大隐静脉曲张

深、浅静脉及交通静脉内都有很多瓣膜，瓣膜一般多位于静脉 的主要分支的远心侧，其功能是保证静脉血单向回流。 下肢深静脉瓣膜的数目和位置，因人而异。 静脉瓣膜是由静脉内膜皱襞形成，多数为两个相对应且对称的 瓣叶，即双瓣型。每个瓣叶有游离缘和附着缘，在双瓣型中， 游离缘和附着缘的交界处即为两个瓣叶的交会点。 下肢静脉瓣膜不同于心瓣膜，它的活动受多种因素影响。下肢 静脉血的向心回流，除胸腔吸气运动和心脏舒张期产生的负压 吸引等作用外，主要依靠小腿肌肉泵的挤压作用，并借助于静 脉瓣膜的单向开放功能，从而使血液由远端向近端、由浅静脉 向深静脉流动。瓣膜的单向开放功能具有重要意义，它有效地 防止了小腿肌肉舒张时血液的倒流。保证了人体直立位时的血 液回流。
组成分布

大隐静脉有5条属支：旋髂浅静脉、腹壁浅静脉、阴部外 静脉、股内侧浅静脉和股外侧浅静脉，它们汇入大隐静脉 的形式多样，相互间吻合丰富。大隐静脉曲张行高位结扎 时，须分别结扎、切断各属支，以防复发。 大隐静脉全 长的管腔内，有9～10对静脉瓣。通常两瓣相对，呈袋状， 可保证血液向心回流。此外大隐静脉与小隐静脉借穿静脉 与深静脉交通。穿静脉的瓣膜朝向深静脉，可将浅静脉的 血因流入深静脉。当深静脉回流受阻时，穿静脉瓣膜关闭 不全，深静脉血反流入浅静脉，可导致下肢浅静脉曲张 。

大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg试验)：用来测定 大隐静脉瓣膜的功能，单纯性下肢静脉曲张患者的大隐静 脉瓣膜功能丧失。方法是患者平卧位，下肢抬高，排空浅 静脉内的血液，用止血带绑在大腿根部’卵圆窝下方处。 随后让病人站立，10s内解开止血带，大隐静脉血柱由上 向下立即充盈，则提示大隐静脉瓣膜功能不全。病变部位 极可能位于卵圆窝水平，深静脉血通过隐股静脉连接点泄 入浅静脉系统。浅静脉如缓慢地(超过30s)而逐渐充盈， 属于正常情况，是血液由毛细血管回流入静脉内的缘故。 如果病人站立后，止血带未解开而止血带下方的浅静脉迅 速充盈，说明返流入该静脉的血液来自小隐静脉或某些功 能不全的交通静脉。
临床表现





大隐静脉曲张在腿上表现为弯弯曲曲的、高出皮肤表面的、 如同蚯蚓状突起，这些曲张血管在站立时更为明显，而在 平躺时会消失。 1.浅静脉曲张。 2.患肢肿胀、疼痛、酸胀和沉重感。 3.小腿下段皮肤营养障碍性病变。因下肢血液循环障碍出 现足靴区皮肤营养改变，如色素沉着、瘙痒、湿疹、皮肤 及皮下组织硬结。 如不及时治疗可出现：①血栓性浅静脉炎；②溃疡形成； ③曲张静脉破裂出血。
大隐静脉曲张
哈尔滨市第一医院 普外五科 李伟光
概念


下肢静脉是指人体下肢的血管，分为深、浅两组，以及深、 浅静脉之间的交通静脉下肢和下肢肌肉静脉。浅静脉最终 会汇入深静脉。人体静脉血管的生理功能，就在于保证静 脉血液由远而近的向心流动。 下肢肌肉收缩是促使静脉血液向心流动的重要条件。在收 缩时静脉瓣膜开放，穿通支静脉瓣膜关闭，推动血液向心 流动；当肌肉松弛时，静脉瓣膜出现相反现象，浅静脉血 液向深静脉流动。所以，肌肉收缩时血液回流的动力，而 正常瓣膜是血液回流的条件。所以，下肢静脉又被称为 “第二心脏”。



绝对禁忌症： 晚期外周动脉疾病（严重缺血，advanced peripheral artery disease, PAD）； 失代偿性心力衰竭； 化脓性静脉炎； 败血性静脉炎； 蓝色炎性疼痛症； 相对禁忌症： 轻度-中度PAD； 晚期末梢对称多发性神经病； 慢性代偿性心力衰竭； 对所用材料不耐受或过敏； 治疗相关性疼痛； 花菜样传染性疾病（如丹毒/蜂窝织炎的初始阶段。）

交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验)：病人平卧，抬高患肢， 在大腿根部扎止血带，先从足趾向上至腘窝缚缠第一根弹 力绷带，再自止血带处向下，扎上第二根弹力绷带，一边 向下解开第一根弹力绷带，一边向下继续缚缠第二根弹力 绷带，如果在两根弹力绷带之间的间隙内出现曲张静脉， 即意味着该处有功能不全的交通静脉。
检查

1.下肢静脉功能试验 2.彩色多普勒超声检查 3.体积描记检测 4.下肢静脉造影--是诊断的“金标准”

下肢静脉功能试验分为： 1.深静脉通畅试 2.大隐静脉瓣膜功能试验 3.交通静脉瓣膜功能试验 通过不同的试验测定下肢静脉功能。

深静脉通畅试验(Perthes试验)：用来测定深静脉回流情 况，下肢静脉曲张患者的深静脉往往是通畅的。方法是在 大腿用一止血带阻断大隐静脉干，嘱病人连续用力踢腿或 下蹲，由于下肢运动，肌肉收缩，浅静脉血液经深静脉回 流而使曲张静脉萎陷空虚。如深静脉不通或有倒流使静脉 压力增高则曲张静脉压力不减轻，甚至反而曲张更显著。
分级

（CEAP分级，1994年，在美国静脉论坛上确定了慢性静脉疾病的诊断和分级体系）

C—clinical features 0级：无可见或触及的静脉疾病体征（有症状，无体征） 1级：有毛细血管扩张、网状静脉、踝部潮红 2级：有静脉曲张 3级：有水肿，但无静脉疾病引起的皮肤改变，如色素沉着、 湿疹和皮肤硬化等 4级：有静脉疾病引起的皮肤改变（C4a[色素沉着和(或)湿疹]， C4b[色素沉着、脂质硬皮病]） 5级：有静脉疾病引起的皮肤改变和已愈合的溃疡 6级：有静脉疾病引起的皮肤改变和正发作的溃疡 E—etiology 原发性P、继发性S、先天性C A—anatomic distribution 浅静脉S、深静脉D、交通支P P—pathophysiology 血液倒流R、回流障碍O、或两者均存在R/O


彩超检查可以提示深静脉瓣膜功能，穿静脉的存在与分布， 深静脉、大隐静脉管径宽度，管腔内透声情况等情况。而 彩色多普勒超声检查可以实时观察及确定大隐静脉内的血 流方向是否存在，特别是对大隐静脉小分支部位的确定有 很重要的意义。 多普勒检查在美国血管外科协会(SVS)和美国静脉论坛 (AVF)公布的指南中获得1A级推荐，是CEAP分级中C5C6患者的lB级推荐。

下肢深静脉都与同名动脉伴行，小腿的深静脉，即胫前、 胫后及腓静脉都是成对存在，伴行于同名动脉的两侧，汇 入腘静脉，多为一条，向上延续为股浅静脉，在腹股沟处 （大腿根部），与股深静脉汇合为股总静脉，再向上延续 为髂外静脉。



下肢浅静脉包括大隐静脉和小隐静脉。 大隐静脉为全身最长的皮下静脉，在足内侧起自足背静脉 弓，经内踝前方沿小腿及大腿内侧上行，至腹股沟处收集 腹壁浅静脉、阴部外浅静脉、股内侧静脉、股外侧静脉、 旋髂浅静脉后，汇入股总静脉。 小隐静脉在足外侧起自足背静脉弓，经外踝后方沿小腿后 外侧上行，至小腿上段，穿过深筋膜汇入腘静脉。其分支 与大隐静脉分支相互吻合，形成浅静脉网。 大隐静脉和小隐静脉与深静脉之间有许多交通静脉（也称 交通支）勾通，一般大腿部在上部、中部及膝部各有一交 通支。小腿部也有3～4个交通支，多位于内踝部、内踝 上4指及小腿中部。

不同压力分级的弹力袜对静脉的作用不同，应根据使用目 的和疾病状态选择对应压力分级的弹力袜。不同国家压力 分级之间存在细微差异，欧洲标准化委员会提出欧洲医用 弹力袜的5种压力分级，美国则主要分为4种压力等级。

医用弹力袜由弹性纺织品制成。根据长度可分为膝长、大 腿长和紧身裤（内裤风格）。弹力袜可以定制或现货供应， 并有标准尺寸。通常短袜的长度为膝下2-3 cm，长袜的 长度为腹股沟下3 cm左右。通常患者只是膝盖以下部位 有症状，穿着护小腿或中筒袜即可；膝盖周围水肿、深静 脉血栓延伸至大腿、静脉曲张手术后或淋巴疾病的患者需 要穿戴膝盖以上的袜子[7]。短袜的优势在于患者可以根 据需要进行调节且较为舒适，但是对于体型较胖、大腿周 径＞65 cm 的患者及大隐静脉剥脱术后的患者，则需要 选择长筒袜。

国外学者Rutherford 2000年对CEAP评分系统进行了改 良，提出了静脉临床危重程度评分(the venous clinical severity score，VCSS)，包括10个评估项目(疼痛、水肿、 静脉性跛行、色素沉著、脂质硬皮病、溃疡、溃疡直径、 病期、复发及数量)，每个项目为0～3分，总分为0～30 分，分值越低说明病情较轻，分值越高说明总的评估越差。 这种改良更全面，更能反映静脉病变情况。CEAP分类和 VCSS评分是目前国际上评价慢性静脉疾病的严重程度及 其治疗疗效的权威方法和标准，二者具有相关性。
病因


一般来讲，静脉壁的弹性发育较差和静脉血管内过高的压 力是导致静脉曲张的直接原因。另外一些危险因素会增加 罹患静脉曲张的机会，如静脉曲张家族史、长期腹压高、 体重超重、孕妇、 长期站立或久坐不动 不爱运动、吸烟、患 有深静脉血栓。女性 往往比男性更易患有 此病。患病年龄多在 30～70岁之间。

⑴腹壁浅静脉来自脐以下腹前壁浅层，从内上方斜向外下。 ⑵旋髂浅静脉 起于髂前上棘附近，从外上方斜向内下。 ⑶阴部外静脉 来自外生殖器。 ⑷股内侧浅静脉来自股内侧部。 ⑸股外侧浅静脉来自股前外侧部。 上述五条属支汇入大隐静脉的形式有多种变异。各属支之 间也常有侧支吻合。

大隐静脉曲张是一组由于大隐静脉瓣膜功能不全导致下肢 血液反流所致浅静脉曲张、静脉高压、皮肤营养障碍的综 合征，在形态上可表现为静脉主干或分支局限性、节段性 囊状或柱状扩张。

传统手术中最常见的就是大隐静脉高位结扎+剥脱术，具体方 法比较粗暴，就是用剥离器穿过大隐静脉，并两头结扎，在进 行物理剥离。原则上讲，传统手术术后复发率相对较低，但也 并不是100%根治静脉曲张，而且创伤大，对于迂曲严重的静 脉曲张，需要开几个甚至十几个小口，对下肢的美观度存在一 定的影响，目前这种方法创伤较大，在临床应用越来越少了。


硬化治疗可以说的静脉曲张治疗里的元老。药物作用于血管， 使血管壁完整闭合，从而达到治疗曲张静脉的目的。硬化治疗 不留伤口，无需制动，术后可以早期下床活动。 最新型的泡沫硬化剂在硬化疗效及术后克服李复发率高、栓塞 风险大等多个方面。

激光或射频治疗通过激光的高温灼热使曲张静脉的管腔闭合。 激光治疗的手术切口很小，相当一部分人不留瘢痕，且无需制 动。但激光治疗由于是利用了高温原理，术中存在灼伤周围组 织甚至是神经的风险。
治疗

Hale Waihona Puke Baidu

1.保守治疗 弹力绷带或弹力袜。 2.硬化剂注射 泡沫硬化疗法 3.手术治疗 大隐静脉高位结扎＋剥脱术。（微创大隐静脉旋切术；微 创剥脱器；微创剥脱暨交通静脉结扎；曲张静脉缝扎；） 4.激光或射频治疗 血管腔内激光消融

医用循序减压弹力袜在脚踝部建立最高支撑压力，顺着腿 部向上逐渐递减。压力的这种递减变化可促进下肢静脉血 回流，有效的缓解或改善下肢静脉和静脉瓣膜所承受压力， 适用于多种人群的预防和治疗。

应用多普勒血流仪通过记录受检肢体节段容积变化，间接 反映其总血管床血液流入／流出量的变化，对静脉阻塞性 病变有较大的判断能力，并可提示静脉阻塞的存在和严重 程度及侧支循环建立程度，其中，阻抗容积描记(IPG)对 于深静脉血栓形成的诊断有明确意义；应变容积描记 (SPG)对于测定深静脉的通畅性与反流性有意义；光电容 积描记(PPG)对判断深静脉瓣膜功能有指导意义。上述检 查结合便于评价静脉再通、侧支循环和深静脉反流的发生 率。为判断深静脉瓣膜功能提供量化数据，被SVS和AVF 推荐为单纯静脉曲张的2c级，CEAP分级中c3～c6患者的 lB级检测手段。

下肢浅静脉官腔增宽，呈蚯蚓状迂曲、扩张，局部可呈瘤样扩 张，当合并深静脉血栓形成时可见深静脉腔内充盈缺损，甚至 呈截断征，周围游侧支形成。【下肢静脉曲张, 股静脉截断征 （黄色箭头所示），大隐静脉代偿（红色箭头所示） 】。

CTA表现为下肢血管腔内充满低密度充盈缺损，呈“双轨征”， 即静脉管腔两边线状高密度对比剂充盈，中心为低密度血栓； 静脉管腔节段性不规则狭窄或中断，低密度血栓内见片状的对 比剂充填【左下肢静脉血栓形成（黄色箭头所示）】。