高尿酸血症诊治各国指南对比
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80-<100 mg/L(0.48-<0.60 mmol/L) 3
≥100 mg/L(≥0.60 mmol/L)
4
MSU阴性
-2
存在(任何1个) 存在
4
4
Ann Rheum Dis. 2015;74(10):1789-98.
最终评分系统
•2个分类条目为负值: ① 关节液中MSU晶体阴性 -2分;② 血尿酸<240μmol/L -4分 存在这两种情况时,诊断需谨慎
蔬菜
料或食物
包括酱汁和肉汁
(证据等级C)
(证据等级 C)
(证据等级C)
过量饮酒(定义为男性每日2次以上和
女性每日1次以上)(证据等级B)
酒精(尤其是啤酒,其次是葡萄酒和烈酒)
(证据等级C) 在痛风频繁发作期或进展性痛风控制欠
佳期间饮酒 (证据等级 C)
注:对樱桃和樱桃制品、维生素C(在添加剂或食物中)、坚果、豆类等无统一意见,对限制摄入富含嘌呤的蔬菜或豆类的问题未作评价
点评
高尿酸血症及痛风属于营 养相关的代谢性疾病,其 发生发展与日常生活方式 ,特别是饮食习惯密不可 分。因此,患者可控的非 药物治疗,是综合治疗的
基石
但应该看到在大部分的痛风 个体中,严格的饮食控制可 使血尿酸下降10%~18%( 1~2mg/dl),虽然血尿酸 下降对所有的病理情境均有 裨益,但在明显高于7mg/dl 的持续性高尿酸血症患者中 ,并不足以达到血清尿酸达 标值,即非药物治疗不能取
一、几个定义:高尿酸血症与痛风
01
02
高尿酸血症定义
无症状高尿酸血症定义
流行病学定义:血清尿酸盐浓度超过健康人群血清尿酸 盐浓度的平均值加2 个标准差。成年男性的上限为7mg/dl ,女性为6mg/dl,超过此值即为高尿酸血症。然而,女 性更年期后血尿酸水平逐渐接近男性,这是一种正常的生 理现象 生化定义:在人体生理条件下(即体温37℃、pH7.35 ~7.45)血中至少98% 的尿酸以MSU 的形式存在,其溶 解度为6.4mg/dl,另有少量(4% ~ 5%)与血浆蛋白可 逆性结合,因此血清尿酸盐的溶解度极限为6.8mg/dl,超 过此值呈过饱和状态,可能析出结晶并沉积于组织。因此 临床上不分年龄、性别,血清尿酸> 7mg/dl 时,称为高 尿酸血症。这是国际上通用的定义
本项新的痛风分类标准要求至少存在外周关节或滑囊肿胀、疼痛或压痛中的 一种症状
在有症状的关节/滑囊(例如滑液)或痛风石中尿酸盐晶体的存在是痛风患 者分类的充分依据,且不需要进一步评分
进一步评分涉及临床(关节/滑囊受累,症状发作特征和病程模式)、实验 室(血清尿酸盐,MSU阴性关节液穿刺)和影像学(在超声中的双轮廓标 志或双能CT的尿酸盐,X线中痛风相关的侵蚀现象)信息
非药物治疗之2012ACR指南关于饮食的建议
避免
限制
鼓励
高嘌呤含量的内脏(如:胰腺、胸腺、 根据食物量:牛肉、羊肉、猪肉高嘌呤含
肝、肾)
量的海鲜(如沙丁鱼、贝壳类)
(证据等级B)
(证据等级B)
低脂或脱脂乳制品 (证据等级B)
高果糖的玉米糖浆加糖苏打水、其它饮 天然甜的果汁蔗糖和加糖饮料及甜点精盐,
当满足临床表现、实验室检查、 影像学检查三个方面时,诊断痛 风的敏感度为0.92,特异度为 0.89,AUCROC为0.95
若仅考虑临床表现,诊断痛风的 敏感度为0.85,特异度为0.78, AUCROC为0.89
Ann Rheum Dis. 2015;74(10):1789-98.
2016年中国痛风诊治指南
•5个分类条目可为0: ① 未发现痛风石;② 血尿酸: 4-6 mg/dl;③ 未做关节液分析 ④ 无或未做超声,双能CT;⑤ 无或未做X线检查
分类标准总分之和为23,评分≥8分可诊断痛风
Ann Rheum Dis. 2015 Oct;74(10):1789-98.
与其他已有标准相比,2015 ACR/EULAR痛风分类标 准敏感度、特异度均较高
临床
症状发作曾累及的关节/滑囊 关节炎发作特点(包括以往的发作)
踝关节或中足(作为单关节或寡关节的一部分发作 而没有累及第一跖趾关节)
1
累及第一跖趾关节(作为单关节或寡关节发作的一 部分)
2
受累关节发红(患者自述或医生观察到)
符合左栏1个特点
1
受累关节不能忍受触摸、按压
符合左栏2个特点
2
受累关节严重影响行走或无法活动
目录
1. 几个定义与2015ACR/EULAR痛风分类标准 2. 非药物治疗 3. 急性期及时应用药物治疗 4. 痛风患者的药物降尿酸治疗时机 5. 无症状高尿酸血症患者的药物降尿酸治疗 6. 开始降尿酸药物治疗时的预防用药 7. 降尿酸药物的选择 8. 降尿酸治疗的达标目标 9. 急性期不开始或停用降尿酸的药物
调味盐(酱油和调味汁);红酒、果酒 果糖饮料;动物内脏;黄酒、啤酒、白酒
• 2017BSR 应与所有痛风患者讨论饮食和运动的问题,对于超重患者,应鼓励减轻体重并维持。鼓励低 脂、低糖、增加蔬菜和纤维的饮食习惯;避免包括果糖在内的含糖软饮料;避免过度摄入酒 精和高嘌呤食物;鼓励饮食中包括脱脂奶/低脂奶、黄豆和蔬菜来源的蛋白质
2016E ULAR
给予生活方式干预的 建议,包括:维持理 想体重,避免过度饮 酒及含糖饮料,以及 避免其他诱发因素
非药物治疗之2017中国多学科与2017BSR
• 2017中国多学科—高尿酸血症的饮食建议
饮食建议 鼓励食用 限制食用 避免使用
食物种类
蔬菜;低脂;脱脂奶及其制品;鸡蛋 牛肉;羊肉;猪肉、富含嘌呤的海鲜;调味糖、甜点、
符合左栏3个特点
3
发作或者曾经发作的时间特征
无论是否抗炎治疗,符合下列2项或2项以上为一次典型发作
到达疼痛高峰的时间<24小时
一次典型的发作
1
症状缓解≤14天 发作间期症状完全消退(恢复至基线水平)
典型症状复发(即2次或2次以上)
2
痛风石的临床证据
透明皮肤下的皮下结节有浆液或粉笔灰样物质,常伴有表
高尿酸血症/痛风 各国诊疗指南/共识解析
14个关于痛风/高尿酸血症的全球指南/共识
组织
欧洲抗风湿病联盟(EULAR) 欧洲抗风湿病联盟(EULAR) 美国风湿病学会(ACR)
日本痛风核酸代谢学会 多国专家组成的推荐制定小组
ACR/EULAR 亚太风湿病学联盟协会
台湾风湿病医学会 中华医学会风湿病学分会 中华医学会风湿病学分会 中国医师协会心血管内科医师分会 中华医学会内分泌学分会 高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共 识专家组 英国风湿病学会(BSR)
非药物治疗之2016RULAR、APLAR、2016中国
应对每位痛风患者给予生活方式的建议: 适当减重,避免饮酒(特别是啤酒喝烈性酒)及加糖饮料,避免过量饮食及 过量摄入肉和海鲜食品,应鼓励患者饮用低脂乳产品。建议进行规律锻炼
调整生活方式有助于痛风的预防和治疗 。 痛风患者应遵循下述原则:①限酒; ②减少高嘌呤食物的摄入;③防止剧烈 运动或突然受凉;④减少富含果糖饮料 的摄入;⑤大量饮水(每日2000ml 以上 );⑥控制体重;⑦增加新鲜蔬菜的摄 入;⑧规律饮食和作息;⑨规律运动; ⑩禁烟(1B)
代药物干预
目录
1. 几个定义与2015ACR/EULAR痛风分类标准 2. 非药物治疗 3. 急性期及时应用药物治疗 4. 痛风患者的药物降尿酸治疗时机 5. 无症状高尿酸血症患者的药物降尿酸治疗 6. 开始降尿酸药物治疗时的预防用药 7. 降尿酸药物的选择 8. 降尿酸治疗的达标目标 9. 急性期不开始或停用降尿酸的药物
2013 年高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识 中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识
2017痛风治疗指南
简称
2011EULAR 2016EULAR 2012ACR
日本指南 多国
ACR/EULAR APLAR
中国台湾 风湿病学会 2016中国 心血管共识 中国内分泌 2017中国多学科
2017BSR
面血管覆盖,位于典型的部位:关节、耳廓、鹰嘴黏液囊、
存在
4
指腹、肌腱(如跟腱)
2015 ACR/EULAR痛风分类标准
项目
分类
评分
实验室检查 血尿酸:通过尿酸酶方法测定
理想情况下,应该在患者没有接受降尿酸治疗的 时候和症状发生4周后进行评分(如发作间期),如 果可行,在这些条件下进行复测,并以最高的数 值为准
2015 ACR/EULAR痛风分类标准
项目
分类
评分
第一步:纳入标准( 符合准入标准方可应用本标准)
第二步:充分标准(如果具备,则可直接分类为痛风而无需下列 其他要素)
第三步:标准(不符合充分标准情况下使用)
存在至少1 次外周关节或滑囊的肿胀、疼痛或压痛 有症状的关节或滑囊中存在MSU晶体(如在滑液中)或痛风石
有症状关节或滑囊进行滑液分析(需要由有经验的检 查者进行检测)
影像学 尿酸盐沉积在(曾)有症状的关节或滑囊中的影像学证
据:超声中“双轨征”或双能CT显示有尿酸盐沉积 痛风相关关节损害的影像学证据:双手和(或)足在传
统影像学表现有至少1处骨侵蚀
<40 mg/L(<0.24 mmol/L)
-4
60-<80 mg/L(0.36-<0.48 mmol/L) 2
时间
2011 2016 2012
2012 2014
2015 2015
2013 2011 2016 2011 2013 2017
2017
指南或共识
痛风和高尿酸血症诊断和治疗的推荐意见 基于循证证据的痛风管理指南(更新) 2012 年痛风治疗指南: 第一部分:系统性非药物及药物治疗高尿酸血国内相关指南、推荐意见、专家共识之我见; 第二部分:急性痛风性关节炎的治疗和抗炎预防 2012 年高尿酸血症痛风治疗指南(第二版) 2014 年多国痛风诊断和治疗的循证推荐意见:基于3e(证据、专家、交换)的原则,结合系统文 献复习和广泛的风湿病学专家小组的意见 联合发布2015 年痛风分类标准 2015 年澳大利亚和新西兰关于痛风诊治的推荐意见:基于3e 原则,结合系统的文献回顾和专家意 见 2013 年台湾痛风与高尿酸血症诊治指引 2011 年原发性痛风诊断和治疗指南 中国痛风诊治指南 2011 年无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议(中国专家共识)
血尿酸水平升高,但未 发生的痛风性关节炎及/ 或肾 脏病变、尿酸性肾 结石
03
痛风定义
高尿酸血症患者出现尿 酸盐结晶沉积,导致晶 体相关性关节炎,及/或 肾脏病变、尿酸性肾结 石
一、几个定义:代谢综合征
01 代谢综合征(MS)定义
MS是心血管病的多种代谢危险因素,在同一个体内聚集的状 态,目前已将高尿酸血症纳入MS周边组分
推荐意见1
2015年美国风湿病学会(ACR)和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)制 定的痛风分类标准较1977年ACR制定的痛风分类标准在敏感 度和特异度方面更高,建议使用2015年的痛风分类标准(2B)
对临床表现不典型的痛风疑似患者,可考虑使用超声检
推荐意见2 查受累关节及周围肌腱与软组织以辅助诊断(2B)
推荐意见3
对血尿酸正常的痛风疑似患者,在医院有相关设备和条 件的情况下,可考虑使用双源CT进行辅助诊断(2B)
目录
1. 几个定义与2015ACR/EULAR痛风分类标准 2. 非药物治疗 3. 急性期及时应用药物治疗 4. 痛风患者的药物降尿酸治疗时机 5. 无症状高尿酸血症患者的药物降尿酸治疗 6. 开始降尿酸药物治疗时的预防用药 7. 降尿酸药物的选择 8. 降尿酸治疗的达标目标 9. 急性期不开始或停用降尿酸的药物
二、非药物治疗
1
ACR、EULAR、日本、APLAR、多国、中国台湾及国内风湿病、心血管病、内分泌的 各指南、指引、推荐意见、专家共识都强调非药物治疗,包括患者教育、饮食控制、生 活方式的改变、限酒戒烟、运动疗法、肥胖者减轻体重、避免痛风发作的诱因及合并症 的管理
2
2012ACR:提出了非药理性和药理性痛风管理建议,将膳食、生活方式、治疗目的和 合并症管理方面的患者教育作为痛风核心治疗措施。并将痛风患者的膳食分为3 类:避 免食用;限制食用;鼓励食用
02 1998年世界卫生组织关于MS的诊断标准
糖耐量降低或空腹血糖升高或糖尿病;
胰岛素抵抗;
同时有以下2项或2项以上
血压升高
高甘油三酯和(或)高密度脂蛋白降低
Hale Waihona Puke Baidu
中心性肥胖和(或)体重指数>30kg/m2
微量白蛋白尿和(或)白蛋白/肌酐≥30
一、2015ACR / EULAR痛风分类标准