持续性持久性房颤导管消融终点-高连君教授
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
持续性/持久性房颤导管消融终点
高连君
大连医科大学附属第一医院
Campus 1
Campus 2
Campus 3
1
持续/持久性房颤导管消融治疗仍有争论
争论之一:关于消融适应症 (持续时间?年龄?左房大小?伴随疾病?心电特征?) 争论之二: 关于消融方法 （局灶/节段/环状/线形/CFAEs/GP） 争论之三: 关于消融顺序 （PVI—CFAEs—Linear？ PVI—Linear—CFAEs？） 争论之四: 关于消融策略（激进 or 保守）
Elayi, et al. Heart Rhythm 2010;7:1216–122
21
房颤终止为终点：强烈预示长期窦律
AF term No AF term 60 pts
100
%
Patients terminated
95
100% 80% 60%
80 60 40
40% 20% 0%
20
1
3
M O’Neill et al JICE 2007
Biase et al: Circulation. 2010;122:109-118
27
手段不同，消融终点相同，结果相似
CARTO XP vs. CARTO-Merge
•CARTO Merge与CARTO XP相比 -未明显提高手术成功率 -但显著缩短X线曝光时间
28 Caponi, et al Europace (2010) 12, 1098–1104
ESTNER et al: PACE 2011; 34:939–948 14
PVI vs 附加术式+
•持续性房颤--除了CPVI，还需要附加术式消融（CFAE+线性） •阵发性房颤--除了环肺静脉消融电隔离之外，不支持附加术式消融
PARKASH, et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 2011. 22:729-738,
15
多中心随机对照研究四种消融终点
13%
44%
73%
随着消融增加，房颤终止率增加
16个月随访，2次消融，停药后：
CPVA --17%
PVAI---56%
CAFE+PVAI---80% CAFE---32%
Elayi, Natale et al HR 2008
16
终点6：递进消融
终点：PVI
终点：消融线阻滞 终点：激动规则、局部速率减慢
仅针对肺静脉或前庭并不足够，但须达到PV电隔离终点
如针对CFAEs消融应以房颤终止/不能诱发为终点
如需额外线性消融应达到跨线传导阻滞的终点
如变为规律性心律失常应进一步标测和消融至终止的终点
小结
导管消融的目的：用最少的消融损伤消除触发灶和基质改良 各种消融方法单独或联合均应用于临床 PVI为基础，特殊部位的电位消融、线性消融增加了总成功率 持续性房颤和慢性房颤消融终点尚不是很清楚： 完成预设消融部位 达到PVI、消融线阻滞
38 (45%) 结构心脏病 7 (8%)冠心病
6 (7%)扩心病
33 (39%)高血压 3 (4%)瓣膜病
Circ Arrhythm Electrophysiol 2008;1;6-13;
6
7
消融CAFE部位
8
右心房消融似乎没有帮助，右房CAFE可能非特异
9
终点3：PVI或PVI+CAFE或CAFE
房颤终止（仍有争议）? 标测与消融AT? 不能诱发???
33
谢谢！
Thank you!
34
左房前庭消融中转为房速
210 200
右房消融中转为房速
217 206 198 204 212
190 180 170 160
170 163
186
191 171 160 181
LAACL RAACL
150 140 130 120
138 131
BASE
142
143 Es vs Non CFAEs
STAR AF：高负荷阵发性和持续性房颤
Verma, et al: European Heart Journal (2010) 31, 1344–1356
12
终点4：PVI+LL
长期随访资料表明：短期结果并不可信，1年后单独PVI复发较高， PVI+LL无论在阵发或持续性房颤均优于单独
•年龄<50岁, LA<40mm，选择性单侧PVI
成功率较高（与双侧PVI相似） •年龄≥50岁, LA≥40mm，双侧PVI 成功率较单侧PVI明显增高
26
Hu et al:J Cardiovasc Electrophysiol,2011
左心耳触发灶消融
•987例（PAF29%，PerAF71%），266例（27%）触发灶位于LAA •分3组：LAA隔离（167例），LAA局部消融（56例）LAA不干预（43例） •随访12个月，AF复发 15% vs. 68% vs. 72%
CFAEs vs Non CFAEs
STAR AF： 高负荷阵发性和持续性房颤
Verma, et al: European Heart Journal (2010) 31, 1344–1356
10
CFAEs vs Non CFAEs
STAR AF：高负荷阵发性和持续性房颤
Verma, et al: European Heart Journal (2010) 31, 1344–1356
终点：消融线阻滞
O’Neill et al, JICE 2006
17
房颤 87% 终止
Haissaguerre et al JCE 2005
18
不同消融部位对AF的影响
240 230 220 210 200 190 180 170 160 150 BASE PVI ROOF MIG DEFRG ANT LA
Oral H. Circulation.2007;115:2606-2612.
5
终点2：左房消融后+右房消融
85 例长程持续房颤 36-79（59±10）岁 LA 46.7mm，EF0.53. 房颤持续时间4±3 yrs （ 0.5- 10 yrs 基础心脏病：
MIG RAA
137
PVI
ROOF
DEFRG
19
87% AF 终止
13% SR 71% AT
50%大折返
50% 非大折返
20
终点7：AF终止
•术中AF终止（SR或AT）作为术后AF复发类型（房颤或房速）的预测因子，不 能作为窦律维持的预测因子 •除了局灶性房速（房速终止至关重要），术中AF终止与临床疗效无明显相关
争论之五: 关于消融终点
争论之六：关于复发与消融次数 争论之七：关于消融安全性 争论之八：关于消融成功率与标准 …
2
消融终点：做到哪一步？每一步做到什么标准？
CPVI 中国100%的中心应用
focal ablation Segmental PVI Circumferential PVI Substrate ablation PV Antrum ablation CPVI+Lines CFAE DF ablation
2400 2000 1600 1200
800
400
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
3
CPVI 全球>95%中心应用
4
100例慢性房颤 消融所有左房CAFE 终点1：窦律，CAFE消失 结果： 房颤终止 16/100 (16%) 停药后，13±7月随访， 57/100 (57%) 无房颤 再次消融：44%
终点10：易化终点？
伊布利特对房颤消融的易化
•持续性房颤消融，PVI后应用伊布利特
--可显著延长平均周长 --减少CFAE面积 --使房颤易于终止 --减少消融损伤
（随访455天，72%无房颤复发）
Pak et al: Heart Rhythm 2011;8:199 –206
29
30 Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):131–138
•常需多次消融和联合其它消融策略 / 但增加了左心耳隔离风险
TILZ, et al. J Cardiovasc Electrophysiol.2010.21:1085-1093,
25
终点9：寻找并消融局灶？
单源触发灶AF：单侧PVI vs 双侧PVI
年龄≥ 50岁, LA≥40mm 年龄<50岁, LA<40mm
Lin& SA Chen et al JCE 2009 T Rostock et al Circ EP 2009
22
终点8：增加消融线？
David Tamborero，Circ Arrhythm Electrophysiol 2009;2;35-40
23
不提高成功率
24
•环肺静脉电隔离消融持续性房颤一次成功率仅为43.2%
Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2008;1:269-275 13
终点5：PVI后，LL或CAFE
PeAF PVI （n=116）
线性消融
CFAE消融
•PeAF患者PVI联合CFAE消融或
线性消融单次手术成功率相似 •CFAE消融后易复发AT •线性消融后易复发AF
慢性房颤消融终点？
哪一种？何时终止手术？
HRS/ECAS/EHRA Expert Consensus Statement on Catheter And Surgical Ablation of AF 2007
31
HRS/EHRA/ECAS房颤导管消融专家共识
--关于持续性房颤(基质主导型)的标测和消融治疗
高连君
大连医科大学附属第一医院
Campus 1
Campus 2
Campus 3
1
持续/持久性房颤导管消融治疗仍有争论
争论之一:关于消融适应症 (持续时间?年龄?左房大小?伴随疾病?心电特征?) 争论之二: 关于消融方法 （局灶/节段/环状/线形/CFAEs/GP） 争论之三: 关于消融顺序 （PVI—CFAEs—Linear？ PVI—Linear—CFAEs？） 争论之四: 关于消融策略（激进 or 保守）
Elayi, et al. Heart Rhythm 2010;7:1216–122
21
房颤终止为终点：强烈预示长期窦律
AF term No AF term 60 pts
100
%
Patients terminated
95
100% 80% 60%
80 60 40
40% 20% 0%
20
1
3
M O’Neill et al JICE 2007
Biase et al: Circulation. 2010;122:109-118
27
手段不同，消融终点相同，结果相似
CARTO XP vs. CARTO-Merge
•CARTO Merge与CARTO XP相比 -未明显提高手术成功率 -但显著缩短X线曝光时间
28 Caponi, et al Europace (2010) 12, 1098–1104
ESTNER et al: PACE 2011; 34:939–948 14
PVI vs 附加术式+
•持续性房颤--除了CPVI，还需要附加术式消融（CFAE+线性） •阵发性房颤--除了环肺静脉消融电隔离之外，不支持附加术式消融
PARKASH, et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 2011. 22:729-738,
15
多中心随机对照研究四种消融终点
13%
44%
73%
随着消融增加，房颤终止率增加
16个月随访，2次消融，停药后：
CPVA --17%
PVAI---56%
CAFE+PVAI---80% CAFE---32%
Elayi, Natale et al HR 2008
16
终点6：递进消融
终点：PVI
终点：消融线阻滞 终点：激动规则、局部速率减慢
仅针对肺静脉或前庭并不足够，但须达到PV电隔离终点
如针对CFAEs消融应以房颤终止/不能诱发为终点
如需额外线性消融应达到跨线传导阻滞的终点
如变为规律性心律失常应进一步标测和消融至终止的终点
小结
导管消融的目的：用最少的消融损伤消除触发灶和基质改良 各种消融方法单独或联合均应用于临床 PVI为基础，特殊部位的电位消融、线性消融增加了总成功率 持续性房颤和慢性房颤消融终点尚不是很清楚： 完成预设消融部位 达到PVI、消融线阻滞
38 (45%) 结构心脏病 7 (8%)冠心病
6 (7%)扩心病
33 (39%)高血压 3 (4%)瓣膜病
Circ Arrhythm Electrophysiol 2008;1;6-13;
6
7
消融CAFE部位
8
右心房消融似乎没有帮助，右房CAFE可能非特异
9
终点3：PVI或PVI+CAFE或CAFE
房颤终止（仍有争议）? 标测与消融AT? 不能诱发???
33
谢谢！
Thank you!
34
左房前庭消融中转为房速
210 200
右房消融中转为房速
217 206 198 204 212
190 180 170 160
170 163
186
191 171 160 181
LAACL RAACL
150 140 130 120
138 131
BASE
142
143 Es vs Non CFAEs
STAR AF：高负荷阵发性和持续性房颤
Verma, et al: European Heart Journal (2010) 31, 1344–1356
12
终点4：PVI+LL
长期随访资料表明：短期结果并不可信，1年后单独PVI复发较高， PVI+LL无论在阵发或持续性房颤均优于单独
•年龄<50岁, LA<40mm，选择性单侧PVI
成功率较高（与双侧PVI相似） •年龄≥50岁, LA≥40mm，双侧PVI 成功率较单侧PVI明显增高
26
Hu et al:J Cardiovasc Electrophysiol,2011
左心耳触发灶消融
•987例（PAF29%，PerAF71%），266例（27%）触发灶位于LAA •分3组：LAA隔离（167例），LAA局部消融（56例）LAA不干预（43例） •随访12个月，AF复发 15% vs. 68% vs. 72%
CFAEs vs Non CFAEs
STAR AF： 高负荷阵发性和持续性房颤
Verma, et al: European Heart Journal (2010) 31, 1344–1356
10
CFAEs vs Non CFAEs
STAR AF：高负荷阵发性和持续性房颤
Verma, et al: European Heart Journal (2010) 31, 1344–1356
终点：消融线阻滞
O’Neill et al, JICE 2006
17
房颤 87% 终止
Haissaguerre et al JCE 2005
18
不同消融部位对AF的影响
240 230 220 210 200 190 180 170 160 150 BASE PVI ROOF MIG DEFRG ANT LA
Oral H. Circulation.2007;115:2606-2612.
5
终点2：左房消融后+右房消融
85 例长程持续房颤 36-79（59±10）岁 LA 46.7mm，EF0.53. 房颤持续时间4±3 yrs （ 0.5- 10 yrs 基础心脏病：
MIG RAA
137
PVI
ROOF
DEFRG
19
87% AF 终止
13% SR 71% AT
50%大折返
50% 非大折返
20
终点7：AF终止
•术中AF终止（SR或AT）作为术后AF复发类型（房颤或房速）的预测因子，不 能作为窦律维持的预测因子 •除了局灶性房速（房速终止至关重要），术中AF终止与临床疗效无明显相关
争论之五: 关于消融终点
争论之六：关于复发与消融次数 争论之七：关于消融安全性 争论之八：关于消融成功率与标准 …
2
消融终点：做到哪一步？每一步做到什么标准？
CPVI 中国100%的中心应用
focal ablation Segmental PVI Circumferential PVI Substrate ablation PV Antrum ablation CPVI+Lines CFAE DF ablation
2400 2000 1600 1200
800
400
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
3
CPVI 全球>95%中心应用
4
100例慢性房颤 消融所有左房CAFE 终点1：窦律，CAFE消失 结果： 房颤终止 16/100 (16%) 停药后，13±7月随访， 57/100 (57%) 无房颤 再次消融：44%
终点10：易化终点？
伊布利特对房颤消融的易化
•持续性房颤消融，PVI后应用伊布利特
--可显著延长平均周长 --减少CFAE面积 --使房颤易于终止 --减少消融损伤
（随访455天，72%无房颤复发）
Pak et al: Heart Rhythm 2011;8:199 –206
29
30 Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):131–138
•常需多次消融和联合其它消融策略 / 但增加了左心耳隔离风险
TILZ, et al. J Cardiovasc Electrophysiol.2010.21:1085-1093,
25
终点9：寻找并消融局灶？
单源触发灶AF：单侧PVI vs 双侧PVI
年龄≥ 50岁, LA≥40mm 年龄<50岁, LA<40mm
Lin& SA Chen et al JCE 2009 T Rostock et al Circ EP 2009
22
终点8：增加消融线？
David Tamborero，Circ Arrhythm Electrophysiol 2009;2;35-40
23
不提高成功率
24
•环肺静脉电隔离消融持续性房颤一次成功率仅为43.2%
Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2008;1:269-275 13
终点5：PVI后，LL或CAFE
PeAF PVI （n=116）
线性消融
CFAE消融
•PeAF患者PVI联合CFAE消融或
线性消融单次手术成功率相似 •CFAE消融后易复发AT •线性消融后易复发AF
慢性房颤消融终点？
哪一种？何时终止手术？
HRS/ECAS/EHRA Expert Consensus Statement on Catheter And Surgical Ablation of AF 2007
31
HRS/EHRA/ECAS房颤导管消融专家共识
--关于持续性房颤(基质主导型)的标测和消融治疗