高尿酸血症诊治各国指南对比

2013 年高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识 中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识
2017痛风治疗指南
简称
2011EULAR 2016EULAR 2012ACR
日本指南 多国
ACR/EULAR APLAR
中国台湾 风湿病学会 2016中国 心血管共识 中国内分泌 2017中国多学科
2017BSR
•5个分类条目可为0： ① 未发现痛风石；② 血尿酸： 4-6 mg/dl；③ 未做关节液分析 ④ 无或未做超声，双能CT；⑤ 无或未做X线检查
分类标准总分之和为23，评分≥8分可诊断痛风
Ann Rheum Dis. 2015 Oct;74(10):1789-98.
与其他已有标准相比，2015 ACR/EULAR痛风分类标 准敏感度、特异度均较高
面血管覆盖，位于典型的部位：关节、耳廓、鹰嘴黏液囊、
存在
4
指腹、肌腱(如跟腱)
2015 ACR/EULAR痛风分类标准
项目
分类
评分
实验室检查 血尿酸：通过尿酸酶方法测定
理想情况下，应该在患者没有接受降尿酸治疗的 时候和症状发生4周后进行评分(如发作间期)，如 果可行，在这些条件下进行复测，并以最高的数 值为准
时间
2011 2016 2012
2012 2014
2015 2015
2013 2011 2016 2011 2013 2017
2017
指南或共识
痛风和高尿酸血症诊断和治疗的推荐意见 基于循证证据的痛风管理指南（更新） 2012 年痛风治疗指南： 第一部分：系统性非药物及药物治疗高尿酸血国内相关指南、推荐意见、专家共识之我见； 第二部分：急性痛风性关节炎的治疗和抗炎预防 2012 年高尿酸血症痛风治疗指南（第二版） 2014 年多国痛风诊断和治疗的循证推荐意见：基于3e（证据、专家、交换）的原则，结合系统文 献复习和广泛的风湿病学专家小组的意见 联合发布2015 年痛风分类标准 2015 年澳大利亚和新西兰关于痛风诊治的推荐意见：基于3e 原则，结合系统的文献回顾和专家意 见 2013 年台湾痛风与高尿酸血症诊治指引 2011 年原发性痛风诊断和治疗指南 中国痛风诊治指南 2011 年无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议（中国专家共识）
80-＜100 mg/L(0.48-＜0.60 mmol/L) 3
≥100 mg/L(≥0.60 mmol/L)
4
MSU阴性
-2
存在(任何1个) 存在
4
4
Ann Rheum Dis. 2015;74(10):1789-98.
最终评分系统
•2个分类条目为负值： ① 关节液中MSU晶体阴性 -2分；② 血尿酸<240μmol/L -4分 存在这两种情况时，诊断需谨慎
临床
症状发作曾累及的关节/滑囊 关节炎发作特点(包括以往的发作)
踝关节或中足(作为单关节或寡关节的一部分发作 而没有累及第一跖趾关节)
1
累及第一跖趾关节(作为单关节或寡关节发作的一 部分)
2
受累关节发红(患者自述或医生观察到)
符合左栏1个特点
1
受累关节不能忍受触摸、按压
符合左栏2个特点
2
受累关节严重影响行走或无法活动
本项新的痛风分类标准要求至少存在外周关节或滑囊肿胀、疼痛或压痛中的 一种症状
在有症状的关节/滑囊（例如滑液）或痛风石中尿酸盐晶体的存在是痛风患 者分类的充分依据，且不需要进一步评分
进一步评分涉及临床（关节/滑囊受累，症状发作特征和病程模式）、实验 室（血清尿酸盐，MSU阴性关节液穿刺）和影像学（在超声中的双轮廓标 志或双能CT的尿酸盐，X线中痛风相关的侵蚀现象）信息
蔬菜
料或食物
包括酱汁和肉汁
（证据等级C）
（证据等级 C）
（证据等级C）
过量饮酒（定义为男性每日2次以上和
女性每日1次以上）（证据等级B）
酒精（尤其是啤酒，其次是葡萄酒和烈酒）
（证据等级C） 在痛风频繁发作期或进展性痛风控制欠
佳期间饮酒 （证据等级 C）
注：对樱桃和樱桃制品、维生素C（在添加剂或食物中）、坚果、豆类等无统一意见，对限制摄入富含嘌呤的蔬菜或豆类的问题未作评价
非药物治疗之2016RULAR、APLAR、2016中国
应对每位痛风患者给予生活方式的建议： 适当减重，避免饮酒（特别是啤酒喝烈性酒）及加糖饮料，避免过量饮食及 过量摄入肉和海鲜食品，应鼓励患者饮用低脂乳产品。建议进行规律锻炼
调整生活方式有助于痛风的预防和治疗 。 痛风患者应遵循下述原则：①限酒； ②减少高嘌呤食物的摄入；③防止剧烈 运动或突然受凉；④减少富含果糖饮料 的摄入；⑤大量饮水（每日2000ml 以上 ）；⑥控制体重；⑦增加新鲜蔬菜的摄 入；⑧规律饮食和作息；⑨规律运动； ⑩禁烟（1B）
调味盐（酱油和调味汁）；红酒、果酒 果糖饮料；动物内脏；黄酒、啤酒、白酒
• 2017BSR 应与所有痛风患者讨论饮食和运动的问题，对于超重患者，应鼓励减轻体重并维持。鼓励低 脂、低糖、增加蔬菜和纤维的饮食习惯；避免包括果糖在内的含糖软饮料；避免过度摄入酒 精和高嘌呤食物；鼓励饮食中包括脱脂奶/低脂奶、黄豆和蔬菜来源的蛋白质
当满足临床表现、实验室检查、 影像学检查三个方面时，诊断痛 风的敏感度为0.92，特异度为 0.89，AUCROC为0.95
若仅考虑临床表现，诊断痛风的 敏感度为0.85，特异度为0.78， AUCROC为0.89
Ann Rheum Dis. 2015;74(10):1789-98.
2016年中国痛风诊治指南
二、非药物治疗
1
ACR、EULAR、日本、APLAR、多国、中国台湾及国内风湿病、心血管病、内分泌的 各指南、指引、推荐意见、专家共识都强调非药物治疗，包括患者教育、饮食控制、生 活方式的改变、限酒戒烟、运动疗法、肥胖者减轻体重、避免痛风发作的诱因及合并症 的管理
2
2012ACR：提出了非药理性和药理性痛风管理建议，将膳食、生活方式、治疗目的和 合并症管理方面的患者教育作为痛风核心治疗措施。并将痛风患者的膳食分为3 类：避 免食用；限制食用；鼓励食用
2015 ACR/EULAR痛风分类标准
项目
分类
评分
第一步：纳入标准( 符合准入标准方可应用本标准)
第二步：充分标准(如果具备，则可直接分类为痛风而无需下列 其他要素)
第三步：标准(不符合充分标准情况下使用)
存在至少1 次外周关节或滑囊的肿胀、疼痛或压痛 有症状的关节或滑囊中存在MSU晶体(如在滑液中)或痛风石
非药物治疗之2012ACR指南关于饮食的建议
避免
限制
鼓励
高嘌呤含量的内脏（如：胰腺、胸腺、 根据食物量：牛肉、羊肉、猪肉高嘌呤含
肝、肾）
量的海鲜（如沙丁鱼、贝壳类）
（证据等级B）
（证据等级B）
低脂或脱脂乳制品 （证据等级B）
高果糖的玉米糖浆加糖苏打水、其它饮 天然甜的果汁蔗糖和加糖饮料及甜点精盐，
高尿酸血症/痛风 各国诊疗指南/共识解析
14个关于痛风/高尿酸血症的全球指南/共识
组织
欧洲抗风湿病联盟（EULAR） 欧洲抗风湿病联盟（EULAR） 美国风湿病学会（ACR）
日本痛风核酸代谢学会 多国专家组成的推荐制定小组
ACR/EULAR 亚太风湿病学联盟协会
台湾风湿病医学会 中华医学会风湿病学分会 中华医学会风湿病学分会 中国医师协会心血管内科医师分会 中华医学会内分泌学分会 高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共 识专家组 英国风湿病学会（BSR）
推荐意见3
对血尿酸正常的痛风疑似患者，在医院有相关设备和条 件的情况下，可考虑使用双源CT进行辅助诊断(2B)
目录
1. 几个定义与2015ACR/EULAR痛风分类标准 2. 非药物治疗 3. 急性期及时应用药物治疗 4. 痛风患者的药物降尿酸治疗时机 5. 无症状高尿酸血症患者的药物降尿酸治疗 6. 开始降尿酸药物治疗时的预防用药 7. 降尿酸药物的选择 8. 降尿酸治疗的达标目标 9. 急性期不开始或停用降尿酸的药物
推荐意见1
2015年美国风湿病学会(ACR)和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)制 定的痛风分类标准较1977年ACR制定的痛风分类标准在敏感 度和特异度方面更高，建议使用2015年的痛风分类标准(2B)
对临床表现不典型的痛风疑似患者，可考虑使用超声检
推荐意见2 查受累关节及周围肌腱与软组织以辅助诊断(2B)
点评
高尿酸血症及痛风属于营 养相关的代谢性疾病，其 发生发展与日常生活方式 ，特别是饮食习惯密不可 分。因此，患者可控的非 药物治疗，是综合治疗的
基石
但应该看到在大部分的痛风 个体中，严格的饮食控制可 使血尿酸下降10%~18%（ 1~2mg/dl），虽然血尿酸 下降对所有的病理情境均有 裨益，但在明显高于7mg/dl 的持续性高尿酸血症患者中 ，并不足以达到血清尿酸达 标值，即非药物治疗不能取
代药物干预
目录
1. 几个定义与2015ACR/EULAR痛风分类标准 2. 非药物治疗 3. 急性期及时应用药物治疗 4. 痛风患者的药物降尿酸治疗时机 5. 无症状高尿酸血症患者的药物降尿酸治疗 6. 开始降尿酸药物治疗时的预防用药 7. 降尿酸药物的选择 8. 降尿酸治疗的达标目标 9. 急性期不开始或停用降尿酸的药物
目录
1. 几个定义与2015ACR/EULAR痛风分类标准 2. 非药物治疗 3. 急性期及时应用药物治疗 4. 痛风患者的药物降尿酸治疗时机 5. 无症状高尿酸血症患者的药物降尿酸治疗 6. 开始降尿酸药物治疗时的预防用药 7. 降尿酸药物的选择 8. 降尿酸治疗的达标目标 9. 急性期不开始或停用降尿酸的药物
血尿酸水平升高，但未 发生的痛风性关节炎及/ 或肾 脏病变、尿酸性肾 结石
03
痛风定义
高尿酸血症患者出现尿 酸盐结晶沉积，导致晶 体相关性关节炎，及/或 肾脏病变、尿酸性肾结 石
一、几个定义：代谢综合征
01 代谢综合征（MS）定义
MS是心血管病的多种代谢危险因素，在同一个体内聚集的状 态，目前已将高尿酸血症纳入MS周边组分
一、几个定义：高尿酸血症与痛风
01
02
高尿酸血症定义
无症状高尿酸血症定义
流行病学定义：血清尿酸盐浓度超过健康人群血清尿酸 盐浓度的平均值加2 个标准差。成年男性的上限为7mg/dl ，女性为6mg/dl，超过此值即为高尿酸血症。然而，女 性更年期后血尿酸水平逐渐接近男性，这是一种正常的生 理现象 生化定义：在人体生理条件下（即体温37℃、pH7.35 ～7.45）血中至少98% 的尿酸以MSU 的形式存在，其溶 解度为6.4mg/dl，另有少量（4% ～ 5%）与血浆蛋白可 逆性结合，因此血清尿酸盐的溶解度极限为6.8mg/dl，超 过此值呈过饱和状态，可能析出结晶并沉积于组织。因此 临床上不分年龄、性别，血清尿酸＞ 7mg/dl 时，称为高 尿酸血症。这是国际上通用的定义
有症状关节或滑囊进行滑液分析(需要由有经验的检 查者进行检测)
影像学 尿酸盐沉积在(曾)有症状的关节或滑囊中的影像学证
据：超声中“双轨征”或双能CT显示有尿酸盐沉积 痛风相关关节损害的影像学证据：双手和(或)足在传
统影像学表现有至少1处骨侵蚀
＜40 mg/L(＜0.24 mmol/L)
-4
60-＜80 mg/L(0.36-＜0.48 mmol/L) 2
2016E ULAR
给予生活方式干预的 建议，包括：维持理 想体重，避免过度饮 酒及含糖饮料，以及 避免其他诱发因素
非药物治疗之2017中国多学科与2017BSR
• 2017中国多学科—高尿酸血症的饮食建议
饮食建议 鼓励食用 限制食用 避免使用
食物种类
蔬菜；低脂；脱脂奶及其制品；鸡蛋 牛肉；羊肉；猪肉、富含嘌呤的海鲜；调味糖、甜点、
符合左栏3个特点
3
发作或者曾经发作的时间特征
无论是否抗炎治疗，符合下列2项或2项以上为一次典型发作
到达疼痛高峰的时间＜24小时
一次典型的发作
1
症状缓解≤14天 发作间期症状完全消退(恢复至基线水平)
典型症状复发(即2次或2次以上)
2
痛风石的临床证据
透明皮肤下的皮下结节有浆液或粉笔灰样物质，常伴有表
02 1998年世界卫生组织关于MS的诊断标准
糖耐量降低或空腹血糖升高或糖尿病；
胰岛素抵抗；
同时有以下2项或2项以上

低

中心性肥胖和（或）体重指数>30kg/m2

微量白蛋白尿和（或）白蛋白/肌酐≥30
一、2015ACR / EULAR痛风分类标准