普遍的方法是患者躺在控温毯上使中心温度及脑温降低32℃～35℃。对于亚低温治疗时间目前仍无统一标准，有学者认为24～48h的短时程治疗能显著提高